Astma/obstruktiv bronkit hos barn och ungdomar

Vårdnivå/remiss

Upp

Allmänläkare

  • Barn 6 månader-5 år med förkylningsutlöst småbarnsastma (episodisk astma) som kännetecknas av återkommande astmasymtom utlöst av virusinfektioner i övre luftvägar. Mellan perioderna är barnet friskt och utan behandlingskrävande luftvägssymtom.

    Den episodiska astman kan behandlas under kortare perioder (10-14 dagar) med inhalationssteroider eller leukotrienantagonist, se bilaga Föräldrainformation infektionsutlösta astmasymtom vid ÖLI. Om behov av behandling överstiger 4-6 gånger/år, om friska intervall saknas eller om barnet är svårt obstruktivt vid förkylning skrivs remiss till BUMM för bedömning.
  • Barn 6-17 år som uppnår kontroll på följande sätt:
  1. Med enbart inhalationssteroid i dos<=400 µg/dygn (budesonide eller flutikason).
  2. Med enbart leukotrienantagonist (montelukast) i monoterapi.
  3. Med inhalationssteroid i dos <=200/dygn i kombination med långverkande β2-agonist eller leukotrienantagonist.

Vid behov av daglig medicinering året om bör barnläkare konsulteras vid något tillfälle.

Allmänläkare utreder förskolebarn med anamnes och status (se rubrik Utredning) och vid behov av ytterligare utredning kan barnet remitteras till BUMM. För skolbarn och ungdomar bör bedömning av lungfunktion genomföras vid alla typer av andningsbesvär. Dynamisk spirometri med reversibilitetstest är den metod som förordas. Allergiutredning avseende luftvägsallergener bör övervägas hos alla barn med astma. Utredning och uppföljning av lungfunktion samt basal allergiutredning bör ske inom primärvården.


Remiss till barnläkare

  • Barn 0-6 månader med andningssvårigheter bedöms i första hand av barnläkare, på akutmottagning eller BUMM.
  • Barn 6 månader-5 år som har behov av regelbunden eller återkommande behandling med inhalationssteroid >4-6 gånger/år, om friska intervall saknas eller om barnet har svåra obstruktiva besvär med otillfredsställande behandlingsreslutat, tex upprepade akutbesök på grund av obstruktivitet.
  • Barn 6-17 år med underhållsbehandling >400 µg/dygn (budesonide eller flutikason) eller >200 µg/dygn i komibnation med β2-agonist eller leukotrienantagonist.
  • Vid oklar diagnos, oklara ansträningsutlösta besvär eller dålig följsamhet till ordinationer.

Remiss till BUMM och barnallergolog

  • Remittering sker i regel via BUMM
  • Svår astma med höga doser inhalationssteroider och/eller terapisvikt
  • Litet barn med multiallergi och flera organsystem involverade
  • Astma i kombination med annan svår allergisk/kronisk sjukdom

Remissinnehåll

  • Hereditet
  • Besvärens svårighetsgrad
  • Frekvens, duration och behandlingsresultat vid episodisk astma
  • Aktuell behandling och hur den har fungerat för patienten, inklusive inhalationsteknik. Resultat av utredningar (specifika IgE, pricktester, PEF eller spirometri samt resultat av andra utredningar, tex lungröntgen)

Återremiss till allmänläkare

Remissinnehåll

  • Uppgifter om utredningsresultat
  • Rekommendation om behandling och uppföljning med lämpliga kontrollintervall
  • Information om patienten ska kallas eller höra av sig

Spesamgruppen för barn och ungdomars hälsa

Symtom

Upp

Typiska symtom är återkommande episoder med väsande utandning, andfåddhet, tryckkänsla över bröstet och hosta, speciellt nattetid eller tidigt på morgonen. Ofta har besvären utlösts av luftvägsinfektion och/eller allergenexposition och/eller av ansträngning. Långdragen hosta, harklingar och orkeslöshet kan vara tecken på astma.

Obstruktiv bronkit

Barn <2 år, utan eksem eller påvisad IgE-förmedlad allergi, med obstruktiva symtom i samband med ÖLI vid högst 2 tillfällen, och där förälder eller syskon inte har astma.

Astma

  • Vid tredje infektionsutlösta obstruktiva besvärsperioden före 2 års ålder
  • Vid första infektionsutlösta obstruktiva besvärsperioden efter 2 års ålder
  • Vid första obstruktiva besvärsperioden oberoende av ålder om barnet har eksem, födoämnesallergi eller annan allergi, eller om barnet inte blir besvärsfritt när infektionen upphört

Epidemiologi

Upp

Obstruktiv bronkit förekommer hos cirka 15-20% av barn <2 år vid luftvägsinfektioner men endast 25% av dessa barn har kvarstående astma i skolåldern.

Prevalens av astma hos barn är 7-9% och har enligt den senaste Nationella Miljöhälsorapporten 2013 ökat hos barnen sedan 2003. Efter 10-20 års ålder är drygt hälften symtomfria. Återfallsrisken efter flera års symtomfrihet är dock cirka 25%. Det är framförallt barn som utvecklar pälsdjursallergi och/eller exponeras för tobaksrök i sin vardagsmiljö som får behålla sin astma.

Astma hos barn är en sjukdom som ökat sedan 1950-talet. Orsaken till denna ökning är inte klarlagd. Tidig diagnos och behandling samt allergi-/miljösanering av hem-, skol- och utomhusmiljön kan väsentligt förbättra situationen för barn med astma.

Riskfaktorer

Upp

Följande är riskfaktorer för kvarstående och svåra astmasymtom:

  • Allergisk hereditet
  • Egen atopisk sjukdom
  • Astma med hög svårighetsgrad
  • Svårsanerad hemmiljö
  • Social problematik

Differentialdiagnos

Upp

Många av diagnoserna beskrivna nedan kan förekomma hos barn och ungdomar i alla åldrar men är ändå uppdelade i förskolebarn respektive skolbarn/ungdomar efter den tidsperiod som de vanligen ger sig tillkänna.

Förskolebarn

  • Bronkiolit, tex utlöst av RS-virus
  • Tracheomalaci/bronkomalaci
  • Kärlring
  • Pneumoni
  • Pseudokrupp (kan finnas samtidigt med astma)
  • Främmande kropp
  • Gastroesofageal reflux
  • Cystisk fibros

Skolbarn/ungdomar

  • Vocal cord-dysfunktion (paradoxal stämbandsrörlighet), även kallad E-ILO (Exercise-Induced Laryngeal Obstruction)
    Dessa andningsbesvär är vanligen av funktionell typ och består av ansträngningsutlösta besvär från larynx. Symtomen är ofta typiska med stridorösa biljud i samband med hård fysisk ansträngning och ses oftast hos flickor i tonåren. Orsaken är ofta felaktig andningsteknik. Träning av andningsteknik hos särskilt intresserad sjukgymnast/fysioterapeut eller logoped ger ofta bra resultat.
  • Sensorisk hyperreaktivitet
    Doftkänslighet som ger astmaliknande symtom i form av hosta och trånghetskänsla i bröstet. Till skillnad från patienter med astma får patienter med sensorisk hyperreaktivitet ingen bronkobstruktion. Tillståndet är ofarligt.
  • Tuberkulos (hosta hos framför allt äldre barn)

Utredning

Upp

Anamnes och status

  • Symtom enligt ovan
  • Inspektion och auskultation av andningen inklusive underforcerad exspiration
  • Hereditet för atopi, astma, allergi?
  • Finns symtom som vid gastroesofageal reflux?
  • Finns miljöfaktorer som rökning i hemmet eller exponering för allergener (husdjur, mögel, kvalster mm)?
  • Kontroll av vikt- och längdkurva

Lungfunktion

  • Dynamisk spirometri med reversibilitetstest. Reversibel bronkobstruktion stöds om FEV 1.0 ökar med minst 10% från utgångsvärdet (och minst 200 ml). Denna undersökning kan tekniskt genomföras hos barn från cirka 6 år. Det är alltid värt att göra ett försök att få barnet att blåsa en bra och tolkningsbar kurva. Om resultatet blir svårtolkade värden och undersökningen är svår att genomföra kan man skriva remiss till BUMM för hjälp
  • Alternativt görs PEF-mätning med reversibilitetstest. För diagnos ska PEF öka med 15% och minst 60 ml/min. Med detta test är dock diagnostiken mer osäker. Vid bedömning och uppföljning bör därför dynamisk spirometri med reversibilitetstest utföras i möjligaste mån
  • Alternativt görs en PEF-kurva i hemmet. Om högsta värde minus lägsta värde dividerat med medelvärde x 100 är >20% talar det starkt för astma

Bronkialprovokation

Vid behov av vidare utredning med bronkialprovokation (med mannitol, torrluft eller ansträngning) skrivs remiss till BUMM.

Allergiutredning

Det är viktigt för barn i alla åldrar att man överväger utredning för allergi. Från skolåldern är det mycket vanligt att astma är kombinerat med allergisjukdom. Allergiutredning bör därför utföras på vida indikationer hos barn med astma. Allergiutredning sker vanligen i form av screeningtest för luftvägsallergener. Vid mer specifika allergifrågeställningar alternativt för att följa ett förlopp kan specifikt IgE mot ett allergen mätas i blod eller via pricktest.

Röntgen

Lungröntgen vid osäker diagnos/långvariga symtom.

Behandling

Upp

Mål

  • Patienten ska vara fri från akuta astmaanfall
  • Patienten ska klara vardagsaktiviteter och sova lugnt utan hosta på natten. Symtom ska bara accepteras vid kraftig ansträngning, luftvägsinfektion eller kontakt med ämnen som barnet inte tål
  • Patienten ska ha en god astmakontroll. Denna utvärderas via validerat astma kontrolltest, vanligen ACT vid varje besök
  • Patienten ska ha normal lungfunktion
  • Dosen av inhalationssteroid skall vid varje tillfälle hållas så låg som möjligt och genomgång av inhalationsteknik ska göras vid varje besök
  • Familjen ska ha så mycket kunskap om barnets astma och behandling att de klarar av ”egenkontroll"

Farmaka

Ge familjen en skriftlig behandlingsplan vid besöken och uppdatera denna vid förändringar.

1. Luftrörsvidgande läkemedel

  • Inhalationsbehandling med kortverkande β2-agonist. Barn kan redan under spädbarnsåret lära sig inhalera via andningsbehållare - så kallad spacer - med tex Airomir, se bilaga Instruktion för inhalation i spacer och instruktionsfilm för Vortex. Från skolåldern kan många barn använda pulverinhalator. Noggrann instruktion är avgörande för om det ska fungera
  • Långverkande β2-agonist kan ges i kombination med inhalationssteroid vid underhållsbehandling av astma hos äldre barn (skolbarn)

2. Inhalationssteroider

Flera inhalationssteroider finns på marknaden. Tabellen nedan utgör en riktlinje för hur de olika steroiderna ska doseras.

Preparat Låg dygnsdos Medelhög dygnsdos Hög dygnsdos
Budesonid <400 μg 400-800 μg >800 μg
Fluticasonpropionat <250 μg 250-500 μg >500 μg
Mometasonfuroat 200 μg 400 μg >400 μg


3. Leukotrienantagonist

Leukotrienantagonister är ett antiinflammatoriskt läkemedel som ges peroralt en gång dagligen. Dess effekt kan jämställas med steroidbehandling i låg dos vid lindrig och måttlig astma.

Behandling av akut astma samt försämring i astmasymtom 

För initialbehandling, se ”Akut behandling på VC”.

6 månader-5 år

 6-17 år

  • Om patienten står på kontinuerlig inhalationssteroid dubblas dosen under 7-14 dagar
  • Om patienten inte står på kontinuerlig behandling med inhalationssteroider, kan en period med inhalationssteroider vid försämring prövas
  • Kortverkande β2-agonist tas vid behov

Underhållsbehandling

0-5 år

Sköts av BUMM.

6-17 år

Överväg alltid innan behandling ändras:

  • Tar patienten medicinerna enligt ordination?
  • Tar patienten medicinerna på rätt sätt?
  • Har man eliminerat allergener och rökning så gott det går från omgivningen?
  • Har patienten astma eller kan det röra sig om någon annan diagnos?

Astma vid ansträngning

Ansträngning är en av de vanligaste triggerfaktorerna vid astma, det vill säga nästan alla patienter med astma får besvär i samband med ansträngning, särskilt vid ansträngning i kall och torr luft.

Obstruktiva besvär enbart utlösta av hård fysisk ansträngning hos ungdomar, ”ansträngningsastma”, anses som en egen undergrupp av astma då den inte är kopplad till allergier. Mekanismen bakom den ansträngningsutlösta bronkobstruktionen är troligen heterogen och kan bero på såväl epitelskada som neurogena mekanismer som inflammation.

Behandlingen vid ansträngningsutöst bronkobstruktion och ”vanlig astma” i samband med ansträngning är densamma.

  • Långsam uppvärmning under 10-15 minuter så att pulsen höjs successivt. Intervallträning rekommenderas. Nedvarvning är också viktigt. Avsluta träningspasset under cirka 5-10 minuter med övningar som långsamt sänker pulsen.
  • Kortverkande β2-agonist tas cirka 15 minuter före träning samt även under träningen om besvär uppstår. Barn med en bra basbehandling kan klara sig utan premedicinering.
  • Inhalationssteroider är motiverade vid regelbundet återkommande ansträngningsutlösta astmabesvär och brukar ge bättre kontroll.
  • Alla barn med behov av β2-agonist-behandling mer än 2 ggr/vecka skall ha förebyggande behandling.
  • Långverkande β2-agonister ger god effekt även om den skyddande effekten minskar något vid regelbunden användning. När långverkande β2-agonist används regelbundet bör det alltid ske med inhalationssteroider som basmedicinering.
  • Leukotrienantagonist kan minska ansträngningsutlöst astma.

Vid utebliven/dålig effekt av ovanstående behandling bör annan orsak till de ansträngningsutlösta andningsbesvären, t.ex.  EILO övervägas. Patienten bör då remitteras till BUMM för ställningstagande till ansträngningstest hos specialintresserad sjukgymnast/fysioterapeut.

Kloka Listan 2017

FaR vid Astma hos barn och ungdomar

Indikation

Fysisk träning minskar besvären vid astma. Patienter med lindrig till måttlig astma ska rekommenderas att vara fysiskt aktiva eller träna som friska personer.

Patienter med variabel luftvägsobstruktion eller patienter med kronisk bronkobstruktion, som trots optimal medicinering har stora besvär, bör få hjälp med träning av sjukgymnast.

Kontraindikation

Hård träning vid pågående försämring av sjukdomen.

Ordination

Enligt de internationella rekommendationerna avseende fysisk aktivitet för barn och ungdomar bör barn vara fysiskt aktiva minst 1 timme/dag. Dessutom bör de utöva fysisk aktivitet som är viktbelastande, tex hopp, minst 30 minuter 3 gånger/vecka. Aktiviteten bör vara av en sådan intensitet att barnen blir andfådda och svettas.

Lämplig aktivitet är promenader, cykling, simning, bollsport, land-/vattengymnastik eller annan sport som barnet tycker om.

Ta snabbverkande luftrörsvidgande medicin cirka 15 minuter före träning. Lång uppvärmning (15-20 min) och intervallträning rekommenderas.

Läs om astma i FYSS


Författare

Maria Ingemansson, överläkare och barnallergolog, Sollentuna BUMM/Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Marina Jonsson, allergisamordnare och barnsjuksköterska, Centrum för arbets- och miljömedicin, Stockholms läns sjukvårdsområde, april 2014

Uppföljning

Upp

Alla barn som har kontinuerlig astmabehandling bör följas upp 1-2 gånger/år. Man kan med fördel varva läkar- och sjuksköterskebesök.

Sjuksköterskeledd astmamottagning bör utföras av sjuksköterska med specialutbildning inom astma-/allergiområdet i team och samarbete med medicinskt ansvarig läkare.

Vid återbesöket bör följande utföras och beaktas:

  • Gå igenom behandlingsplanen för vardagsbehandling och för eventuell försämringsperiod (vid tex infektion, triggerfaktorer)
  • Fyll i kunskapsluckor kring astmasjukdomen
  • Uppmuntra till fysisk aktivitet
  • Bedöma astmans svårighetsgrad med anamnes och inriktning på symtomkontroll
  • Utföra lungfunktionsmätning/spirometri från cirka 6 års ålder
  • Utvärdera astmakontrollen med hjälp av ACT-test
  • Gå igenom inhalationsteknik, medicinåtgång och följsamhet till ordination vid varje besök. Det är viktigt med praktisk träning
  • Ge råd om individuell sanering efter behov (rökning, pälsdjur, kvalster, parfymer, julgran och andra dofter)
  • Erbjuda tobaksavvänjning vid behov
  • Diskutera vardagslivet, hur det är att leva med astma och hur det fungerar i förskolan, skolan och på fritiden
  • Hjälpa patient och föräldrar att successivt flytta gränser och undvika överbeskydd
  • Informera om PEF-kurva/självkontroll
  • Följa längd- och viktutveckling 1-2 gånger/år

Interprofessionell samverkan

Barn med astma har behov av flera olika åtgärder och insatser. Information och utbildning av flera professioner som samverkar kring patienten är då nödvändig. Exempel på sådana professioner är: läkare, specialutbildad sjuksköterska, fysioterapeut/sjukgymnast, dietist, psykolog, kurator och allergikonsulent. Behovet och svårighetsgrad styr hur många professioner som behöver samverka. Denna interprofessionella samverkan kan samordnas av astma- och KOL-sjuksköterskan.

Behov av möte med allergikonsulent i hemmet eller i förskola/skola

Om barnet är i behov av besök av allergikonsulent ska remiss skickas till BUMM som sedan skriver remiss till allergikonsulenterna (beslut från Hälso- och sjukvårdsförvaltningen). Allergikonsulenterna ger information, rådgivning och utbildning till personal inom förskola/skola gällande barnets allergier och eventuella mediciner. De utför också hembesök och kan göra en probleminventering av hemmiljön samt ger information och utbildning till familjen gällande allergier, mediciner etc.

Komplikationer

Upp
  • Utveckling av kroniskt obstruktiva besvär
  • Svår akut sjukdom
  • Påverkan på socialt liv

Kvalitetsindikatorer

Upp

Dokumentation av verksamheten bör ske inte minst ur kvalitetssynpunkt. Att registrera i Luftvägsregistret ger dig som vårdpersonal unika och värdefulla möjligheter att se hur riktlinjerna för barn med astma följs på din enhet för att ni sedan ska kunna arbeta med kvalitetsarbete med syftet att förbättra omhändertagandet av patienter med astma på din mottagning/vårdcentral.

Om dokumentet: Astma/obstruktiv bronkit hos barn och ungdomar

Författare:
Per Thunqvist, Sachsska barnsjukhuset, Anders Lindfors, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Anne Kihlström, BUMM Lidingö, Katrin Engel, distriktsläkare, Boo vårdcentral.
Uppdaterat 2016: Maria Ingemansson, överläkare och barnallergolog, Sollentuna BUMM/Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Marina Jonsson, allergisamordnare och barnsjuksköterska, Centrum för arbets- och miljömedicin, Stockholms läns sjukvårdsområde.
Granskat av:
Eva Edelstam, distriktsläkare, Curera Hornstulls vårdcentral, Anne Marie Holmén, distriktsläkare, Vallentunadoktorn, Charlotte Oja, Capio vårdcentral Farsta
Publicerat:
November 2011
Uppdaterat:
December 2016