Handläggning av misstänkt endokrina tillstånd

Intro

Upp

I primärvården finns behov av beslutsstöd i handläggningen av patienter som uppvisar symtom och laboratoriefynd som kan föra tanken till endokrinologiska tillstånd. Som en anpassning till primärvårdens vardag. Initialt nämns uppgifter i anamnes, status eller lab som väcker frågan om endokrinologisk rubbning och därefter differentialdiagnos och råd om screening, initial utredning och fortsatt handläggning, vilket även inkluderar råd när kontakt med endokrinolog ska tas. Råden gör inte anspråk på att vara fullständiga, men kan vara behjälpliga när misstanke på endokrinologisk orsak till symtom eller laboratoriefynd väckts.

Hyperkalcemi

Upp

Se vårdprogram Hyperkalcemi

Hypokalcemi

Upp

Differentialdiagnoser

  • Hypoparatyreoidism
  • Malabsorption
  • Grav D-vitaminbrist
  • Akut njursvikt
  • Hereditära former

Screening/initial utredning

  • Anamnes och status med utgångspunkt från differentialdiagnoser
  • Lab - S-PTH:
    • om lågt S-PTH - hypoparatyreoidism
    • om förhöjd sekundär hyperparatyreoidism på grund av annan orsak än sjukdom i paratyreoidea, se nedan:

Fortsatt handläggning

  • Vid lågt PTH - remiss till endokrinolog för utredning och behandling
  • Vid högt PTH - fortsatt utredning
  • Vid malabsorptionsmisstanke - malabsorptionsprover såsom Hb, albumin, folat, B12 och ferritin. Mät 25-OH vitamin D3. Analysera antikroppar mot transglutaminas för att utesluta glutenintolerans som kan vara symtomfattig. Vid positiva transglutaminasantikroppar eller stark klinisk misstanke trots negativ serologi, var frikostig med gastroskopi inklusive duodenalbiopsi
  • Vid misstanke om grav D-vitaminbrist (tex vissa invandrargrupper med heltäckande klädsel, äldre med bristfälligt intag/solljusexponering) - mät 25-OH vitamin D3. Behandling - se vårdprogram D-vitaminbrist
  • Vid kvarstående oklar diagnos - remiss till endokrinolog

Se vårdprogram Hypokalemi

Hyponatremi

Upp

Differentialdiagnoser

  • Läkemedel (tiazider, ofta i kombination med amilorid, översubstitution med ADH-analog, t.ex. Minirin)
  • ”Vattenintoxikation”
  • Postoperativt
  • SIADH (Syndrome of Inappropriate ADH-secretion). Orsakat av sjukdomar i CNS, läkemedel, vissa tumörsjukdomar, intermittent porfyri och lungsjukdomar mm ledande till en inadekvat hög ADH-sekretion trots låg P-Osmolalitet)
  • Hyperglykemi
  • Binjurebarksinsufficiens
  • Kräkningar - diarréer
  • Hypotyreos
  • Alkoholmissbruk (framförallt öl)

Screening/initial utredning

  • Anamnesen inklusive uppgifter om vätskeintag samt läkemedelsanamnes, hydreringsgrad
  • P-Glukos, S-TSH, S-Kortisol klockan 8.00-9.00
  • Mät S-Osmolalitet och U-Osmolalitet:
    • S-Osmolalitet <270 mOsmol/kg och samtidigt U-Osmolalitet >100 mOsmol/kg hos en normovolem patient (kliniskt normal vätskebalans) - talar starkt för SIADH. Vanligen är U-Osmolaliteten tom högre än S-Osmolaliteten vid SIADH.

Fortsatt handläggning

  • Vid SIADH - vätskekarens (maximalt vätskeintag 0,5-1,0 L/dygn). Mät vikten dagligen vikt för att kontrollera effekten av vätskekarensen. Utsätt läkemedel som kan förorsaka hyponatremi
  • Vid S-Natrium <125 mmol/L - akutremiss

Hyperprolaktinemi

Upp

Orsak till att mäta S-prolaktin

  • Menstruationsrubbningar
  • Mammarhyperplasi (män)
  • Galaktorré
  • Hypogonadism
  • Misstanke om hypofystumör (tex synfältspåverkan)

Differentialdiagnoser

  • Fysiologiskt (graviditet, amning, stress mm)
  • Prolaktinom
  • Andra hypofystumörer som påverkar hypofysstjälken
  • Läkemedel (neuroleptika, cimetidin, digoxin, verapamil med flera i terapeutiska doser)
  • Primär hypotyreos
  • Njursvikt
  • Leverskada
  • Polycystiskt ovariesyndrom
  • Akromegali

Screening/initial utredning

  • Anamnes inklusive läkemedelsanamnes
  • Status inklusive synfält
  • Kontrollera S-TSH, P-kreatinin, leverstatus. Om misstanke på hypofystumör, komplettera med S-IGF-1, fritt T4, morgonprov S-kortisol, S-testosteron (hos män), S-FSH (postmenopausala kvinnor). Fråga om urinmängder och hos premenopausala kvinnor om menstruationen

Fortsatt handläggning

  • Vid läkemedelsinducerad - ta ställning till utsättning och kontrollera om prolaktin
  • Om fysiologisk orsak, läkemedel, hypotyreos, njursvikt och leverskada har uteslutits som orsak till hyperprolaktinemin finns indikation för MR av hypofysen, alternativt → remiss endokrinolog eller gynekolog

Sekundär hypertoni

Upp

Vid nyupptäckt hypertoni ska alltid en basal utredning göras för att utesluta sekundär hypertoni, se vårdprogam.

Differentialdiagnoser

  • Essentiell hypertoni
  • Renovaskulär hypertoni
  • Primär hyperaldosteronism
  • Pseudohyperaldosteronism (hyperkortisolism, kongenital adrenal hyperplasi, primär kortisolresistens)
  • Feokromocytom
  • Förhöjt blodtryck ibland även vid hyperparatyreoidism, hypotyreos, hypertyreos och akromegali

Screening/initial utredning

  • Sekundär hypertoni ska framförallt misstänkas vid hypertoni hos yngre, avsaknad av hereditet för hypertoni, snabbt debuterande hypertoni, hypokalemi, dålig blodtryckssänkande effekt trots behandling med flera antihypertensiva läkemedel, kreatininstegring och abdominella blåsljud
  • P-Natrium, P-Kalium och P-Kreatinin ska ingå i basalutredningen hos alla patienter med hypertoni

Fortsatt handläggning

  • Vid hypokalemi ska denna kompenseras med tillförsel av extra kalium och därefter ska kvoten aldosteron/renin i plasma mätas. Kvot >100 som inte förklaras av ett mycket lågt reninvärde talar starkt för primär hyperaldosteronism och bör föranleda remiss till endokrinolog. Observera att kvoten blir osäker om patienten behandlas med spironolakton (bör utsättas 6 veckor före provtagningen). Andra antihypertensiva såsom ACE-hämmare, ARB, tiazider och betablockare försvårar också tolkningen, det vill säga kvoten minskar för alla läkemedel utom betablockerare som höjer kvoten. Om risken med att utsätta dessa läkemedel bedöms som måttlig bör de utsättas minst 2 veckor före provtagning. Behåll i första hand kalciumflödeshämmare om behov av blodtryckssänkande läkemedel finns.
  • Vid misstanke om renovaskulär hypertoni i första hand duplex ultraljud på klinfys-lab, se vårdprogram Hypertoni.
  • Vid anamnestisk misstanke på feokromocytom - mät i första hand fP-metoxikatekolaminer.

Cushingsyndrom

Upp

Anamnes och fynd

Ansiktsrundning, hirsutism, akne, röd ansiktsfärg, sömnstörningar, blåmärken, rödvioletta striae, depression och andra psykiska besvär, vätskeretention, central fettansamling, muskelsvaghet, hypertoni och nydebuterad diabetes.

Orsaker

  • ACTH-beroende Cushingsyndrom (hypofysär = Mb Cushing alternativt ektopisk ACTH-produktion)
  • ACTH-oberoende Cushingsyndrom
  • Pseudo-Cushing (vid djup depression, alkoholism och ätstörningar)

Screening/initial utredning

  • Anamnes
  • Screeningprov: Snabbdexametasontest (ge tablett 1 mg dexametason peroralt klockan 22-23 på kvällen, mät S-Kortisol klockan 08.00-09.00 morgonen efter). Om S-Kortisol <50-70 nmol/l (hos gamla <100 nmol/l) är testet normalt. Vid Mb Cushing ses högre värden. Alternativt bestäm dU-Kortisol (vid typiskt Cushingsyndrom >500-1000 nmol/dygn)

Fortsatt handläggning

  • Vid kvarstående misstanke - remiss till endokrinolog

Binjurebarksinsufficiens (Mb Addison)

Upp

Klinisk bild

  • I anamnes: Patienten kommer ofta och klagar ofta över bukbesvär med diffus smärta i buken, aptitlöshet, kanske även kräkningar och nästan alltid viktnedgång. Dessutom framkommer trötthet ofta gränsande till apati och allmän kroppslig svaghet. Vid direkt fråga får man ofta fram att patienten upplever sig ha fått en ökad pigmentering i huden kanske mest i gamla ärr, areolae, sträcksidor på lederna och i handflatorna. Patienten har ofta upplevt uttalade symtom med oförväntat hög feber vid tillsynes banala infektioner. Patienten kan även ha en autoimmun sjukdom sedan tidigare.
  • I status finner man ofta hyperpigmentering generellt och lokalt, titta särskilt på gamla ärr, lederna sträcksidor, fåror i handflatorna och i munslemhinnan. Ortostatism är vanligt och blodtrycket är ofta lågt.
  • I lab finner man P-Natrium som är lågt eller inom nedre delen av normalområdet och P-Kalium som är högt eller inom övre delen av normalområdet och en tendens till hypoglykemi och förhöjt TSH. Dessa lab-rubbningar kommer ofta sent i förloppet, men kan vara en varningsklocka framför alltid vid annan samtidig autoimmun endokrin sjukdom.

Orsaker till binjurebarksinsufficiens

  • Primär sjukdom i binjuren såsom autoimmun adrenalit (vanligast), tbc (allt vanligare med ökad invandring) och andra infektioner, amyloidos och andra inlagringssjukdomar, metastaser, blödningar mm
  • Utsättning av kortison efter långvarig behandling (binjurebarksinsufficiens kvarstår ibland >1 år efter utsättning!)
  • Hypofysinsufficiens (ACTH-brist)

Screening/initial utredning

  • Anamnes och status. P-Na, P-K, morgonvärde S-Kortisol (ej fasteprov)
  • P-Glukos
  • S-Kortisol tas klockan 08.00-09.00:
    • <100 nmol/L talar starkt för kortisolbrist
    • >400 nmol talar emot brist
    • >550 nmol/L utesluter brist
  • Vid osäkerhet: Synacthen-test - remiss till endokrinklinik

Fortsatt handläggning

OBS! Diagnostiken får inte leda till fördröjd behandling om patienten är akut sjuk.

Vid akut sjukdom

Patient med känd kortisolsvikt (Addisons sjukdom) som drabbas av akut sjukdom - och framförallt vid sjukdom med akuta kräkningar - måste omedelbart behandlas med intravenös vätsketillförsel (Ringeracetat, bolus 500 mL och därefter styrt av blodtryck och allmäntillstånd) och hydrokortison 100-200 mg intravenöst före eller under transport till sjukhus.

Hypofysinsufficiens

Upp

Orsaker

  • Hypofystumör
  • Autoimmun hypofysit
  • Empty sella
  • Apoplexi, infektion, granulomatös sjukdom, trauma mm

Symtom och screeningprover vid misstanke på störning av de olika axlarna

Anamnes och status inklusive synfältsundersökning. Symtomen är beroende av vilka hormonaxlar som drabbats och graden av funktionssvikt. Ofta relativt diffusa symtom.

ACTH-svikt: Symtom som binjurebarksinsufficiens men ofta mildare och ingen hyperpigmentering. Mät S-Kortisol kl 08.00-09.00, behöver ej vara fasteprov

Tolkning:

  • <100 nmol/L talar starkt för kortisolbrist
  • >400 nmol/L talar emot brist
  • >550 nmol/L utesluter brist

Vid osäkerhet utförs Synacthen-test - remiss till endokrinklinik.

TSH-svikt: Symtom som vid hypotyreos. Mät S-TSH + S-T4 fritt. OBS! S-T4 fritt är lågt men TSH kan ligga inom referensområdet.

Gonadotropin-svikt: Ofta tidigaste symtomet, framförallt menstruationsrubbningar hos kvinnor i fertil ålder.

Förekomst av regelbundna menstruationer utesluter gonadotropinsvikt. Män upplever minskad sexuell lust och förmåga men symtomen på hypogonadism är mer diffusa och män söker ofta senare i förloppet än vad kvinnor gör.

Mät S-Östradiol (premenopausala kvinnor som ej menstruerar spontant), FSH hos postmenopausala kvinnor och S-Testosteron (män). Om låga värden tas S-FSH och S-Prolaktin

GH-brist: Symtom på GH-brist är sällan uttalade hos vuxna. Mät S-IGF-1.

ADH-svikt: Se diabetes insipidus. Anamnes med stora urinmängder och ökat behov av att kasta vatten nattetid kan tyda på ADH-brist. Mät inte ADH, gör istället urinvolymsmätning

Prolaktin: Viktigt att utesluta hyperprolaktinemi beroende på prolaktinproducerande hypofystumör alt stor hypofystumör som höjer prolaktinnivån på grund av påverkan på hypofysstjälken.

Fortsatt handläggning

  • Vid kvarstående misstanke om hypofysinsufficiens - remiss till endokrinolog
  • Vid synfältspåverkan - akutremiss (telefonkontakt)

Akromegali

Upp

Misstanke väcks ofta på grund av tillväxt av mjukdelar, brosk och ben (stora händer och fötter, stor tunga, svullna läppar, ”stakettänder”, förtjockad hud), karpaltunnelsyndrom, djup röst, accelererande artros, hypertoni, störd glukosmetabolism, profusa svettningar, sömnapné.

Orsaker

  • GH-producerande hypofystumör
  • Andra tumörsjukdomar (sällsynt)

Screening/initial utredning

  • Anamnes och status, tillväxt av skelett, brosk och mjukdelar
  • S-IGF-1 bästa screeningprov. Förhöjt vid akromegali

Fortsatt handläggning

  • Vid kvarstående misstanke - remiss till endokrinolog

Flush

Upp

Orsaker

  • Idiopatisk (”pinsamhetsrodnad”)
  • Perimenopausal
  • Läkemedel som ger vasodilatation (till exempel vissa kalciumblockerare och antabus)
  • Karcinoid
  • Medullär tyreoideacancer
  • Mastocytos

Screening/initial utredning

  • Vid klinisk misstanke om karcinoid (till exempel diarréer, obstruktiva lungbesvär, viktnedgång) - mät dU 5-HIAA. Högt värde talar för Karcinoid (Observera att falskt positiva resultat förekommer bland annat vid intag av avokado, bananer, choklad, kaffe och valnötter samt vissa läkemedel)

Fortsatt handläggning

  • Vid misstanke om karcinoid - remiss till specialist

Palpitationer

Upp

Sällan endokrin orsak.

Endokrina orsaker

  • Tyreotoxikos
  • Feokromocytom, se vårdprogram Hypertoni

Screening/initial utredning

  • Kontrollera alltid S-TSH och fritt S-T4 vid takyarrytmier
  • Vid klinisk misstanke om feokromocytom (framförallt om samtidig hypertoni) - mät fP-metoxikatekolaminer

Fortsatt handläggning

  • Vid kvarstående misstanke om tyreotoxikos eller feokromocytom - remiss till endokrinolog

Svettningar

Upp

Se vårdprogram Hyperhidros

Sällan endokrin orsak.

Endokrina orsaker

  • Perimenopausalt
  • Tyreotoxikos (ofta mer värmeintolerans än svettningar)
  • Akromegali
  • Feokromocytom
  • Läkemedel, till exempel GnRH-agonister

Initial endokrin utredning

  • S-FSH, S-TSH och fritt T4

Fortsatt handläggning

  • Vid misstanke om akromegali - mät S-IGF-1
  • Vid misstanke om feokromocytom (svettningar i kombination med blekhet) - mät fP-metoxikatekolaminer
  • Vid kvarstående misstanke om endokrin orsak - kontakt med endokrinolog.

Polyuri

Upp

Orsaker

  • Diabetes mellitus
  • Central diabetes insipidus. Sjukdomar i hypotalamus-hypofysstjälken (tumörer, granulomatösa sjukdomar, autoimmuna sjukdomar mm)
  • Nefrogen diabetes insipidus. Njursjukdomar såsom pyelonefrit
  • Läkemedel, tex litium
  • Elektrolytrubbningar, tex hyperkalcemi
  • Psykogen polydipsi
  • Övergående diabetes insipidus, tex under graviditet på grund av ökad metabolism av ADH

Screening/initial utredning

  • Anamnes avseende, framförallt symtom på hypofyssjukdom (se detta avsnitt), njursjukdomar, diabetes mellitus, läkemedel och emotionella problem
  • Mät dygnsmängd urin. P-Kreatinin, P-Natrium, P-Kalium, S-Calcium, P-Glukos eller U-Glukos
  • Tag stickprov S-Osmolalitet och U-Osmolalitet samtidigt:
    • För diabetes insipidus talar S-Osmolalitet som är högt eller i övre delen av normalområdet eller om U-Osmolalitet är lägre än S-Osmolalitet
    • Om både S-Osmolalitet och U-Osmolalitet är låga - talar det för psykogen polydipsi
    • Mot diabetes insipidus talar S-Osmolalitet <290 mosm/kg
  • Törstprov. Mätning av U-Osmolalitet på den andra urinportionen på morgonen efter vätskekarens från klockan 22.00 dagen innan om patienten kan klara detta. Normalt U-Osmolalitet >800 mmol, talar starkt för psykogen polydipsi och utesluter diabetes insipidus

Fortsatt handläggning

  • Remiss till endokrinolog vid misstanke om diabetes insipidus såvida det inte föreligger stark misstanke om bakomliggande njurskada

Amenorré/oligomennoré

Upp

Kvinnor i fertil ålder.

Orsaker

  • Graviditet
  • Tidig menopaus
  • Anorexia nervosa
  • Hypofyssjukdom
  • Polycystiskt ovariesyndrom (PCO)

Screening/initial utredning

  • Anamnes och status, inklusive BMI
  • Lab-prov, inklusive S-FSH och graviditetstest
    • högt FSH - tidig menopaus
    • lågt FSH - utred vidare med tanke på hypofyssjukdom, i första hand med S-Prolaktin
  • Lågt BMI - tänk på möjligheten av anorexi

Fortsatt handläggning

  • Vid högt FSH - överväg östrogensubstitution
  • Vid lågt FSH och högt prolaktin - utred avseende hyperprolaktinemi
  • Vid lågt FSH och normalt prolaktin - eventuell initiera hypofysutredning

Galaktorré

Upp

Orsaker

  • Förekommer upp till 6 månader, hos några upp till flera år, efter avslutad amning
  • Hyperprolaktinemi
  • Stimulering av bröstvårtorna
  • Akromegali (med eller utan associerad hyperprolaktinemi)
  • Om ensidig eller blodtillblandad mjölksekretion - misstänk duktalt papillom eller duktal bröstcancer!

Screening/initial utredning

  • Anamnes och status
  • Om högt S-Prolaktin, utred enligt råd vid hyperprolaktinemi, se ovan
  • Om ensidig eller blodtillblandad sekretion: Utredning avseende primär bröstkörtelsjukdom

Fortsatt handläggning

  • Behandla bakomliggande orsak
  • Vid hyperprolaktinemi, se ovan
  • Vid misstanke om hypofyssjukdom, se ovan

Hirsutism

Upp

Subjektivt besvärande ökad hårväxt hos flickor/kvinnor. Man skiljer på ökad vellusbehåring (mjuka opigmenterade hårstrån) och grov pigmenterad hårväxt som är androgenberoende. Mensrubbning är vanligt vid androgenberoende hårväxt.

Orsaker

  • Konstitutionell
  • Överproduktion av androgener (ovariellt och adrenalt ursprung)
  • Insulinresistens, inklusive polycystiskt ovariesyndrom (PCO)
  • Anorexia nervosa
  • Hyperprolaktinemi
  • Hypotyreos
  • Läkemedel (fenytoin, ciklosporin, androgener, p-piller, glukokortikoider)
  • Vid vissa läkemedel, vid hyperprolaktinemi och vid hypotyreos ses framför allt en ökad vellusbehåring

Screening/initial utredning

  • Anamnes och status
  • S-Testosteron

Fortsatt handläggning

  • Remiss till endokrinolog, gynekolog eller hudläkare vid kraftigt förhöjda nivåer av S-Testosteron (>6 nmol/l) eller anmärkningsvärd anamnes (kort anamnes eller tecken på virilisering) samt vid uttalad och besvärande konstitutionell hirsutism

Håravfall

Upp

Diffust och icke androgent. Sällan endokrin orsak.

Endokrina orsaker

Screening/initial utredning

  • Anamnes och status
  • S-TSH och fritt S-T4 fritt
  • Vid klinisk misstanke om hypofysinsufficiens - prover enligt detta avsnitt

Fortsatt handläggning

  • Se hypofysinsufficiens

Fetma

Upp

Ytterst sällan endokrin orsak.

Endokrin orsak

Screening/initial utredning

  • TSH och fritt S-T4
  • Om klinisk misstanke Cushingsyndrom, se detta avsnitt. För diagnos klä av patienten i syfte att leta efter cushingoida drag (buffalo hump, bukfetma, striae, hudatrofi med blåmärken)

Fortsatt handläggning

  • Sällan indikation för bedömning av endokrinolog
  • Kvarstående Cushingmisstanke, se detta avsnitt

Binjureincidentalom

Upp

Accidentellt upptäckt binjureförstoring i samband med röntgenundersökning av icke binjurerelaterad sjukdom.

Orsaker

  • Benigna icke-hormonproducerande adenom
  • Hormonproducerande adenom
  • Binjurecancer (mycket sällsynt)
  • Metastas

Screening/initial utredning

  • Anamnes och status: Fokus på eventuell primär malignitet eller endokrin aktivitet (hypertoni, Cushingoid bild, klinisk misstanke på feokromocytom)
  • Basal utredning: Blodstatus, B-SR, elektrolyter, leverstatus, S-Testosteron, S-DHEAS (dehydroepiandrosteronsulfat) och lungröntgen
  • CT om incidentalomet upptäckts med ultraljud

Fortsatt handläggning

  • Ytterligare utredning enligt speciellt vårdprogram kan antingen utföras på vårdcentralen eller på endokrinologisk klinik.
  • Hos samtliga patienter rekommenderas initial kontroll av fP-metoxikatekolaminer alternativt dU-katekolaminer och dexametasonhämningstest över natt (1 mg dexametason ges peroralt kl. 23.00 kvällen före bestämning av morgonkortisol kl. 8.00) alternativt DU-kortiso
  • Binjureinriktad CT med bestämning av attenuering i incidentalomet. Attenuering <=10 HU-enheter med välavgränsad lesion och homogen struktur talar starkt för adenom och om incidentalomets diameter är <3 cm krävs då inte radiologisk uppföljning
  • Remiss till endokrinolog eller endokrinkirurg vid tumör storlek >3-4 cm, tecken på endokrin aktivitet eller tecken på tumörtillväxt

Om dokumentet: Handläggning av misstänkt endokrina tillstånd

Författare:
Mats Palmér, överläkare, Endokrinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Jonas Tovi, distriktsläkare, Capio Husläkarmottagning Serafen
Granskat av:
Ann-Sofie Bolmér, S:t Görans sjukhus, Charlotte Oja, Capio vårdcentral Kungsholmen, Wahid Hakimi, Capio vårdcentral Vårberg, Eva Westerberg, Capio vårdcentral Slussen, Kadir Kakili, Capio vårdcentral Gullmarsplan
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för endokrinologi och diabetologi:
Eva Toft, ordf, augusti 2016
Stockholms läns läkemedelskommitté, expertrådet för endokrinologiska och metabola sjukdomar:
Charlotte Höybye, ordf, augusti 2016
Publicerat:
September 2007
Uppdaterat:
Augusti 2016