KOL - Kroniskt obstruktiv lungsjukdom - omvårdnad

I dag beräknas cirka 4-7 procent av befolkningen i Sverige ha kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Cirka 2.700 personer dör i sjukdomen varje år.

Orsak

KOL är en inflammatorisk luftrörs-/lungsjukdom som oftast beror på långvarig tobaksrökning. KOL karakteriseras av kronisk luftvägsobstruktion som yttrar sig i en sänkt FEV1/VC-kvot vid spirometri.

Lungfunktionsnedsättningen kan vara reversibel men lungfunktionen normaliseras aldrig. KOL beskrivs som en systemsjukdom med stor samsjuklighet bland annat i hjärt-kärlsjukdomar, depression och ångest. Tidiga stadier av KOL kan sakna symtom. Symtomutvecklingen sker mycket långsamt. Långvarig eller upprepade episoder med hosta, med eller utan upphostningar, är vanliga symtom i ett tidigt skede. Andra symtom kan vara ”pip” i bröstet och andnöd vid ansträngning. Tidig upptäckt och att sluta röka är viktig för prognosen. Behandling (medicinsk såväl som icke-medicinsk) kan ge god effekt på symtom.

Anamnes

På den enskilda vårdcentral får man komma överens om vem i teamet som ansvarar för att inhämta de olika uppgifterna i patientens anamnes. Viktiga områden är:

• Kartläggning av symtom från luftvägarna (vilka, när och hur ofta, svårighetsgrad)
  
• Antal akuta försämringar sista året (exacerbationer)
  
• Rökvanor, beräkning av paketår (antal rökta cigaretter/dag delas med 20 och multipliceras sedan med antal år patienten har rökt)
  
• Nutritionsbedömning (pdf)
• Inkontinensbedömning
  
• Hur tar patienten sina KOL-mediciner?
  
• Fysisk aktivitet: Beskriv motions- och aktivitetsmönster, eventuellt remiss till fysioterapeut (Soacialstyrelsens riktlinjer)
  
• Bedömning av fysisk aktivitet med 6 minuters gångtest görs av fysioterapeut
  
• Bedömning av egenvårdskapacitet (behov av hjälp i vardagen), eventuellt remiss till arbetsterapeut

Status

• Andning: Spirometri, se Lungfunktionsundersökningar. Saturationsmätning med pulsoxymeter. Använd frågeformuläret CAT (pdf) Pdf, 148 kB. för symtommonitorering och bedömning av hälsostatus. Bedömning av motivation för rökstopp
  
• Sömn: Störd nattsömn på grund av hosta, slem, andningssvårigheter
  
• Kunskap/utveckling: Hur upplever patienten sin KOL-sjukdom och situation? Finns behov för information/utbildning?
  
• Nutrition: Längd, vikt, BMI
  
• Psykosocialt: Hur fungerar det dagliga livet med KOL? Stöd och förståelse i omgivningarna
  
• Välbefinnande: Samlad bild baserad på patientens upplevelse och sjuksköterskans bedömning av balansen mellan egenvårdsförmåga och funktion samt krav i dagligt liv
  
• Aktivitet: viktigt med bedömning av aktivitetsnivå
  
• Sammansatt status: Samlad bild av patientens totala situation som mynnar ut i en vårdplan
  

Omvårdnadsmål

Att patienten

• Upplever stöd och trygghet i att leva med och hantera de symtom som KOL-sjukdomen förorsakar
  
• Innehar kunskap om och förmåga att förebygga försämringar och uppnå symtomkontroll
  
• Slutar röka och därigenom bevarar så bra lungfunktion som möjligt
  
• Lever ett så normalt liv som möjligt med så hög livskvalitet som möjligt
  
• Stöds till största möjliga egenvård och hälsa

Dokumentation

Dokumentation bör ske i strukturerad journalmall. I journalsystemet TakeCare finns sökord för dokumentation av KOL-vården som kan användas, mallen ”Besök-Andningsvägar” finns på många vårdcentraler och kan med fördel användas. Den innehåller termer överensstämmande med Luftvägsregistret, vilket underlättar överföring till detta nationella kvalitetsregister.

Luftvägsregistret ger även förslag på sökord och struktur som kan användas i dokumentationen. För godkänd astma/KOL-mottagning krävs att mottagningen registrerar i Luftvägsregistret.

Levnadsvanor

FaR vid KOL

Indikation: Fysisk träning minskar dyspnén/andfåddheten. Vardagsaktivitet betonas som särskilt viktig.

Träningen bör inledningsvis ske under kontrollerade former under ledning av fysioterapeut.

Kontraindikation: Saturation under 88-90 procent.

Ordination: Vardagsaktivitet minst 30 minuter per dag 5–7 ggr/v. Konditionsträning måttlig intensitet minst 30 minuter 2-5 ggr/v eller hög intensitet minst 20 minuter 2-3 ggr/v. Lämpliga aktiviteter är cykling, gångträning samt land-/vattengympa.

Komplettera med styrketräning av ben-, höft-, bål- och skuldermuskulatur minst 2 ggr/v.

FYSS rekommendation: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) (pdf)

FaR-metoden: Samlad information om FaR på Vårdgivarguiden med bland annat stöd till förskrivare

Omvårdnad

• Inhalation av läkemedel i akutskede – nebulisator/andningsbehållare (spacer)
  
• Kontroll, träning och undervisning i inhalationsteknik
  
• Kostråd utifrån patientens behov. Vid malnutrition enligt screening för malnutrition. Vid BMI lägre än 22 ska remiss till dietist skrivas.
  
• Genomgång av skriftlig individuell behandlingsplan – där instruktion finns om patientens dagliga medicinska behandling samt vilka åtgärder patienten ska ta vid försämring
  
• Samtal om följsamhet till medicinering (till exempel genom att använda Motiverande samtal)
  
• Rökslutarstöd: Personer med KOL har ofta försökt sluta många gånger och kan behöva extra mycket stöd, se Tobaksberoende
  
• Psykosocialt bemötande av patientens eventuella tankar och oro i relation till diagnos och behandling
  
• Vaccination mot influensa och pneumokocker
  
• Kontinuerliga uppföljande kontakter och kontroller anpassat efter patientens behov, grad av KOL och fortsatta rökning
  
• Erbjuda och möjliggöra deltagande i rehabiliteringsprogram för patienter med KOL

Förskrivning av hjälpmedel

Distriktssköterska/sjuksköterska med specialkunskaper i KOL kan på hjälpmedelskort förskriva hjälpmedel till patienten som till exempel andningsbehållare och masker enligt SOSFS 2013:6.

Problem

• Problem: Fortsatt rökning, svårt att sluta.
  Omvårdnadsåtgärd: Täta kontroller, kvalificerad rådgivande samtal. Motiverande samtal kan användas som samtalsmetod. Nikotinläkemedel. Remiss till Sluta-röka-linjen.
• Problem: Underbehandlat KOL på grund av dålig följsamhet till ordinerad behandling (till exempel steroidrädsla eller okunskap om hur ordinerat läkemedel ska användas).
  Omvårdnadsåtgärd: Utforska patientens kunskap om KOL och behandling. Ge anpassad utbildning/information. Använd spirometri som pedagogisk verktyg. Motiverande samtal kan användas som samtalsmetod.
• Problem: Återkommande KOL-exacerbationer (försämringsperioder).
  Omvårdnadsåtgärd: Läkartid. Medicingenomgång. Utforska patientens kunskap om KOL och hur läkemedel, vaccination och förbättrade levnadsvanor kan påverka sjukdomen. Ge anpassad utbildning/information. Motiverande samtal kan användas som samtalsmetod vid förändring av levnadsvanor.

Regelbunden uppföljning och monitorering av symtom med frågeformuläret CAT (pdf) Pdf, 148 kB. är en viktig del av behandlingen och leder till färre försämringsperioder och minskad sjukfrånvaro/inläggelser. Minimum bör vara ett uppföljningsbesök årligen - oftare vid svårare sjukdom och när patienten fortsättar röka. Spirometri behöver inte alltid ingå vid kontroll av stabil, rökfri patient. Möjlighet bör ges för patienten att diskutera sin sjukdom, behandling och livskvalitet. Se Socialstyrelsens nationella riktlinjer.

På en astma/KOL-mottagning är patientutbildning centralt för att patienten ska bli delaktig i sin vård och behandling. I enlighet med personcentrerad vård är målet att stödja och stärka patienten till att ta kontroll över sin sjukdom och hantera det dagliga livet.

• Utbilda patienten till en samarbetspartner i behandlingen
  
• Ge patienten optimala förutsättningar för egenkontroll av sjukdomen
  
• Utbildningen ska anpassas till individens olika förutsättningar
  
• Individuell skriftlig vård- och behandlingsplan
  
• Utbildningen är en process som måste pågå kontinuerligt i den takt patienten kan ta till sig kunskap och anpassas till sjukdomsutvecklingen
  
• Patientutbildningen kan innehålla:
  
  • Anatomi, fysiologi och patofysiologi
    
  • Symtom på försämring
    
  • Läkemedlets användning och effekt
  • Inhalationsteknik
    
  • Andningsteknik och träningsråd
    
  • Egenvård
    
  • Levnadsvanor och deras påverka på hälsan
    
  • Kostråd
    
  • Stöd till rökstopp
    
  • Information om patientföreningar

I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL finns indikatorer framtagna för vård vid astma hos vuxna, barn och ungdomar.

Genom att rapportera till Luftvägsregistret - nationellt kvalitetsregister för patienter med astma, allergi och/eller KOL - kan vårdcentralen följa sin kvalitet.

Referenser

1. Vårdhandboken/Andningsvård: http://www.vardhandboken.se/Texter/Andningsvard/Oversikt/
2. ASTAs spirometridokument: http://www.swenurse.se/PageFiles/10607/Spirodokument%201110510%20_slutversion.pdf
3. ”Astma/KOL-mottagningar i primärvården ger effektivt omhändertagande”, Läkartidningen nr 42, 2008: http://www.lakartidningen.se/store/articlepdf/1/10491/LKT0842s2937_2940.pdf
4. ”Arbetsbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med inriktning mot astma/KOL”: http://www.swenurse.se/PageFiles/13063/AAK%20Absolut%20sista%20120914.pdf
5. Medicininstruktioner.se: http://www.medicininstruktioner.se/
6. Luftvägsregistret: www.luftvagsregistret.se
7. Sluta-röka-linjen: http://www.slutarokalinjen.org/
8. http://akademisktprimarvardscentrum.se/media/com_cefam/papers/427-1381479898-VUP%20Tobak%20reviderad%20oktober%202013.pdf
9. Nationella riktlinjer, Vård vid astma och KOL. 2015. Socialstyrelsen
10. Vårdgivarguiden, Information om målrelaterad ersättning 2016, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Region Stockholm
11. Läkemedelsverket. Behandlingsrekommendationer för KOL