Enures/PME hos barn och ungdomar

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

Utredning och behandling enkel nattväta.

Remiss till barnläkare (BUMM)

  • Vid kombinerad nattenures och daginkontinens. BUMM kopplar sedan in uroterapeut vid behov
  • Vid samtidig UVI-problematik
  • Sekundär, dvs nytillkommen, enures. Ta först u-sticka för att utesluta UVI och diabetes
  • PME (Primär Monosymtomatisk Enures) där behandlingsförsök enligt nedan inte fungerat
  • För att få instruktioner om enureslarm

Remissinnehåll

  • Heriditet
  • Uppgift om daginkontinens, miktionsmönster och förekomst av obstipation
  • Fynd vid grundutredning: U-sticka och U-odling
  • Längd- och viktkurva
  • Resultat av prövade behandlingar

Remiss till nefromottagningen på sjukhus

  • Tonåringar med PME (>13)
  • Patienter som först bedömts på BUMM

Spesamgruppen för barn och ungdomars hälsa

Symtom

Upp

Primär monosymtomatisk enures - PME - innebär medfödd kvarvarande nattväta utan samtidig daginkontinens eller UVI-benägenhet. Upplevs hos större barn och ungdomar som mycket traumatiserande och förhindrar socialt liv i form av övernattningar, läger etc. Att bli avslöjad blöt av jämnåriga har i en intervjustudie av 2000 barn från 5 kontinenter rankats som tredje värsta "life event", näst förlust av anhörig och blindhet.

Epidemiologi

Upp

PME (Primär monosymtomatisk enures)

PME är vanligt och betraktas som fysiologiskt upp till 6 års ålder. Det förekommer hos 7-8% - dvs hos cirka 2 barn per skolklass i 7-8 års ålder - och främst bland pojkar. Spontan mognad därefter hos 15% av PME-gruppen per år. Enstaka unga män har kvar enuresen vid 18 års ålder.

Orsaken till PME är bristande insöndring av antidiuretiskt hormon nattetid, vilket innebär att barnet, liksom på dagen, kissar okoncentrerade stora volymer. Förr trodde man att PME hade psykologiska orsaker och behandlingen sköttes då av BUP.

Ärftlighet
Det finns en klart ärftlig komponent. Man vet idag en del om vilka gener som är inblandade i styrningen av vid vilken ålder fungerande nattlig insöndring av antidiuretiskt hormon startar och fungerar kontinuerligt . Det är viktigt att fråga om ärflighet hos släktingar samt ålder då dessa blev nattorra, eftersom man utifrån detta kan ge en åldersprognos då vasopressinproduktionen och därmed nattorrheten kan förväntas att inträffa.

Avvikande arousal
Hos en liten undergrupp av barn med uppmärksamhetsproblematik har man i en relativt färsk studie funnit att det finns variationer i andra nukleotidsekvenser än vid ren PME, och kopplar då bristande uppmärksamhet till svårigheter att vakna av blåsträngningssignaler.

Detrusorhyperaktivitet

Hos barn med kombinerad enures, dagväta och trängningar kan grunden ibland ligga på blåsnivå i form av hyperaktivitet i detrusormuskeln.

Sekundär enures

Psykogena faktorer kan ligga bakom sekundär enures (men inte primär!) och dessa barn utreds på BUMM.

Riskfaktorer

Upp

Ärftlighet.

Differentialdiagnos

Upp
  • Sekundär enures, vilket betyder att barnet varit torr nattetid under 6 månader. Man bör då först utesluta UVI och nydebuterad diabetes mellitus
  • Diabetes insipidus. Extremt ovanligt
  • Psykogen polydipsi. Mycket ovanligt

Utredning

Upp

Anamnes

Hereditet, UVI, daginkontinens, miktionsmönster (normalt 4-6 miktioner per dag och 1-2 miktioner per natt och att man då vaknar), obstipation, eventuell uppmärksamhetsproblematik.

Bedöm barnets motivationsgrad genom att fråga barnet för vem i familjen som det är viktigast att barnet blir torrt. Bedöm motivatonsgrad inför eventuell larmträning även hos föräldrar. Enureslarm är förstahandsalternativ för motiverade barn och familjer.

Status

Bukpalpation med observans på förstoppning.

Lab

Urinsticka, urinodling, vikt-/längdkurva, BT (som screening för underliggande njursjukdom). Normal u-glukos på sticka räcker i detta fall som screening diabetes mellitus.

Behandling

Upp

Barn under 6 år

Behandla eventuell förstoppning.

Information
Betona att det är ett ofarligt tillstånd som i de allra flesta fall mognar bort spontant. Betraktas före 6 års ålder som fysiologisk normalvariant.

Barn fyllda 6 år

Behandla eventuell förstoppning.

Information
Enligt ovan, samt råd:

  • De allra flesta barn över 6 år mår bra av att sluta med nattblöja
  • Se till att barnet har regelbundna miktioner dagtid, minst 4 ggr per dag och går på toaletten som sista punkt innan lampan släcks
  • Försök öka drycken till frukost, lunch och tidig eftermiddag och minska den till middag samt helst inget kvällstid (om ej träning kräver kompensation)
  • Ta upp och kissa ”sovande barn” kan för några familjer underlätta rent praktiskt. Ta upp barn under 9 år vid förälderns sänggående eller tidigare på kvällen om barnet brukar hinna kissa på sig innan dess. För barn som kissar först sen morgon kan det bli torrt om familjen går upp en stund tidigare - upp till familjen om det gagnar barnet. Rutiner som dessa påverkar som regel inte det spontana mognadsförloppet, men det händer

Hjälpmedel
Erbjud madrasskydd, "hygienunderlägg för engångs- och flergångsbruk". Flergångs- kan läggas flera på varandra och dras bort allteftersom, om barnet har flera miktioner under sömn per natt. Kan fås via hjälpmedelskort, vilket ordnas genom ansökan till Hjälpmedelsguiden. Förskrivarrätt har distriktssköterska, specialistläkare urologi/gynekologi, uroterapeut samt barnläkare efter dispens från Enheten för Rehabilitering, HSN.

Larmträning

Larmträning kräver att förälder sover i samma rum som barnet i början och efter behov under träningsperioden om 4-6 veckor. Om barnet ännu inte upplever enuresen som ett problem finns inte den motivation som krävs för att uppnå resultat med larm.

Larmträning fungerar för de flesta barn efter en tid - med god effekt i 80% hos välmotiverade familjer. Genomsnittstiden i ett Uppsalamaterial är 3-4 veckor. Recidiv hos 30% och av dessa blir ytterligare cirka 80% torra vid en andra larmträningperiod.

OBS! Behandlingen kräver kontinuerligt stöd och uppföljning per telefon av engagerad undersköterska, sjuksköterska eller läkare. Om sådan inte finns på din vårdcentral, remittera till BUMM.

Metod
Enureslarm har ljud, ljus och vibrationssignal, finns till försäljning på Internet och beställs av föräldern själv.

En fuktkänslig sensor fästs i barnets underkläder när det ska sova. Om barnet kissar sänds en signal till ett alarm som (i bästa fall) väcker barnet. Annars får föräldrarna förstärka signal/vibrationssignal med en väckande puff. Tanken är att skapa en betingad reflex så att barnet så småningom undermedvetet skall koppla ihop att kissa med att vakna.

Under larmträning får familjen föra loggbok över frekvens per natt, torra nätter, tidsförskjutning av första nattmiktion mot morgonen.

En nackdel är att metoden är lite besvärlig för barnet men också för föräldrarna. Många barn lär sig att sova igenom den starka ljudsignal och ibland även vibrationssignal som larmet ger ifrån sig efter några nätter och föräldrarna måste då fungera som en extra väckarklocka.

Hjälpmedelsinstitutet har tagit fram informationsmaterialet Dags att vakna - om sängvätning och larmträning.


Läkemedel

Desmopressin tabletter (Minirin/Minirin melt) har effekt endast över natten och kan ordineras att användas vid läger, övernattning, camping etc eller för kontinuerlig behandling av skolbarn, när larmträning inte fungerar eller inte bedöms vara tillämpligt på grund av bristande motivation eller tillämpningsförmåga.

Medicinering får bara ges under förutsättning att familjen/barnet förstått vikten av vätskekarens den aktuella kvällen. Detta innebär normal dryck till middag och efter sportaktivitet täckning av vätskeförlusten men inte mer!

Dos: Tablett Minirin Melt/Minirin 120 mikrogram, 2-1 tabletter till natten.

OBS! Patienten får först testa 2 tabletter à 120 mikrogram till natten och vid effekt prova att se om dosen kan sänkas till 1 tablett till natten för att använda lägsta effektiva dos. Förskriv minsta förpackning. Om patienten brukar vara blöt varje natt räcker tre testnätter på varje dos för att säkert skilja från slumpen.

Ju lindrigare nattväta, desto längre testperiod krävs för att värdera effekten.

I de fall ingen effekt noteras, är det inte meningsfullt att fortsätta medicineringen för tillfället. Prova igen efter 6 månader.


Skolbarn/större barn och tonåringar

  1. Larmträning prövas på alla motiverade barn och tonåringar.
  2. Kontinuerlig desmopressinbehandling.

Vid vilken ålder kontinuerlig behandling med desmopressin ska initieras är mycket individuellt och beror delvis på hur barnet upplever sin nattväta och på familjens önskemål.

Kontinuerlig behandling med desmopressin förutsätter att man vid uttitrering faktiskt noterat effekt och under förutsättning att man uttitrerat lägsta effektiva dos (se ovan). Då görs sedan uppehåll var tredje månad för att inte missa att patienten blivit spontant torr.

OBS! Finner man ingen effekt vid provmedicineringen är det inte meningsfullt att fortsätta. Gör då ett nytt försök efter 6 månader.

På nefromottagningen kan annan medicinering bli aktuell när ovanstående inte givit effekt.

Behandlingsschema enures

Uppföljning

Upp
  • Vid larmträning är telefonuppföljning där man ger råd och stöd till föräldrarna cirka en gång/vecka lämpligt, och en starkt bidragande faktor till lyckat resultat
  • Vid uttitrering av lägsta effektiva Minirindos måste det finnas inplanerad telefonuppföljning efter 1-2 veckor
  • Vid långtidsbehandling på äldre barn och ungdomar - gles men regelbunden telefonkontakt

Om dokumentet: Enures/PME hos barn och ungdomar

Författare:
Eva Lötin Nordlund, överläkare, Njur- och urinvägsmottagningen, Sachsska Barn- och ungdomssjukhuset
Granskat av:
Katrin Engel, distriktsläkare, Boo Vårdcentral och Eva Edelstam Granfors, distriktsläkare, Curera Hornstull VC
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för barn- och ungdomsmedicin:
Helena Martin, ordf, september 2016
Publicerat:
Juni 2011
Uppdaterat:
September 2016