Hjärtsvikt omvårdnad

Ansvarsområde

Upp

Distrikts-/sjuksköterskans uppgift är att

  • informera och utbilda patienter och anhöriga om hjärtsvikt: Orsaker, anatomi, fysiologi, symtom, behandling, egenvård, livsstilsfaktorer, flexibelt diuretikaintag, åtgärder vid försämring, vaccination
  • följa upp och kontrollera status och läkemedelsändring efter vårdtillfälle på sjukhus
  • göra täta kontroller vid svår eller försämrad hjärtsvikt
  • hålla sig uppdaterad gällande rådande och nya riktlinjer

Klara riktlinjer och skriftlig ordination krävs för att sköta uppgiften med att titrera upp läkemedel. Se även SOSFS 2012:9.

Vårdteam

För att nå helhetssyn och en bättre kvalitet i vården runt hjärtsviktspatienten bör det finnas tillgång till vårdteam som kan omfattas av läkare, sjuksköterska, sjukgymnast, dietist och kurator.

Fakta

Upp

För epidemiologi, prevalens och riskfaktorer, se vårdprogram Hjärtsvikt.

Diagnosen ställs med hjälp av ultraljud och blodprovet NT-Pro BNP (natriuretiska peptider).

Definition för diagnosen hjärtsvikt enligt European Society of Cardiology 2012

HF-REF (Heart Failure with Reduced Ejection Fraction)

Alla tre faktorer nedan behövs för att ställa diagnos:

  1. Typiska symtom (andnöd, ödem och trötthet)
  2. Typiska tecken (fyllda halsvener, lungrassel)
  3. Nedsatt vänsterkammarfunktion (EF)

HF-REF är den vanligaste formen av hjärtsvikt och drabbar cirka 70% av patienterna.

HF-PEF (Heart Failure with Preserved Ejection Fraction)

  1. Typiska symtom (andnöd, ödem och trötthet)
  2. Typiska tecken (fyllda halsvener, lungrassel)
  3. Mild eller inte alls nedsatt vänsterkammarfunktion (EF)
  4. Hypertrofi eller/och diastolisk dysfunktion

Denna form av hjärtsvikt är mer vanlig hos äldre och kvinnor.

Klassificering av hjärtsvikt i olika funktionsgrupper sker enligt New York Heart Association (NYHA), se vårdprogram Hjärtsvikt.

Bedömning

Upp

Anamnes

Nutrition: Midjemått, övervikt, undervikt, aptit, saltintag, törst, måltidsvanor.
Aktivitet:
Fysisk aktivitet, funktionsförmåga och begränsningar
Sexualitet:
Erektionsproblem, torrhet i slemhinnor, lustproblematik
Stress:
Använd tex VAS-skala
Tobak: Använd självskattningsblankett för levnadsvanor
Alkohol: Utredning av patient där överkonsumtion av alkohol kan misstänkas, gäller noggrannhet vad gäller anamnes och mängder, dagbok över konsumtion. Se självskattningsblankett för levnadsvanor ovan
Elimination: Nykturi, inkontinens, frekvens, träningar, obstipation, diarré
Hud/vävnad: Sår, torr hud, klåda
Sömn:
Sömnmedel, insomningsbesvär, uppvaknande, nykturi, oro, mardrömmar, sömnapné
Oro och nedstämdhet:
Bedömning: ej orolig eller nedstämd, oro eller nedstämdhet i viss utsträckning, högsta grad orolig eller nedstämd

Kontroll

  • Andning: Dyspné, lungstatus (lyssna på lungorna), hosta, andningsfrekvens, PEF-värde
  • Cirkulation: Yrsel, cyanos, perifer kyla, svullna halsvener, svullen buk, hjärtklappning, bensvullnad, pittingödem – fötter, vrister, ben
  • Hjärtfrekvens: Regelbunden/oregelbunden, slag/min, EKG
  • Blodtryck: standardiserad, se Vårdhandboken
  • Vikt, längd, BMI
  • Blodprover: Se vårdprogram Hjärtsvikt

Behandling

Upp
  • Läkemedelsinformation och råd om flexibelt individuellt diuretikaintag, se vårdprogram Hjärtsvikt
  • Kunskap om symtom och försämring vid hjärtsvikt samt adekvata åtgärder såsom vätske- och saltrestriktion, daglig vikt, fysisk aktivitet, kost
  • Vaccination rekommenderas mot influensa och pneumokock

FaR vid Hjärtsvikt

Indikation

Patienter med stabil hjärtsvikt i NYHA-klass II-III lämpar sig bäst för fysisk träning. Initial bedömning och träning bör ske under ledning av sjukgymnast.

Kontraindikation

Okompenserad hjärtsvikt, obstruktiv hypertrof kardiomyopati, signifikant klaffsjukdom (framför allt aortastenos), aktiv myokardit, blodtrycksfall, allvarlig arytmi eller grav ischemi under arbete. Andra allvarliga sjukdomar såsom pågående infektion, okontrollerad diabetes, okontrollerad hypertoni, nyligen genomgången lungemboli.

Ordination

Konditionsträning 3-5 ggr/v, lätt till måttlig intensitet, i 10-60 minuter. Lämpliga aktiviteter är promenad, stavgång, gympa, cykling och vattengymnastik.

I tillägg rekommenderas styrketräning 2 ggr/v 8-10 övningar med 10-15 repetitioner.

Perifer muskelträning är lämplig vid uttalad nedsättning av den fysiska prestationsförmågan.

Läs om hjärtsvikt i FYSS

FaR-metoden: Att tänka på vid förskrivning


Författare

Ing-Mari Dohrn, projektledare FaR i SLL, januari 2014. Granskat av Agneta Ståhle, redaktör för FYSS. Uppdaterat: Januari 2015

Patientutbildning

Upp

Med god kunskap om sin sjukdom och om effekterna av behandling, kan patienten bli mer motiverad att delta i beslut, utföra egenvård och lättare anpassa sig till att leva med sin sjukdom.

Det är viktigt att undervisningen utgår från patientens eget perspektiv. Informationen ska vara meningsfull och kunskaperna ska kunna användas i patientens aktuella livssituation.

Ta hänsyn till att en del patienter kan ha hinder av olika slag för inlärning. De flesta hjärtsviktspatienter är äldre, många är multisjuka och kognitionsförmågan kan vara påverkad. Trötthet, låg motivation, missuppfattningar och låg självkänsla är exempel på hinder som kan påverka inlärningsförmågan.

Hjärtsviktsskola: Utbildningsprogram för hjärtsviktspatienten med framförallt nyupptäckt hjärtsvikt finns på de flesta sjukhus och har i studier visat mycket positiva effekter vad gäller bland annat följsamhet. Det kan vara olika uppbyggt men patient och anhöriga får information om hjärtsvikt från läkare, sjuksköterska, sjukgymnast, dietist och kurator.

Egenvård/Patientutbildning: Medvetenhet om vad hjärtsvikt innebär, orsaker och symtom på hjärtsvikt och försämrad hjärtsvikt, motivering till behandling, påverkansfaktorer, läkemedelsinformation, flexibelt diuretikaintag, vaccinering.

Lämna skriftlig information till patienten. Använd tex skrift från Hjärt-Lungfonden eller broschyr från RiksSvikt.

Problem

Upp

Akut försämring

Tecken/symtom på försämring vid hjärtsvikt är att man:

  • Blir trött och orkar mindre
  • Lätt blir andfådd
  • Kan få svårt att andas
  • Ofta behöver gå upp och kissa på natten
  • Får snabbare puls
  • Går upp i vikt på grund av att vätska samlas i kroppen
  • Får svullna anklar och ben

Åk in akut, ring 112 vid symtom och tecken som:

  • Kraftig andnöd
  • Rosslande andning
  • Kallsvett
  • Kraftig blekhet
  • Svår hjärtklappning och ångest
  • Rosaskummande vätska ur munnen (lungödem)

Problem och åtgärder

Vätskerestriktion: Vid symtom och tecken på hjärtsvikt begränsa vätskeintaget till 1,5-2 liter vätska per dygn. För stort intag av vätska kan förvärra symtomen. Allt flytande räknas som vätska som te, kaffe, fil, mjölk, juice, soppa och alkohol. Undvik överdrivet saltintag.

Daglig vikt: Tas på samma våg och på samma sätt varje dag, tex utan kläder på morgonen innan frukost efter urinering.

Flexibelt diuretikaintag: Enligt praxis och vid mentalt klar patient kan följande råd ges, dock efter läkarordination. Vid plötslig oväntad viktuppgång på mer än 2 kg på 3 dagar och/eller symtom och tecken på försämrad hjärtsvikt bör loopdiuretika ökas enligt individuell ordination. Om ingen förbättring, ny kontakt med läkaren.


Alkohol

Hög alkoholkonsumtion kan leda till hjärtrytmrubbningar och högt blodtryck. När pulsen och blodtrycket stiger ställs högre krav på hjärtat. Därför rekommenderas måttlighet vad gäller alkoholkonsumtion. Lider man av alkoholbesvär finns hjälp på beroendekliniker och kommunala alkoholmottagningar, hos Sällskapet Länkarna samt Svenska rådet för alkohol och beroendefrågor.


Andfåddhet

Nedsatt kontraktilitet i hjärtmuskelns vänstra kammare, med försämrad tömningsförmåga och därmed ökning av trycket i lungkretsloppet, leder till vätskeutträde i lungorna, stas eller lungödem. Kan delas in i olika svårighetsgrader från ansträngningsdyspné till vilodyspné. Paroxysmal nattlig dyspné är ett tecken på svår svikt. Andra vanliga symtom är hosta, ofta nattetid, hjärtklappning/palpitationer och ångest.

Åtgärd
Råd till patienten:

  • Lyssna och respektera kroppens signaler
  • Stanna och vila några minuter vid andnöd
  • Om kraftig andnöd - sök AKUT
  • Höj huvudändan vid vila, för att minska återflödet till hjärtat
  • Om rökare - rökstopp
  • Undvik COX-hämmare (NSAID), som kan medföra vätskeretention
  • Eventuell dosjustering av diuretika

Diarré

Åtgärd: Vid feber/diarréer eller varmt väder kan patienterna behöva öka sitt vätskeintag för att kompensera för vätskeförlust och eventuellt minska diuretika.


Fysisk inaktivitet

Efter en akut hjärtsviktsepisod bör patienten vara avhållsam med kroppsansträngning i 2-4 veckor, men även under denna period kan aktiviteter i kortare intervall bedrivas med vila emellan.

Åtgärd: Rekommendation om fysisk rörelse är mycket viktig men individuell vid hjärtsvikt. Försök att upprätthålla den fysiska aktiviteten. Personer med hjärtsvikt bör få remiss till en sjukgymnast för individuell bedömning och ordination av träningsprogram. Om den fysiska prestationsförmågan är kraftigt nedsatt kan muskelträning med enskild muskelgrupp bli aktuell. I vissa fall även vattenträning.


Följsamhet till behandling

Åtgärd: Målet är att optimera egenvården och upptäcka patientens möjligheter och begränsningar. Erbjud strukturerad och individuell utbildning och inbjud om möjligt anhörig.

Läkemedelsinformation: Verkningsmekanismen och vinsten hos de ordinerade hjärtsviktläkemedlen. Biverkningar. Aktualisera läkemedelslista och lämna till patienten. Läkemedel som bör undvikas är COX-hämmare (NSAID).


Förstoppning

Kan bero på diuretikaterapi och/eller inaktivitet.

Åtgärd

Råd till patienten:

  • Att äta fiberrik kost och/eller laxantia
  • Uppmuntra till fysisk aktivitet
  • Kontrollera vätskeintaget. För litet vätskeintag kan eventuellt ge förstoppning
  • Allt för fiberrik kost innebär också mer vätska för patienten

Muntorrhet/törst

Åtgärd: Vid torrhet i munnen skölj ofta med kallt vatten. Använd citron, lime eller grape för att öka salivproduktionen. Apoteket har en hel del produkter för torrhet i munnen. Undvik söta drycker som ökar törsten och saltrika drycker som mineralvatten.


Rökning/snusning

Totalt rökstopp och snusstopp rekommenderas. Nikotin är en känd riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom och förvärrar hjärtsvikten. I röken finns ämnen som tar syrets plats i blodet vilket leder till sämre syresatt blod. Se Sluta röka-linjen.


Sexualitet

Minskad sexuell aktivitet är en vanlig följd av hjärtsvikt för både män och kvinnor. Många somatiska och psykiska riskfaktorer förekommer. Det finns ett nära samband mellan sexuell dysfunktion och otillfredsställelse med parrelationen, familjelivet och livet som helhet. Sexuell dysfunktion skiljer sig principiellt inte från andra problem man möter inom hälso- och sjukvården.

Manlig sexuell dysfunktion
Den vanligaste manliga dysfunktionen är minskat sexuellt intresse. Erektionsstörningar förekommer hos mer än hälften av de som drabbas av någon slags hjärt-kärlsjukdom. De allra flesta störningar är behandlingsbara. Prematur ejakulation är nästan dubbelt så vanligt som erektil dysfunktion. Kombinationer av dysfunktioner förkommer ofta och uppträder inte sällan samtidigt med kvinnlig partners dysfunktion.

Åtgärd

  • Nitroglycerinpreparat kan tas i förebyggande syfte vid risk för angina
  • Om erektionsstörning föreligger, prova läkemedelsbyte eftersom vissa läkemedel kan vara en bidragande orsak. Det finns också möjlighet att prova specifika impotensläkemedel. Tekniska hjälpmedel, tex pubisring, vakumpump
  • Rätt behandlingsval förutsätter adekvat differentialdiagnostik

Stress

Åtgärd: Qigong, yoga, annan fysisk aktivitet.


Torr hud

Kan bero på diuretikabehandling.

Åtgärd: Mjukgörande kräm.


Trötthet och sömn

Trötthet är ett vanligt symtom vid hjärtsvikt. Det orsakas framförallt av nedsatt vänsterkammarfunktion som leder till låg minutvolym och otillräcklig vävnadsperfusion, bland annat i skelettmuskulaturen. Fysisk aktivitet ger positiva resultat för den fysiska kapaciteten, välbefinnandet och sömnen. Vid ökad trötthet dagtid kan nattens sömnmönster spela roll.

Åtgärd

  • Sömntest med råd kan göras på Internet. Ångest, oro, nattlig diures och torrhosta kan vara tecken på försämrad hjärtsvikt
  • Vid sömnuppehåll (sömnapné) kan remiss behövas till sömnlab för eventuell CPAP (sovmask)
  • Goda sömnråd kan fås från apotek, även mindfullness kan prövas som avslappning
  • Patienten bör lyssna till kroppens signaler och vila vid behov
  • Anpassa den fysiska träningen individuellt
  • Regelbundna promenader är lämpligt för de flesta

Urinträngningar

Njurblodflödet är ofta sänkt vid hjärtsvikt och det leder till en mängd olika processer i njurarna, bla ökad natrium- och vattenreabsorbtion som i sin tur leder till ödem och hyponatremi. Trängningar dagtid kan bero på att patienten dricker för mycket vätska eller tar vätskedrivande läkemedel. Nattliga urinträngningar kan bero på att vätska från tex benödem omfördelas till blodcirkulationen då patienten ligger ner.

Åtgärd
Kontrollera vätskeintaget och eventuell urinvägsinfektion.

  • Om patienten besväras av urinträngningar dagtid kan man föreslå att patienten tar den vätskedrivande medicinen senare på dagen
  • Undvik diuretika allt för sent på kvällen, för att minska risken för nattliga trängningar
  • Eventuellt byte till ett långtidsverkande preparat
  • Kreatininvärdet kan stiga vid ökad njurpåverkan, därför är det viktigt att kontrollera det regelbundet samt i situationer som innebär extra belastning på njurarna tex vid svår diarré, kraftig svettning som vid feber eller vistelse i varmt klimat

Undervikt

Viktnedgång kan bero på ökad neuroendokrin aktivering, då inflammatoriska och immunologiska processer sätts igång. Dessa kan ge aptitlöshet och ökad ämnesomsättning, vilket leder till att patienten utmärglas. Även ödem runt tarmar och vätska i buken kan ge illamående, aptitlöshet, förstoppning samt sämre upptag av näringsämnen.

Åtgärd

  • Gör en nutritionsbedömning och nutritionsstatus med MNA (Mini Nutritional Assessment)
  • Individuell rådgivning av distriktssköterska eller dietist
  • Diskutera/samarbeta med anhörig och hemtjänst
  • Förskrivning av näringstillskott vid behov
  • Förskrivning av antiemetiska läkemedel vid behov

Råd till patienten:

  • Minska storleken på portionerna och ät oftare
  • Öka energiinnehållet i kosten genom att tex använda mer fett samt genom att välja standardprodukter istället för att välja tex nyckelhålsmärkta varor
  • Drick näringsdryck som komplement till mellanmål
  • Vila innan maten, för att orka äta

Yrsel

Kan vara förorsakat av lågt blodtryck relaterat till en minskad hjärtminutvolym och/eller effekten av olika läkemedel som ges vid hjärtsvikt. Detta kan leda till ortostatisk yrsel vid lägesförändring.

Åtgärd
Råd till patienten:

  • Resa sig långsamt och etappvis, gärna trampa med fötterna före uppstigning
  • I samråd med läkare/sjuksköterska eventuellt omfördela läkemedel över dagen

Ödem

Salt- och vätskeretention (pga påverkan av renin-angiotensinsystemet) som beror på högt ventryck som följd av en störning i hjärtats fyllnadsfas. Svullnad av fötter, vrister och ben hos uppegående patienter, eller i sätesregionen och baksidan av låren hos sängliggande patienter. Svullnad av lever och tarmar kan ge illamående, matleda och utspändhet i buken. Leder ofta till viktökning.

Åtgärd
Råd till patienten:

  • Lägg upp fötterna högt när patienten sitter eller ligger
  • Använd stödstrumpor
  • Minska på vätskeintaget. Max 1,5-2 l/dygn
  • Minska på saltintaget. Salt binder vätska och ökar risken för ödem
  • Patienten ska kontrollera daglig vikt. Vid plötslig viktuppgång - mer än 1-2 kg - bör patienten kontakta sjuksköterska/läkare

Övervikt

Åtgärd
Råd till patienten som har viktrelaterade problem:

  • Patienten bör kontrollera sin vikt regelbundet - övervikt är en extra belastning för hjärtat
  • Minska födointaget, ät inte mer än en portion och följ tallriksmodellen. Patienten bör äta frukost, lunch och middag varje dag och gärna kalorisnålt mellanmål
  • Rekommendera en kost med lågt fett- och kaloriinnehåll
  • Undvik alltför mycket salt - normalsaltad kost rekommenderas
  • Vid behov kontakta dietist för vidare rådgivning
  • Regelbunden fysisk aktivitet

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Andel patienter med hjärtsviktsdiagnos som är undersökta med ekokardiografi
  • Andel patienter med hjärtsvikt som får behandling med ACE-hämmare eller ARB (RAAS-hämmare)
  • Andel patienter med hjärtsvikt som får behandling med betablockerare
  • Andel patienter som sjukhusvårdas på grund av hjärtsvikt
  • Implantationsfrekvens av sviktpacemaker (CRT)

Om dokumentet: Hjärtsvikt omvårdnad

Författare:
Catharina Johansson, sjuksköterska, Tullinge vårdcentral, Marita Omberg, sjuksköterska, Tumba vårdcentral, Erika Ottenblad, sjuksköterska, Hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Görel Rasjö Wrååk, distriktssköterska, Storvretens vårdcentral, Ewa Hägglund, sjuksköterska, Hjärtsviktsmottagningen, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
Granskat av:
Björn Eriksson, distriktsläkare, Gustavsbergs vårdcentral
Publicerat:
Maj 2002
Uppdaterat:
Juni 2014