Astma/obstruktiv bronkit hos barn och ungdomar

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

  • Barn 6 månader-5 år med förkylningsutlöst småbarnsastma (episodisk astma) som kännetecknas av återkommande astmasymtom utlöst av virusinfektioner i övre luftvägar. Mellan perioderna är barnet friskt och utan behandlingskrävande luftvägssymtom.

    Den episodiska astman kan behandlas under kortare perioder med inhalationssteroider eller leukotrienantagonist, se bilaga Egenvårdsplan för astma vid förkylning hos små barn (SKR).Om barnet fortfarande har besvär efter cirka 10 dagars behandling bör barnläkare konsulteras.
  • Barn 6-11 år som uppnår kontroll på följande sätt:
  1. Med enbart inhalationssteroid i dos <=400 µg/dygn (gäller budesonid, för övriga inhalationssteroider se tabell under rubrik Behandling/Farmaka).
  2. Med enbart leukotrienantagonist (montelukast) i monoterapi.
  3. Med inhalationssteroid i dos <=200 µg/dygn (gäller budesonid, för övriga inhalationssteroider se tabell under rubrik Behandling/Farmaka) i kombination med långverkande β2-agonist eller leukotrienantagonist.
  • Barn från 12 år som uppnår kontroll på följande sätt:
  1. Med enbart inhalationssteroid i dos ≤400 µg/dygn (gäller budesonid, för övriga inhalationssteroider se tabell under rubrik Behandling/Farmaka).
  2. Med enbart inhalationssteroid (gäller budesonid, för övriga inhalationssteroider se tabell under rubrik Behandling/Farmaka) i dos ≤400 µg/dygn i fast kombination med formoterol.
  3. Med inhalationssteroid i dos ≤200 µg/dygn (gäller budesonid, för övriga inhalationssteroider var god se tabell under rubrik Behandling/Farmaka) i kombination med leukotrienantagonist.

Allmänläkare utreder förskolebarn med anamnes och status (se rubrik Utredning) och vid behov av ytterligare utredning kan barnet remitteras till BUMM. För skolbarn och ungdomar bör bedömning av lungfunktion genomföras vid alla typer av andningsbesvär. Symtombedömning med Astmakontrolltest (AKT) bör utföras på alla barn med astma. Allergiutredning avseende luftvägsallergener bör övervägas hos alla barn med astma. Utredning och uppföljning av lungfunktion samt basal allergiutredning bör ske inom primärvården.


Remiss till barnläkare

  • Barn 0-6 månader med andningssvårigheter bör på vida indikationer bedömas av barnläkare, på akutmottagning eller BUMM.
  • Barn 6 månader-5 år som har behov av regelbunden eller återkommande behandling med inhalationssteroid >4 gånger/år, om friska intervall saknas eller om barnet har svåra obstruktiva besvär med otillfredsställande behandlingsreslutat, t.ex. upprepade akutbesök på grund av obstruktivitet.
  • Barn 6-11 år med underhållsbehandling >400 µg/dygn (gäller budesonid, för övriga inhalationssteroider se tabell under rubrik Behandling/Farmaka) eller >200 µg/dygn i komibnation med β2-agonist eller leukotrienantagonist.
  • Barn från 12 år med underhållsbehandling >400 µg/dygn (gäller budesonid, för övriga inhalationssteroider se tabell under rubrik Behandling/Farmaka) med inhalationssteroid enbart eller i fast kombination med formoterol eller >200 µg/dygn i kombination med leukotrienantagonist.
  • Barn 6-17 år med kontinuerlig behandling med inhalationssteroid, kombinationspreparat inhalationssteroid och formoterol (barn från 12 år) eller leukotrienantagonist bör bedömas av barnläkare vid något tillfälle.
  • Vid oklar diagnos, oklara ansträningsutlösta besvär eller dålig följsamhet till ordinationer.

Vid behov av allergikonsulent för barn och ungdomar med måttlig till svår/svårbehandlad astma 0-17 år för inventering av hemmiljön eller utbildning till personal i förskolan och skolan måste barnläkare konsulteras för remiss. Allergikonsulenten är en länk mellan sjukvården, hemmet och skola/förskola.


Remiss till barnallergolog

  • Remittering till barnallergolog sker i regel via BUMM
  • Svår astma med höga doser inhalationssteroider och/eller terapisvikt
  • Litet barn med multiallergi och flera organsystem involverade
  • Astma i kombination med annan svår allergisk/kronisk sjukdom

Remissinnehåll

  • Hereditet
  • Besvärens svårighetsgrad
  • Frekvens, duration och behandlingsresultat vid episodisk astma
  • Aktuell behandling och hur den har fungerat för patienten, inklusive inhalationsteknik. Resultat av utredningar (specifika IgE, pricktester, PEF eller spirometri, AKT samt resultat av andra utredningar, t.ex. lungröntgen)

Återremiss till specialist i allmänmedicin

Remissinnehåll

  • Uppgifter om utredningsresultat
  • Rekommendation om behandling och uppföljning med lämpliga kontrollintervall av återbesök till läkare och sjuksköterska
  • Information om patienten ska kallas eller höra av sig

Spesamgruppen för barn och ungdomars hälsa

Symtom

Upp

Typiska symtom är återkommande episoder med väsande utandning, andfåddhet, tryckkänsla över bröstet och hosta, speciellt nattetid eller tidigt på morgonen. Ofta har besvären utlösts av luftvägsinfektion och/eller allergenexposition och/eller av ansträngning. Långdragen hosta, harklingar och orkeslöshet kan vara tecken på astma. Vid astmasymtom bör man alltid fråga om symtom från näsan och vice versa. Vid astma med samtidig svår pollenallergi bör man remittera till barnspecialist för ställningstagande till allergen immunterapi (AIT).

Obstruktiv bronkit

Barn <2 år, utan eksem eller påvisad IgE-förmedlad allergi, med obstruktiva symtom i samband med ÖLI vid högst 2 tillfällen, och där förälder eller syskon inte har astma.

Astma

  • Vid tredje infektionsutlösta obstruktiva besvärsperioden före 2 års ålder
  • Vid första infektionsutlösta obstruktiva besvärsperioden efter 2 års ålder
  • Vid första obstruktiva besvärsperioden oberoende av ålder om barnet har eksem, födoämnesallergi eller annan allergi, eller om barnet inte blir besvärsfritt när infektionen upphört

Epidemiologi

Upp

Obstruktiv bronkit förekommer hos cirka 15-20% av barn <2 år vid luftvägsinfektioner men endast 25% av dessa barn har kvarstående astma i skolåldern.

Prevalens av astma hos barn är 7-10% och har enligt den senaste Nationella Miljöhälsorapporten 2013 ökat hos barnen sedan 2003. Skolbarn med astma är i hög grad sensibiliserade och har stor risk att utveckla allergi mot luftburna allergener såsom pollen och pälsdjur. Alla barn med astma försämras av tobaksrök men även andra triggerfaktorer såsom infektioner, ansträngning och luftföroreningar kan försämra astman.

Det är ganska vanligt att barn och unga med astma har en påverkad hälsorelaterad livskvalitet. Detta är speciellt uttalat om astman är okontrollerad, vilket lyfter betydelsen av att uppnå en god astmakontroll.

Astma hos barn är en sjukdom som ökat sedan 1950-talet. Orsaken till denna ökning är inte klarlagd. Tidig diagnos och behandling samt allergi-/miljösanering av hem-, skol- och utomhusmiljön kan väsentligt förbättra situationen för barn med astma.

Riskfaktorer

Upp

Följande är riskfaktorer för kvarstående och/eller svåra astmasymtom:

  • Allergisk hereditet
  • Egen atopisk sjukdom
  • Astma med hög svårighetsgrad
  • Exponering för vissa miljöfaktorer (t.ex. tobaksrök, luftföroreningar, indirekt pälsdjursexponering via förskola och skola)
  • Social problematik
  • Bristande följsamhet

Differentialdiagnos

Upp

Många av diagnoserna beskrivna nedan kan förekomma hos barn och ungdomar i alla åldrar men är ändå uppdelade i förskolebarn respektive skolbarn/ungdomar efter den tidsperiod som de vanligen ger sig tillkänna.

Förskolebarn

  • Bronkiolit, t.ex. utlöst av RS-virus
  • Tracheomalaci/bronkomalaci
  • Pseudokrupp (kan finnas samtidigt med astma)
  • Gastroesofageal reflux
  • Främmande kropp
  • Medfödda hjärtfel
  • Kärlring
  • Pneumoni
  • Cystisk fibros

Skolbarn/ungdomar

  • EILO (Exercise-Induced Laryngeal Obstruction), tidigare kallad Vocal cord-dysfunktion (paradoxal stämbandsrörlighet), som egentligen är en undergrupp till EILO. Dessa andningsbesvär är vanligen av funktionell typ och består av ansträngningsutlösta besvär från larynx. Symtomen är ofta typiska med stridorösa biljud i samband med hård fysisk ansträngning och ses oftast hos flickor i tonåren. Orsaken är ofta felaktig andningsteknik. Träning av andningsteknik hos särskilt intresserad sjukgymnast/fysioterapeut eller logoped ger ofta bra resultat.
  • Dysfunktionella andningsbesvär orsakas ofta av felaktig andningsteknik som kan omfatta både övre luftvägar och thorax. Sannolikt multifaktoriella orsaker och inte enbart ansträngningsutlöst. Misstanke om detta tillstånd bör föranleda remiss till sjukgymnast/fysioterapeut.
  • Sensorisk hyperreaktivitet: Doftkänslighet som ger astmaliknande symtom i form av hosta och trånghetskänsla i bröstet. Till skillnad från patienter med astma får patienter med sensorisk hyperreaktivitet ingen bronkobstruktion. Tillståndet är ofarligt.
  • Tuberkulos (hosta hos framförallt äldre barn): Lungröntgen bör utföras på vida indikationer.

Utredning

Upp

Anamnes och status

  • Symtom enligt ovan
  • Inspektion och auskultation av andningen inklusive under forcerad exspiration
  • Hereditet för atopi, astma, allergi?
  • Finns symtom som vid gastroesofageal reflux?
  • Finns miljöfaktorer som rökning i hemmet eller exponering för allergener (pälsdjur, pollen, mögel, kvalster mm) i hemmet, förskole- eller skolmiljö?
  • Kontroll av vikt- och längdkurva

Lungfunktion

  • Dynamisk spirometri med reversibilitetstest. Reversibel bronkobstruktion stöds om FEV 1.0 ökar med minst 12% från utgångsvärdet (och minst 200 ml). Denna undersökning kan utföras på barn från 6 år. Det är alltid värt att göra ett försök att få barnet att blåsa en bra och tolkningsbar kurva. Om resultatet ger svårtolkade värden och undersökningen är svår att genomföra kan man skriva remiss till BUMM för hjälp.
  • Alternativt görs PEF-mätning med reversibilitetstest. För diagnos ska PEF öka med 15% och minst 60 ml/min. Med detta test är dock diagnostiken mer osäker. Vid bedömning och uppföljning bör därför dynamisk spirometri med reversibilitetstest utföras i möjligaste mån.
  • Alternativt görs en PEF-kurva i hemmet under 1-2 veckor för att mäta variabilitet. Om högsta värde minus lägsta värde dividerat med medelvärde x 100 är >13% talar det starkt för astma.

Bronkialprovokation

Vid behov av vidare utredning med bronkialprovokation (med mannitol, torrluft eller ansträngning) skrivs remiss till BUMM.

Allergiutredning

Det är viktigt för barn i alla åldrar att man överväger utredning för allergi. Från skolåldern är det mycket vanligt att astma är kombinerat med allergisjukdom. Allergiutredning bör därför utföras på vida indikationer hos barn med astma. I första hand bör riktade allergiutredningar utföras i form av specifikt IgE i blod eller via pricktest.

Röntgen

Lungröntgen vid osäker diagnos/långvariga symtom.

Behandling

Upp

Mål

  • Förhindra försämringsperioder och patienten ska vara fri från akuta astmaanfall
  • Patienten ska klara vardagsaktiviteter och sova lugnt utan hosta på natten, målet är symtomfrihet. Symtom kan bara accepteras vid kraftig ansträngning, luftvägsinfektion eller kontakt med ämnen som barnet inte tål
  • Patienten ska ha en god astmakontroll. Denna utvärderas via validerat astma kontrolltest, vanligen AKT vid varje besök
  • Patienten ska ha normal lungfunktion
  • Patienten ska inte ha biverkningar av läkemedel
  • Familjen/patienten ska ha så god kunskap om astma och behandling att de klarar av sin egenvård

Farmaka

Ge familjen en skriftlig behandlingsplan vid besöken och uppdatera denna vid förändringar.

Instruktionsfilmer för olika inhalatorer (Janusinfo)

Lär patienten inhalera rätt (Janusinfo)

1. Luftrörsvidgande läkemedel

  • Inhalationsbehandling med kortverkande β2-agonist. Barn kan redan under spädbarnsåret lära sig inhalera via andningsbehållare - så kallad spacer - med t.ex. Airomir, se instruktionsfilm för spacer. Från skolåldern kan många barn använda pulverinhalator. Noggrann instruktion är avgörande för om det ska fungera och ska kontrolleras vid varje besök
  • Långverkande β2-agonist kan ges i kombination med inhalationssteroid vid underhållsbehandling av astma hos äldre barn (skolbarn)

2. Inhalationssteroider (ICS)

Flera inhalationssteroider finns på marknaden. Tabellen nedan utgör en riktlinje för hur de olika steroiderna ska doseras.

Barn 0-5 år
Låg dos (µg/dag) Medelhög dos (µg/dag) Hög dos (µg/dag)
Budesonid (1)
500
1000
Beklometason (2) 100 200 >200
Flutikasonpropionat (2)
100 200 >200
Barn 6-11 år

Budesonid (3)
200 400 >400
Budesonid (1) 500 1000 >1000
Beklometasondipropionat (2) 50-100 >100-200 >200
Ciklesonid (2) 80 >80-160 >160
Flutikasonpropionat (3) 200 200-400 >400
Flutikasonpropionat (2) 100-200 >200-500 >500
Mometasonfuroat (3) 110 >220-440 >440
Barn >12 år och vuxna  
Budesonid (3) 200-400 >400-800 >800
Beklometasondipropionat (2) 100-200 >200-400 >400
Ciklesonid (2) 80-160 >160-320 >320
Flutikasonpropionat (3) 100-250 >250-500 >500
Flutikasonpropionat (2) 100-250 >250-500 >500
Mometasonfuroat (3) 110-220 >220-440 >440
Flutikasonfuroat (3)
100 200
(1) = Nebuliserat
(2) = Inhalationsspray
(3) = Inhalationspulver

3. Leukotrienantagonist

Leukotrienantagonister är ett antiinflammatoriskt läkemedel som ges peroralt en gång dagligen. Vid infektionsutlöst astma hos förskolebarn som behandlas periodiskt kan såväl leukotrienantagonist som ICS användas.

Vid behov av kontinuerlig behandling är dock ICS förstahandsval. Singelbehandling med leukotrienantagonist är ett andrahandsalternativ till ICS i låg dos till barn under 12 år.


Behandling av akut astma samt försämring i astmasymtom 

För initialbehandling, se Akut behandling på VC.

6 månader-5 år:

 6-17 år:

  • Om patienten står på kontinuerlig behandling med inhalationssteroid finns ingen evidens för att dubblering av steroiddosen har effekt. Det vetenskapliga underlaget för att en ökning av dosen inhalationssteroid i samband med luftvägsinfektion skulle ha effekt på astmsymtom är svagt. Det finns en liten vuxenstudie som visar att fyrdubbel dos av inhalationssteroider har effekt på astmasymtomen vid infektioner. Fyrdubbel dos inhalationssteroider kan därför även provas till barn (6-17 år) vid luftvägsinfektionen under cirka 7-14 dagar
  • Om patienten inte står på kontinuerlig behandling med inhalationssteroider, kan en period med inhalationssteroider vid försämring prövas
  • Kortverkande β2-agonist tas vid behov

Underhållsbehandling

0-5 år: Sköts av BUMM.

6-17 år: Överväg alltid innan behandling ändras:

  • Tar patienten medicinerna enligt ordination?
  • Tar patienten medicinerna på rätt sätt och med rätt inhalationsteknik?
  • Har man eliminerat exponeringar man får symtom av (allergener, triggerfaktorer, m.fl.) och rökning i möjligaste mån från omgivningen?
  • Har patienten astma eller kan det röra sig om någon annan diagnos?

Astma vid ansträngning

Ansträngning är en av de vanligaste triggerfaktorerna vid astma, det vill säga nästan alla patienter med astma får besvär i samband med ansträngning, särskilt vid ansträngning i kall och torr luft.

Obstruktiva besvär enbart utlösta av hård fysisk ansträngning hos ungdomar, ”ansträngningsastma”, anses som en egen undergrupp av astma då den inte är kopplad till allergier. Mekanismen bakom den ansträngningsutlösta bronkobstruktionen är troligen heterogen och kan bero på såväl epitelskada som neurogena mekanismer som inflammation.

Behandlingen vid ansträngningsutöst bronkobstruktion och ”vanlig astma” i samband med ansträngning är densamma.

  • Långsam uppvärmning under minst 10-15 minuter så att pulsen höjs successivt. Intervallträning rekommenderas. Nedvarvning är också viktigt. Avsluta träningspasset under cirka 5-10 minuter med övningar som långsamt sänker pulsen.
  • Kortverkande β2-agonist tas cirka 15 minuter före träning samt även under träningen om besvär uppstår. Barn med en bra basbehandling kan klara sig utan premedicinering. Barn från 12 år bör ta kortverkande β2-agonist i kombination med inhalationssteroid i första hand som fast kombination.
  • Inhalationssteroider är motiverade vid regelbundet återkommande ansträngningsutlösta astmabesvär och brukar ge bättre kontroll.
  • Alla barn med behov av β2-agonist-behandling mer än 2 ggr/vecka ska ha förebyggande behandling.
    Tänk på
    att på barn från 12 år bör β2-agonist-behandling alltid kombineras med inhalationssteroid.
  • Långverkande β2-agonister ger god effekt även om den skyddande effekten minskar något vid regelbunden användning. Vid behov av långverkande β2-agonist bör kombinationspreparat förskrivas.
  • Leukotrienantagonist kan minska ansträngningsutlöst astma.
  • Vid fysisk ansträngning i kall väderlek kan värmeväxlare användas.

Vid utebliven/dålig effekt av ovanstående behandling bör annan orsak till de ansträngningsutlösta andningsbesvären, t.ex.  EILO övervägas. Patienten bör då remitteras till BUMM för ställningstagande till ansträngningstest hos sjukgymnast/fysioterapeut.

Kloka listan 2020

FaR vid Astma hos barn och ungdomar

Indikation

Fysisk träning minskar besvären vid astma. Patienter med lindrig till måttlig astma ska rekommenderas att vara fysiskt aktiva eller träna som friska personer.

Patienter med variabel luftvägsobstruktion eller patienter med kronisk bronkobstruktion, som trots optimal medicinering har stora besvär, bör få hjälp med träning av sjukgymnast.

Kontraindikation

Hård träning vid pågående försämring av sjukdomen.

Ordination

Enligt de internationella rekommendationerna avseende fysisk aktivitet för barn och ungdomar bör barn vara fysiskt aktiva minst 1 timme/dag. Dessutom bör de utöva fysisk aktivitet som är viktbelastande, t.ex. hopp, minst 30 minuter 3 gånger/vecka. Aktiviteten bör vara av en sådan intensitet att barnen blir andfådda och svettas.

Lämplig aktivitet är promenader, cykling, simning, bollsport, land-/vattengymnastik eller annan sport som barnet tycker om.

Ta snabbverkande luftrörsvidgande medicin cirka 15 minuter före träning. Lång uppvärmning (15-20 min) och intervallträning rekommenderas.

FYSS rekommendationer för barn och ungdomar

FaR-metoden: Samlad information om FaR på Vårdgivarguiden med bland annat stöd till förskrivare


Författare

Maria Ingemansson, överläkare och barnallergolog, Sollentuna BUMM/Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Marina Jonsson, allergisamordnare och barnsjuksköterska, Centrum för arbets- och miljömedicin, Region Stockholm, feb 2020

Uppföljning

Upp

Alla barn som har kontinuerlig astmabehandling bör följas upp 1-2 gånger/år. Återbesök kan varvas mellan läkare och sjuksköterska.

Sjuksköterskeledd astmamottagning om möjligt vid astma-KOL-mottagning, bör utföras av sjuksköterska med specialutbildning inom astma-/allergiområdet (15 hp) i team och samarbete med medicinskt ansvarig läkare.

Vid återbesöket bör följande utföras och beaktas:

  • Registrering i det nationella luftvägsregistret
  • Är behandlingsmålen uppnådda?
  • Gå igenom den individuella skriftliga behandlingsplanen
  • Finns kunskap om hur man behandlar vid exacerbationer?
  • Fyll i kunskapsluckor kring astmasjukdomen
  • Uppmuntra till fysisk aktivitet
  • Bedöma astmans svårighetsgrad med anamnes och inriktning på symtomkontroll
  • Utföra spirometri från cirka 6 års ålder
  • Monitorera astmasymtom med hjälp av AKT-test
  • Stötta patientens egenvård med Egenvårdsplan för astma vid förkylning hos små barn (SKR). Gå igenom inhalationsteknik, medicinåtgång och följsamhet till ordination vid varje besök. Det är viktigt med praktisk träning
  • Har man eliminerat exponeringar man får symtom av (allergener, triggerfaktorer, m.fl.) och rökning i möjligaste mån från omgivningen?
  • Erbjuda röksavvänjning vid behov
  • Diskutera vardagslivet, hur det är att leva med astma och hur det fungerar i förskolan, skolan och på fritiden. Följ upp frånvaro i förskola och skola
  • Hjälpa patient och föräldrar att successivt flytta gränser och undvika överbeskydd
  • Informera om PEF-kurva/självkontroll
  • Följa längd- och viktutveckling 1-2 gånger/år
  • Inför gymnasieval/yrkesval uppmärksamma patienter på hälsorisker vid vissa yrkesexponeringar, se www.jobbafrisk.se

Interprofessionell samverkan

Barn med astma har behov av flera olika åtgärder och insatser. Information och utbildning av flera professioner som samverkar kring patienten är då nödvändig. Exempel på sådana professioner är: läkare, specialutbildad sjuksköterska, fysioterapeut/sjukgymnast, dietist, psykolog, kurator och allergikonsulent. Behovet och svårighetsgrad styr hur många professioner som behöver samverka. Denna interprofessionella samverkan kan samordnas av astma- och KOL-sjuksköterskan.

Behov av möte med allergikonsulent i hemmet eller i förskola/skola

Om barnet är i behov av besök av allergikonsulent ska remiss skickas till BUMM som sedan skriver remiss till allergikonsulenterna. Allergikonsulenterna ger information, rådgivning och utbildning till personal inom förskola/skola gällande barnets allergier och eventuella mediciner. De utför också hembesök och kan göra en probleminventering av hemmiljön samt ger information och utbildning till familjen gällande allergier, mediciner etc.

Kvalitetsindikatorer

Upp

Dokumentation av verksamheten bör ske inte minst ur kvalitetssynpunkt. Att registrera i Luftvägsregistret ger dig som vårdpersonal unika och värdefulla möjligheter att se hur riktlinjerna för barn med astma följs på din enhet för att ni sedan ska kunna arbeta med kvalitetsarbete med syftet att förbättra omhändertagandet av patienter med astma på din mottagning/vårdcentral.

Om dokumentet: Astma/obstruktiv bronkit hos barn och ungdomar

Författare:
Per Thunqvist, Sachsska barnsjukhuset, Anders Lindfors, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Anne Kihlström, BUMM Lidingö, Katrin Engel, distriktsläkare, Boo vårdcentral.
Uppdaterat 2020: Maria Ingemansson, överläkare och barnallergolog, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Marina Jonsson, specialistsjuksköterska barn och ungdom, allergisamordnare, Centrum för arbets- och miljömedicin, Region Stockholm
Granskat av:
.
Stockholm-Gotlands medicinska råd, specialitetsrådet för :
.
Region Stockholms läkemedelskommitté:
.
Kloka listan 2020:
Se under rubrik Behandling i vårdprogrammet
Referenser:
Ballardini N, Bergstrom A, Wahlgren CF, et al. IgE antibodies in relation to prevalence and multimorbidity of eczema, asthma, and rhinitis from birth to adolescence. Allergy. 2016;71(3):342-9.
Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA); 2019. Hämtad 13 jan 2020 från https://ginasthma.org.
Jonsson M, Bergstrom A, Egmar AC, et al. Asthma during adolescence impairs health-related quality of life. J Allergy Clin Immunol Pract. 2016;4(1):144-6 e2.
Nationella miljöhälsorapporten 2013 Karolinska Institutet, Institutet för Miljömedicin.
Oborne J, Mortimer K, Hubbard RB et al. Quadrupling the dose of inhaled corticosteroid to prevent athma exacerbations: a randomized double-blind, placebo-controlled, parallel-group clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 2009 Oct 1;180(7):598-602. doi: 10.1164/rccm.200904-0616OC. Epub 2009 Jul 9.
Publicerat:
November 2011
Uppdaterat:
Februari 2020