Undernäring bland äldre

Ansvarsområde

Upp

Det behövs gemensamma rutiner för att identifiera patienter som är undernärda eller i riskzonen för undernäring. Både distriktsläkare och distriktssköterska har ett ansvar för att ta upp frågan och utföra regelbundna kontroller i samband med besök.

Distrikts-/sjuksköterskans uppgift är att

  • Identifiera risk för undernäring
  • Utföra en fördjupad nutritionsbedömning när risk föreligger
  • Utreda omvårdnadsmässiga orsaker till undernäring
  • Ställa omvårdnadsdiagnos
  • Upprätta en omvårdnadsplan
  • Vidta åtgärder
  • Följa upp och utvärdera insatta åtgärder
  • Överföra information till övriga som deltar i patientens vård
  • Samverka med övrig vård och omsorg

Distriktsläkarens uppgift är att

  • Söka efter tecken på undernäring och riskfaktorer för undernäring vid den medicinska bedömningen
  • Koppla in distriktssköterskan för nutritionsbedömning vid misstanke om undernäring
  • Utreda medicinska orsaker och vidta åtgärder vid undernäring
  • Samarbeta med distriktssköterska och andra vårdgivare och delta i vårdplanering
  • Ansvara för remiss till den specialiserade vården

Dietistens uppgift är att

  • Genomföra individuell nutritionsbehandling efter remiss från läkare eller distriktssköterska
  • Samarbeta med distriktssköterska, läkare och andra vårdgivare
  • Utföra nutritionsutredning med nutritionsdiagnos, nutritionsåtgärd, uppföljning och utvärdering

Fakta

Upp

Undernäring eller risk för undernäring är vanligt bland äldre, speciellt äldre med sjukdom och/eller funktionsnedsättning. Undernäring är lättare att förebygga än att behandla. Därför är det viktigt att tidigt identifiera de patienter som är i riskzonen och snabbt vidta åtgärder.

Övergripande mål

Ökat välbefinnande, livskvalitet och hälsa genom att förhindra viktminskning och förbättra nutritionsstatus.

Att patientens egna önskemål får styra de lösningar som tas fram är avgörande för att behandlingen ska lyckas.

Nutritionsbehandling är en del av den medicinska behandlingen. Undernäring är tillstånd som utvecklas när förbrukningen av energi och/eller andra näringsämnen är större än intaget under en tillräckligt lång period och kroppens förråd minskar. Se Näring för god vård och omsorg (Socialstyrelsen).

Undernäring är oftast resultat av flera samverkande faktorer:

  • Åldersrelaterade
  • Medicinska och läkemedelsrelaterade
  • Psykologiska
  • Sociala
  • Ekonomiska
  • Kostrelaterade

Undernäring kan bland annat leda till:

  • Nedsatt välbefinnande
  • Muskelsvaghet
  • Nedsatt funktionsförmåga
  • Ökad risk för fall
  • Ökad risk för trycksår
  • Ökad risk för infektioner
  • Ökad risk för komplikationer i samband med operationer
  • Längre sjukhusvistelser
  • Längre rehabiliteringstider

Förutom att undernäring leder till nedsatt hälsa leder det också till ökade kostnader för vården.

Bedömning

Upp

Initial riskbedömning

Tre initiala frågor för riskbedömning:

  • Ofrivillig viktförlust: oavsett tidsförlopp och omfattning
  • Ätsvårigheter: till exempel aptitlöshet, svälj- och tuggproblem, orkeslöshet och motoriska störningar
  • Undervikt: BMI <20 om personen under 70 år och <22 om över 70 år

Om någon av frågorna besvaras jakande ska en nutritionsbedömning utföras!


Nutritionsbedömning

MNA (Mini Nutritional Assessment)
MNA är ett evidensbaserat instrument för att identifiera äldre patienter som löper risk för eller redan har drabbats av undernäring. Det är särskilt framtaget för att bedöma risk för undernäring hos personer över 65 år.

Fullständig MNA, som inkluderar patientens hela situation, rekommenderas.

MNA formulär

MNA ligger också som en första del i det interaktiva beslutsstödet Att identifiera och behandla undernäring.

Kostanamnes
Kostanamnes - hur patientens matintag ser ut under ett dygn - ingår i nutritionsbedömningen. Man ber patienten berätta hur det ser ut från morgon till kväll. Anamnesen innefattar frågor om:

  • Måltidsfördelning över dygnet, tider för måltider
  • Livsmedelsval
  • Portionsstorlek
  • Vätskeintag
  • Antal mål mat per dag
  • Behov av hjälp vid måltid

Vikt
Patienten ska vägas, dvs inte enbart tillfrågas. Dokumentera vikten för att kunna följa viktutvecklingen.

Om patienten inte kan vägas kan överarmens och/eller vadens omkrets mätas.


Fördjupad bedömning

Görs om nutritionsbedömningen ovan visar undernäring eller risk för undernäring.

  • Bedömningsinstrumentet "Problemanalys och åtgärdsförslag" kan användas som hjälp för en mer utförlig bedömning av orsaker till nutritionsproblem samt ge stöd för val av lämpliga åtgärder
  • Självskattningsskala för att fånga patientens uppfattning. Poängen kan dokumenteras under mätvärden alternativt under sökordet nutrition
  • Vid behov kontakta distriktsläkare för medicinsk bedömning angående orsak till undernäring

Bedömningsinstrument och skattningsskalor (Centrum för Allmänmedicin)

Problemområden

  • Tugg- och sväljsvårigheter
  • Svårigheter i matsituationen
  • Nedsatt munhälsa
  • Nedsatt aptit
  • Bristande matvanor
  • Kognitiv svikt
  • Mag-tarmfunktion

Omvårdnadsplan

Upprättas i samråd med patienten och ska innehålla:

  • Omvårdnadsdiagnos: Omvårdnadsdiagnos som underlag för planering av omvårdnad sätts i samråd med patienten. Tex "Risk för undernäring relaterat till aptitlöshet" eller "Risk för undernäring relaterat till ofrivillig viktförlust"
  • Omvårdnadsmål: Formuleras utifrån omvårdnadsdiagnos tillsammans med patient/närstående. Målen ska vara mätbara.
  • Omvårdnadsåtgärder: Utifrån omvårdnadsdiagnos och omvårdnadsmål planeras omvårdnadsåtgärder.

Uppföljning och utvärdering

  • Omvårdnadsplanen ligger till grund för uppföljning och utvärdering av effekterna av insatta åtgärder
  • Uppföljning bör ske regelbundet

Se också rubrik "Kvalitetsindikatorer".

Problem

Upp

Tugg- och sväljsvårigheter

Dysfagi är en vanlig orsak till undernäring hos äldre. Vanligt symtom vid tex stroke, Parkinsons sjukdom, MS, ALS, Alzheimers sjukdom. Se Näring för god vård och omsorg (Socialstyrelsen).

Mer än en tredjedel av patienterna med dysfagi har så kallad tyst aspiration med risk för pneumoni.

Omvårdnadsstatus: Maten fastnar i halsen, förlängd ättid, hosta, svag kraftlös hoststöt, rosslig/gurglig röst, svårt att sluta läpparna, undvikande av vissa livsmedel, maten samlas i kinden, stresskänsla eller extra ansträngande att svälja, smärta i munnen och hinder att äta med andra. Felsväljning kan misstänkas vid feber, andningspåverkan eller förändrad ansiktsfärg.

Åtgärder: Hjälp med sittställning, bakåtlutat huvud är ytterst olämpligt vid sväljsvårigheter. Måltiden bör ske i lugn och ro och efter patientens önskemål och behov. Patienter med dysfagi bör remitteras till dietist för ordination av konsistensanpassad kost. Mer information om konsistensanpassad kost finns i Vårdhandboken.

Logoped kontaktas för vidare utredning och rådgivning kring patientens tugg- och sväljproblem.


Svårigheter i matsituationen

Omvårdnadsstatus: Svårighet att föra maten till munnen.

Åtgärder: Se över om patienten behöver hjälpmedel som kant till tallriken, anpassade bestick, drickvänlig mugg, antiglidmatta under tallriken. Kontakta arbetsterapeut. Patienten kan behöva utökad biståndsinsats för hjälp vid måltiden. Måltiden kan behöva ske i lugn och ro. Matning bör ske med stor lyhördhet för patientens behov.

Omvårdnadsstatus: Bristfällig sittställning vid måltid.

Åtgärder: Patienten bör helst sitta upprätt i en stol med fötterna ordentligt stödda, gärna med en kudde i svanken och viss framåtlutning av bålen. Om patienten måste äta i sängen bör sittställningen vara så upprätt som möjligt och en kudde under knäna gör att patienten inte lika lätt hasar ner i sängen. Kontakta sjukgymnast eller arbetsterapeut.

Omvårdnadsstatus: Måltiden tar lång tid.

Åtgärder: Identifiera och åtgärda orsaker. Hjälp patienten att söka bistånd vid behov. Använd eventuellt blanketten Omvårdnadsordination (Centrum för Allmänmedicin).


Nedsatt munhälsa

Munnen är den första delen av matsmältningskanalen och oral ohälsa kan vara en orsak till viktnedgång.

Omvårdnadsstatus: Smärta, svamp, sår, muntorrhet och/eller bristande munvård, problem med tänder eller tandprotes.

Åtgärder: Kontrollera munhälsan. Inspektera munslemhinnor, tandkött, tänder och eventuell protes. För munhälsa används bedömningsinstrumentet Revised Oral Assessment Guide - ROAG (Vårdhandboken).

  • Ge råd utifrån broschyr Kostråd vid muntorrhet (Centrum för Allmänmedicin)
  • Kontakta läkare för genomgång av läkemedelslistan
  • Uppmärksamma hemtjänst på behov av munvård
  • Överväg kontakt med tandhygienist, tandläkare
  • Kontakt bör i första hand ske med kommunen/stadsdelen

Frågor om möjlighet till tandvård hemma eller tandvård till sjukvårdskostnad besvaras av Tandvårdsenheten på Hälso-och sjukvårdsnämndens förvaltning.

Se också 1177 Vårdguidens information om tandvård om man har stort omvårdnadsbehov i det dagliga livet.


Nedsatt aptit

Omvårdnadsstatus: Illamående, lukt- och smakförändringar, nedsatt aptit på grund av sjukdom, smärta, problem med kräkningar eller förstoppning.

Åtgärder:

  • Ge råd utifrån broschyrer "Råd till dig som har dålig aptit" och "Kostråd till dig som är förstoppad", Centrum för Allmänmedicin
  • Initiera läkemedelsgenomgång

Omvårdnadsstatus: Brist på sällskap eller brister i måltidsmiljö.

Åtgärder: Mat med starka färger, fint dukat bord och matdoft kan stimulera aptiten, liksom extra kryddning. Tänk på ljud, ljus och stämning i rummet. Patienten bör helst inte äta i sovrummet eller serveras en för stor portion. Hjälp patienten att söka bistånd vid behov av sällskap vid måltid.


Bristande matvanor

Omvårdnadsstatus: Otillräckligt energiintag.

Åtgärder: Ge råd utifrån broschyrer "Energiberikning" och "Energirik mat", Centrum för Allmänmedicin.

Energiberikning: Viktigt att i kostråden utgå från kostanamnesen och vad som kan göras vid varje måltid anpassat till vad som accepteras av patienten. Konkreta råd med vilket livsmedel som ska tillsättas/bytas ut i vilken måltid, gärna med ungefärliga tidsangivelser. Energiinnehållande drycker. Råden bör skrivas ned. Denna typ av kost innehåller mer mättat fett och mindre andel grönsaker än vad som rekommenderas för friska. Se Näring för god vård och omsorg.

Omvårdnadsstatus: Låg måltidsfrekvens/lång nattfasta.

Åtgärder: Det är viktigt att sprida ut måltiderna jämnt över en så stor del av den vakna delen av dygnet som det är praktiskt möjligt för att öka energi- och näringsintaget. Se Näring för god vård och omsorg (Socialstyrelsen).

Omvårdnadsstatus: Lågt proteinintag.

Åtgärder: Lagad mat med kött- eller fiskinnehåll alternativt baljväxter, bör serveras två gånger per dag. Viktigt med proteinrika pålägg och mejeriprodukter.


Problem med mag-tarmfunktionen

Omvårdnadsstatus: Förstoppning

Åtgärder:

  • Ge råd om kost och vätskeintag
  • Ge råd om fysisk aktivitet
  • Ge råd utifrån broschyr Kostråd till dig som är förstoppad (Centrum för Allmänmedicin)
  • Förskriv avföringsreglerande medel eller laxantia vid behov

Omvårdnadsstatus: Diarré

Åtgärder: Beakta bakomliggande medicinska eller läkemedelsutlösta orsaker. Ge individuella kostråd.


Kognitiv svikt

Omvårdnadsstatus: Bristande kognitiv förmåga, tecken på depression, tillfällig konfusion. Vid demens kan patienten ha svårt att känna igen mat, föremål och utföra tidigare inlärda rörelser.

Åtgärder: Patienten kan behöva direkt påminnelse om att äta och dricka, tex genom att man räcker fram ett glas och samtidigt uppmanar patienten att dricka. Vissa patienter klarar att äta själva om man hjälper handen med första tuggan, andra kan vara hjälpta av att en annan person sitter med och äter som de kan härma. Ibland kan det vara lättare för patienten att äta med fingrarna. Se även vårdprogram Demenssjukdomar och Demens omvårdnad i Viss.

Hjälp patienten att söka bistånd vid behov.


Övriga åtgärder

Individuell kostplan

En kostplan är ett dokument där de åtgärder som överenskommits med patienten vid nutritionsbedömningen skrivs ned.

Skriv ned vad som ordinerats, mängd och tidpunkt. Det bör finnas med en motivering till det som ordinerats. Skriv också när kostplanen ska följas upp, hur och av vem.

Individuell kostplan kan användas som ett enkelt kommunikationshjälpmedel mellan distriktssköterska och patient/närstående/hemtjänst. Dock alltid med patientens inhämtade och dokumenterade samtycke.

Omvårdnadsordination till samordnare av hemtjänst och biståndshandläggare

För att underlätta bedömning av nytillkommet eller ändrat hjälpbehov gällande mat och måltider kan distriktssköterskan i samråd med patienten fylla i Omvårdnadsordination som underlag för bistånd efter genomförd nutritionsbedömning och sända till biståndshandläggare.

Kosttillägg

För många personer som utvecklar undernäring räcker det inte med att anpassa och energiförstärka maten. Då blir kosttillägg ett viktigt komplement till måltiderna och mellanmålen. Ordination av kosttillägg bör:

  • göras av person med kunskap om oralt nutritionsstöd
  • föregås av utredning där ställning tagits till behov av energi och övriga näringsämnen, hur kostintaget kan optimeras och hur kosttillägget ska komplettera kosten
  • göras med en skriftlig ordination till patienten om vid vilken tidpunkt och mängd kosttillägg som ska tas

Olika typer av kosttillägg

  • Kompletta näringsdrycker (”mjölkiga”) bör väljas i första hand. Näringssammansättningen motsvarar de allmänna näringsrekommendationerna. Kompletta, sjukdomsspecifika kosttillägg har en särskild sammansättning för att passa behoven vid specifika tillstånd
  • Icke kompletta (klara) näringsdrycker är avsedda som ett energi- och näringsrikt alternativ till annan dryck

Se Näring för god vård och omsorg (Socialstyrelsen).

Behov av samverkan

När en patient har nutritionsproblem krävs god samverkan i vårdkedjan. Olika professioner tillför olika delar i bedömning och utredning för att få en helhetsbild av patientens problem. Vårdplaneringen ska leda till en gemensam vårdplan där omvårdnadsplanen ingår som en del.

Viktiga samarbetspartners

  • Patient
  • Närstående
  • Husläkare
  • Dietist
  • Hemtjänst
  • Biståndshandläggare
  • Arbetsterapeut
  • Sjukgymnast
  • Logoped
  • Tandhygienist

Samverkansarbetet innebär att

  • Upprätta kontaktnät och rutiner för samverkan och informationsöverföring
  • Hålla samarbetspartners informerade
  • Delta i vårdplanering
  • Handleda hemtjänst när det gäller undernäring, mat, och ätstödjande åtgärder
  • Verka för gemensamma möten med hemtjänst/biståndshandläggare
  • Beroende på patientens problematik, skriva remiss till dietist, arbetsterapeut och/eller sjukgymnast
  • Remittering till dietist bör övervägas när MNA är lägre än 17 poäng, dvs vid manifest undernäring, flera samtidiga nutritionsrelaterade sjukdomar, dysfagi, mag-tarmsjukdom eller njur-/leversjukdom. Remissen bör innehålla aktuell vikt, viktutveckling och BMI
  • Remiss till logoped skrivs av läkare
  • Om man har stort omvårdnadsbehov kan man ibland få undersökning av tandhygienist och tandläkare i hemmet eller tandvård till sjukvårdskostnad om man tex behöver tandvård för att lättare kunna tugga. För detta hänvisas till biståndshandläggare

Rutin för samverkan mellan primärvård och äldreomsorgen med hjälp av Samverkansrapport angående matproblem

  • Tidig upptäckt är viktig
  • Hemtjänstpersonalen som ofta träffar patienten i matsituationen har lättast för att uppmärksamma när problem uppstår
  • När hemtjänstpersonal, biståndshandläggare eller primärvårdsrehab uppmärksammar viktnedgång, låg vikt, ätsvårigheter, försämrad ork eller förmåga, fyller de i Samverkansrapport angående matproblem och faxar rapporten till vårdcentralen
  • Distriktssköterskan går vidare med nutritionsbedömning enligt ovan
  • Distriktssköterskan ska besvara samverkansrapporten inom 14 dagar och då ange vad som planeras eller åtgärdats och när uppföljning ska ske
  • Samverkansrapporten kan också initieras av distriktssköterskan när hon identifierat problem som behöver åtgärdas av äldreomsorgen. Då bör rapporten kompletteras med en individuell kostplan som även anslås hemma hos patienten

Kvalitetsindikatorer

Upp

Indikatorer på vårdcentralsnivå

  • Andel hemsjukvårdspatienter där det finns uppgift om längd och vikt i patientjournalen
  • Antal och andel patienter >65 år respektive hemsjukvårdspatienter där nya fall av undernäring eller risk för undernäring identifierats under året
  • Andel patienter med undernäring eller risk för undernäring som behållit eller ökat sin vikt
  • Andel patienter med risk för undernäring där det finns en omvårdnadsplan
  • Andel patienter med undernäring eller risk för undernäring
    • som bedömer sitt hälsotillstånd >5 p på en 10-gradig skala
    • som tycker att det fungerar bra eller mycket bra att äta >5 p på en 10-gradig skala
    • som är nöjda eller mycket nöjda med sina måltider >5 p på en 10-gradig skala

Om dokumentet: Undernäring bland äldre

Författare:
Liisa Samuelsson, distriktssköterska, Gröndals vårdcentral, Birgitta Flood-Åsberg, distriktssköterska, Sickla hälsocenter, Sonja Modin, distriktsläkare, Akademiskt primärvårdscentrum, Monica Pehrson, dietist, Akademiskt primärvårdscentrum
Granskat av:
Ann Ödlund Olin, sjuksköterska, Kvalitet och patientsäkerhet, Karolinska Universitetssjukhuset, Chris Rodhner, distriktsläkare, Stureby vårdcentral
Publicerat:
Juni 2014
Uppdaterat:
Januari 2017