Antireumatikaterapi

Upp

Inflammatoriska reumatiska sjukdomar består av tre olika sjukdomsgrupper, de mer vanliga inflammatoriska led- respektive ryggsjukdomarna och de mer ovanliga inflammatoriska systemsjukdomarna. Idag behandlas flertalet med remissionsinducerande läkemedel, så kallade antireumatiska, sjukdomsmodifierande läkemedel - DMARDs (Disease Modifying Anti-Reumatic Drugs) efter bedömning/utvärdering hos reumatolog. Behandlingen är ofta framgångsrik och medför att sjukdomens aktivitet minskar och ibland går i remission. Tidig upptäckt, utredning och behandling är viktigt för att förhindra funktionsnedsättningar och senkomplikationer.

Rekommendationer vid behandling

Upp

Hälsosamma levnadsvanor

Fysisk aktivitet, styrketräning för lägre sjukdomsaktivitet, vid behov kontakt med sjukgymnast/fysioterapeut.

Rökstopp för bättre behandlingsresultat - erbjud rökavvänjning.

Farmakologisk behandling

NSAID (Non Steroid Anti Inflammatory Drugs) är symtomdämpande och motverkar svullnad, smärta och rörelseinskränkning.

Steroider: Peroral vid vissa inflammatoriska tillstånd vid längre behandling med prevention för osteoporos. Ges i form av intra- och extraartikulär injektioner och dermalt. Symtomdämpande och sjukdomsmodifierande.

DMARDs (Disease Modifying Anti-Reumatic Drugs): Långverkande sjukdomsmodifierande anti-reumatiska läkemedel. Idag finns tre olika typer av DMARDs, syntetiska, målinriktad syntetiska och biologiska.

Exempel på syntetiskt DMARD är metotrexat som ges peroralt eller i subkutan injektion, leflunomid, sulfasalazin, klorokinfosfat och azathioprin. Biologiskt DMARD är TNF-hämmare (infliximab, adalimumab, etanercept, golimumab, certolizumab), B-cellsmodulerare (rituximab, belimumab), T-cellsmodulerare (abatacept), IL 6-hämmare (tocilizumab, sarilumab), IL 1-hämmare (anakinra), IL17-hämmare (sekukinumab, ixekizumab), IL12/23-hämmare (ustekinumab) Målinriktade syntetiska DMARDs är JAK hämmare (baricitinib, tofacitinib, upadacitinib) och fosfodiesterashämmare (aprimelast). Biosimilarer är läkemedel som liknar ett godkänt biologiskt läkemedel. Dessa är inte utbytbara på apoteksnivå.

Vid diagnostiserad artritsjukdom är metotrexat peroralt 1 ggr/vecka förstahandsval på grund av god effekt och låg biverkningsfrekvens. Innan metotrexat insätts tas lungröntgen, blodstatus, kreatinin och ALAT/ASAT. Vanliga biverkningar är förhöjda leverenzymer, illamående, diarré, hudutslag, munsår och huvudvärk. Ovanliga biverkningar är leukopeni, trombocytopeni, håravfall och lungpåverkan. Kontrollprover med blodstatus och ALAT tas regelbundet under behandling för att tidigt upptäcka eventuella biverkningar. Folsyra (Folacin) 2-6 tabletter/vecka (ej metotrexat-dagen) ges för att minska risken för metotrexat-betingade biverkningar. Under de första månaderna ges även peroral kortisonbehandling i väntan på effekt av metotrexat. Vid otillräcklig effekt av behandlingen kan olika kombinationer med metotrexat ges och vid intolerans mot metotrexat kan annan behandling väljas.

Att tänka på vid all behandling med DMARDs är att läkemedlen bör sättas ut vid infektion som kräver antibiotikabehandling. Behandling med alla DMARDs ger en mer eller mindre ökad risk för infektioner. Behandling med biologiska och målinriktade DMARDs kan också öka risken för reaktivering av tuberkulos och hepatit.

Vid användning av tocilizumab ska det noteras att ingen CRP-höjning sker vid infektioner. Detta försvårar och ökar risken att inte upptäcka allvarliga infektioner tidigt eftersom tecken och symtom på akut inflammation försvagas associerat med en minskad akut fasreaktion.

Huruvida risken för tumörsjukdom eller cancer ökar vid TNF-blockads-behandling är fortfarande oklart.

Exempel på andra biverkningar vid DMARD behandling är:

Salazopyrin: De icke-dosberoende biverkningar som kan uppträda, kommer nästan alltid under de tre första behandlingsmånaderna. Det gäller framförallt agranulocytos, leverpåverkan och hudmanifestationer. Salazopyrininducerad SLE är ett, om än mycket ovanligt, undantag som kan uppträda efter lång tids behandling.

Klorokin: De vanligaste biverkningarna är illamående samt klåda och utslag. Fotosensitivitet motiverar försiktighet vid solexposition och rekommendation om solglasögon. Vid långtidsbehandling finns viss risk för retinopati.

Vaccinationer till patienter med inflammatoriska reumatiska sjukdomar

Årlig vaccination av säsongsinfluensa bör starkt övervägas.

Pneumokockvaccination bör ges med ett eller en kombination av de tillgängliga vaccinen polysasackaridvaccinet Pneumovax och konjugatvaccinet som Prevanar 13 på grund av risk för insjuknande i allvarlig infektion orsakad av pneumokocker. Reumatolog kan förskriva recept på lämpligt icke kostnadsfritt läkemedel som patienten sedan kan ges i primärvården.

Resevaccin enligt allmänna rekommendationer med undantag för levande försvagade vaccin.

Levande försvagade vaccin såsom Rotavirusvaccin, MPR och BCG bör inte ges till nyfödda barn under de första 6 levnadsmånaderna om modern har behandlats med någon form av biologiskt läkemedel under sista halvan av graviditeten. I individuella fall kan längre tid än 6 månader behövas (t.ex. prematura barn) och beslut om vaccination bör alltid ske i samråd med infektionsläkare/barnläkare. Andra levande vaccin är vaccin mot gula febern, oralt tyfoidvaccin, vaccin mot vattkoppor och herpes zoster.

Se farmakologisk behandling vid reumatoid artrit.

Se regionalt vårdprogram Reumatiska inflammatoriska sjukdomar.

Om dokumentet: Antireumatikaterapi

Författare:
Helene Bolinder och Ralph Nisell, Reumatologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
Granskat av:
Cecilia Carlens, Reumatologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Chris Rodhner, specialist i allmänmedicin, Stureby vårdcentral, Lena Bäckström, specialist i allmänmedicin, Ektorps vårdcentral, Rania Hanna Chabo, specialist i allmänmedicin, Nykvarns vårdcentral
Publicerat:
Juni 2007
Uppdaterat:
Januari 2020