Funktionell mag-tarmsmärta hos barn och ungdomar

Vårdnivå/remiss

Upp

Det här Viss-programmet är en sammanfattning av det regionala vårdprogrammet Smärtdominerade funktionella mag-tarmsjukdomar hos barn och ungdomar (Vårdgivarguiden), som gäller inom Stockholms läns landsting.

Allmänläkare

Handlägger barn och ungdomar med icke akuta buksmärtor, genomför basutredning och behandlar buksmärtor av typen:

  • IBS (Irritable Bowel Syndrome = irritabel tarm)
  • FAP (Functional Abdominal Pain = funktionell buksmärta utan avföringsrubbning)
  • FD (Funktionell Dyspepsi)

Remiss till barn- och ungdomsmedicinsk mottagning (BUMM)

  • Differentialdiagnostiska svårigheter
  • Förekomst av ”alarmsymtom” (se nedan)
  • Måttligt förhöjda f-Calprotectinvärden (50-100 mg/kg)
  • Hög skolfrånvaro eller omfattande inskränkningar i dagliga aktiviteter
  • När acceptabel symtomkontroll inte uppnås med behandling enligt nedan

Remiss till psykolog vid önskemål om psykologisk behandling

OBS! Patienten måste först vara bedömd av läkare och diagnos IBS, FAP eller FD ställd.

Remiss direkt till barngastroenterologisk mottagning i undantagsfall

Vid hög misstanke om organiska orsaker till buksmärtorna, tex:

  • Avvikande fynd vid bukpalpation eller blodiga avföringar
  • IgA-Transglutaminas över referensvärdet
  • f-Calprotectin >100 mg/kg (OBS! Ring gärna remissinstans och diskutera innan remiss skrivs)

Remissinnehåll

  • Hereditet (särskilt för mag- och tarmsjukdomar)
  • Relevant sjukhistoria: Smärta, avföringsfrekvens/-konsistens med eller utan blod/slem, kräkningar? Skolfrånvaro eller andra aktiviteter som avstås på grund av symtomen? Andra sjukdomar?
  • Aktuella symtom
  • Fynd vid grundutredning
  • Tillväxtkurva och/eller numeriska värden för längd och vikt under uppväxt
  • Resultat av prövade behandlingar (tex lugnande besked, kostomläggning, mediciner)

Spesamgruppen för barn och ungdomars hälsa

Symtom

Upp

Det är vanligt att barnen och ungdomarna med IBS, FAP eller FD inte främst har problem med smärta. Ofta beskriver de snarare obehag i magen, med eller utan besvärande avföringsrubbningar (tex lös eller hård avföring, ofullständig tarmtömning, trängningar, rädsla för att bajsa på sig). En del har även tidig mättnadskänsla eller fyllnadskänsla i magen, illamående, uppblåsthet och uttalad pruttighet. Tyvärr verkar symtomens intensitet inte vara en tillförlitlig vattendelare mellan bukbesvär av funktionell respektive organisk genes.

Exempel på alarmsymtom som anses innebära ökad risk för organisk genes:

  • Avvikande tillväxt?
  • Långvariga (>2 veckor) diarréer?
  • Blod i avföring?
  • Nattlig smärta/avföring?
  • Hereditet för IBD (inflammatorisk tarmsjukdom), celiaki eller ulcussjukdom?
  • Oförklarlig feber?
  • Artrit?
  • Lokaliserad smärta?
  • Svårt eller ont att svälja?

Definitioner

Gemensamt för IBS, FAP och FD är att de enligt Rom III-kriterierna definieras som smärta eller obehag i magen minst varje vecka i minst två månader. Många barn växlar mellan IBS, FAP och FD över tid.

IBS definieras dessutom som minst två av:

  • Ibland lättar smärtan/obehaget vid tarmtömning
  • Ibland är avföringen hårdare eller lösare i samband med smärta/obehag
  • Ibland bajsar barnet oftare eller mer sällan i samband med smärta/obehag

För FAP och FD finns ingen relation till avföringsrubbning som vid IBS. Tillstånden definieras som smärta/obehag centralt eller i nedre (FAP) respektive i övre (FD) delen av magen.

Epidemiologi

Upp

Buksmärtor av funktionell genes är vanligt, oavsett hur man definierar tillståndet. I stora svenska studier har cirka 10-20% av barn uppfyllt kriterierna för någon av IBS, FAP eller FD, varav cirka 2/3 är flickor. De flesta har inte sökt vård, men trots det är denna patientgrupp oerhört vanlig: Cirka 3% av alla barnbesök på vårdcentral, 10% av alla besök på barnmedicinsk mottagning i öppenvård och 25% av alla besök på barngastroenterologisk mottagning handlar om IBS, FAP eller FD. För många fortsätter problemen upp i vuxen ålder.

Riskfaktorer

Upp

Orsaken till IBS, FAP och FD är sannolikt multifaktoriell. Stress, ångest och depression är ibland starkt kopplat till symtom vid IBS, FAP och FD, men kan också förvärra symtom vid organiska mag-tarmsjukdomar som celiaki eller inflammatorisk tarmsjukdom. Andra riskfaktorer är tex hereditet samt genomgången gastroenterit, särskilt efter långdragen infektion och/eller bakteriell genes.

Differentialdiagnos

Upp

För barn och ungdomar som uppfyller kriterierna för IBS, FAP och FD, inte har några alarmsymtom och har en invändningsfri basutredning, är risken för "feldiagnostik" väldigt låg. Organiska sjukdomar är ofta progressiva över tid, samt ger sig i de allra flesta fall tillkänna med alarmsymtom och/eller i basutredningen (se nedan).

De vanligaste differentialdiagnoserna

  • Tänk alltid på ockult förstoppning (dvs förstoppning som patient och föräldrar inte är medvetna om) som delförklaring till buksmärta!
  • Celiaki, IBD (inflammatorisk tarmsjukdom), gastroenterit, gastroesofageal reflux med esofagit
  • Oupptäckt allergi (tänk i så fall även på icke IgE-medierade allergier)
  • Laktosintolerans misstänks ofta av familjen, men är sällan orsaken

Listan på teoretiskt möjliga differentialdiagnoser är lång, men dessa är i praktiken mycket ovanliga. Listan finns i sin helhet i det regionala vårdprogrammet Smärtdominerade funktionella mag-tarmsjukdomar hos barn och ungdomar (Vårdgivarguiden).

Utredning

Upp

Ta reda på vilka farhågor, föreställningar och förväntningar som finns hos barn och föräldrar för att kunna individualisera såväl provtagning som behandling.

Alarmsymtom? (se lista ovan)

Smärta/andra symtom: Dominerande symtom (smärta, illamående, kräkning, uppblåsthet, pruttar, rädsla att bajsa på sig etc)? Frekvens, intensitet (VAS), duration?

Utlösande och lindrande faktorer? Tex toalettbesök, måltid, stress?

Toalettrutiner: Avföringsfrekvens, konsistens? Blod/slem/nattliga toalettbesök? Toalettvanor (kan barnet gå på toa i skolan)? Kissvanor?

Nutrition/tillväxt: Äter patienten frukost, lunch, middag, mellanmål, kvällsmål? Normala matmängder i förhållande till tillväxt och eventuell träningsnivå? Utesluts födoämnen? Aptit? Ofrivillig eller snabb viktnedgång? Avplanande längd- eller viktkurva för växande barn? Försenad pubertet?

Sömn/ork: God ork i skolan? Orkar som jämnåriga på gympan eller andra idrottsaktiviteter?

Konsekvenser av smärta och/eller associerade symtom: Skolfrånvaro? Påverkan på skolarbete? Avstår aktiviteter och kompiskontakt? Omfattande undvikanden och säkerhetsbeteenden (att tex inte våga åka kommunalt eller vara med kompisar på grund av rädsla att bajsa på sig eller få ont)?

Psykosociala faktorer som kan bidra till symtomen: Stress i form av familjesituation, skolsituation, mobbning, inlärningssvårigheter, aktiviteter på fritiden, droger etc? Psykopatologi som kan bidra till symtomen (ångest, depression, fobi etc)?

Om alarmsymtom saknas, omsorgsfullt status är ua och tillväxtkurvan är normal, rekommenderas följande begränsade basutredning:

  • Mag-tarm-symtomdagbok 1-2 veckor med notering om koppling till eventuellt misstänka utlösande faktorer
  • Blodstatus, SR, transglutaminas, urinsticka
  • Vid mer omfattande symtom (och särskilt om diarrésymtom föreligger hos barn i skolåldern) rekommenderas även f-Calprotectin

Vid misstanke om specifik bakomliggande sjukdom (som tex allergi eller annan differentialdiagnos) bör naturligtvis en utredning riktad mot denna misstanke göras, men för de flesta patienter behövs det inte.

Behandling

Upp

En noggrann, strukturerad och sammanhållen utredning som avslutas med en diagnos (IBS, FAP eller FD) och lugnande besked är tillräcklig behandling för de allra flesta. Följande upplägg av utredningen kan också anses vara en del av behandlingen:

1. Två besök hos (helst) samma läkare med cirka en månads mellanrum.

2. Vid första besöket genomförs nogsam anamnes och status enligt ovan. Om funktionell diagnos misstänks, avsluta besöket med att:

  • Förmedla misstanke om funktionell genes
  • Ordinera basutredning (och eventuellt övriga prover och utredningar om specifik klinisk misstanke finns) enligt ovan. Det är viktigt att försöka samla utredningen så familjen inte får vara med om en lång rad besök där man ”inte hittar något”
  • Rekommendera båda föräldrarna att komma till återbesöket

3. Inför andra besöket kan familjen med fördel ha gjort en dagbok över symtom, toa-besök och utlösande faktorer. Magdagbok och labprover gås igenom. Om alla prover är ua avslutas utredningen, diagnos sätts och förklaras. Familjer som går hem med upplevelsen av att ”de inte hittade något” söker oftare igen än familjer som fått en väl förklarad diagnos.

Förslag på förklaringsmodeller

  • Smärtan är på riktigt, men beror inte på allvarlig inflammatorisk eller annan sjukdom.
  • Fysiologi: Smärta i mag-tarmkanalen uppkommer ofta på grund av normala processer som att tarmens peristaltik kramar fram tarminnehåll. När tarmen spänns ut kan det upplevas ont eller obehagligt och många med IBS får mycket intensiva tarmrörelser vid vanligt matintag.
  • Kropp och själ: Tarmen rör sig mer och smärttröskeln sänks då man är stressad eller ledsen och långvarig magsmärta eller besvärande symtom ger både medveten och omedveten ökad uppmärksamhet på magen, vilket i sig ger ökad stress och smärta.

Utlösande faktorer och anpassning till symtom

  • Finns tydliga faktorer i barnets livssituation som verkar utlösa eller förvärra barnets symtom? Går dessa faktorer att jobba med?
  • Det finns mycket data som tyder på att symtomen förvärras av att anpassa sig till dem, som att tex allt oftare välja att stanna hemma från skolan då det gör ont eller då man är rädd att få ont. När funktionell diagnos väl är satt finns god evidens för att rekommendera att i så stor utsträckning som möjligt fortsätta med normalt liv, trots symtom.

Kognitiv beteendeterapi (KBT)

Det finns god evidens för att KBT för dessa barn minskar symtom och ger ökad funktion i vardagen, men KBT-psykologer med kompetens för denna patientgrupp är en bristvara. Ett alternativ för barn (8-17 år) är att remitteras till pågående studier av internetförmedlad KBT-behandling för IBS, FAP eller FD (till och med 2016). Information och ”remissblanketter” finns på Ontimagen.nu.

Diet

Det är sannolikt ofarligt att ge allmänna dietrekommendationer som:

  • Regelbundna måltider (lite och ofta i lugn och ro)
  • En varierad kost
  • Minskad mängd kolsyra, kaffe och alkohol
  • Minskade mängder fermenterbara kolhydrater (tex baljväxter, lök, kål, sötningsmedel, etc)

Evidensen för dietråd i patientgruppen är (2014) svag eller obefintlig. Familjerna är dock ofta övertygade om att det föreligger allergi mot ett visst födoämne, vilket sällan visar sig vara fallet.

Probiotika

Det finns lovande, men inte konklusiva, resultat för probiotikabehandling vid framförallt IBS. Det finns för lite data för att rekommendera något specifikt probiotikapreparat, men probiotika anses ofarligt, många preparat är relativt billiga och man kan åtminstone förvänta sig en viss placeboeffekt. Behandlingar med probiotika i studier brukar pågå 4-8 veckor.

Läkemedel

Vid förstoppningssymtom används sedvanliga förstoppningsläkemedel, se vårdprogram Förstoppning hos barn. Det finns ingen evidens som stödjer användning av övriga läkemedel utanför kontrollerade studier.

Uppföljning

Upp

Många familjer blir lugnade i samband med besöket, men får behov av att återkomma i perioder då symtomen, som ofta varierar över tid, blir värre. Behoven består ofta i att få hjälp att bedöma huruvida förändrade symtom står för organisk sjukdom eller fortsatta funktionella besvär (vilket oftast är fallet). Det är viktigt att relativt snabbt kunna erbjuda återbesök till (helst samma) vårdgivare om uttalad skolfrånvaro tillstött.

Komplikationer

Upp

Barn och ungdomar med IBS har i flera studier visat sig ha mycket låg livskvalitet, till och med lägre än vad barn med kroniska sjukdomar - som inflammatorisk tarmsjukdom - har. En stor risk är rädsla för att gå till skolan och att göra saker med kompisar, vilket kan leda till försämrade livschanser och isolering.

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Fullständig anamnes och status enligt ovan, inklusive bedömning av längd- och viktkurva
  • Endast prover som är kliniskt motiverade
  • Utredningen slutar med diagnos som förklaras för och förstås av familjen

Om dokumentet: Funktionell mag-tarmsmärta hos barn och ungdomar

Författare:
Ola Olén, överläkare, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset, Agneta Uusijärvi, specialistläkare, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Peter Grimheden, specialistläkare, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Lena Grahnquist, överläkare, Astrid Lindgrens Barnsjukhus
Granskat av:
Eva Edelstam, distriktsläkare, Capio vårdcentral Hornstull, Katrin Hagskog Engel, distriktsläkare, Boo vårdcentral, Helena Thulin, specialistläkare, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset, Marianne Bonnert, psykolog, Programområde BUP, Centrum för psykiatriforskning, Maria Lalouni, psykolog, Programområde BUP, Centrum för psykiatriforskning, Henrik Arnell, överläkare, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Lars Browaldh, överläkare, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset, Yigael Finkel, läkare, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset, Helena Rolandsdotter, överläkare, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset
Granskat av spesak i barngastroenterologi: Lena Grahnquist, oktober 2014
Publicerat:
Oktober 2014