Gastroenterit hos barn

Etiologi

Den allra vanligaste orsaken till gastroenterit hos barn i Sverige är virusinfektion där rotavirus dominerar. Rotavirus ger såväl kräkningar som diarréer, ofta med ett bifasiskt förlopp och inte sällan får barnen en matleda vilket förlångsammar tillfrisknandet. Andra vanliga virus är calici- och adenovirus. Efter inledning av rotavirusvaccination kan man vänta sig att sjukdomsfall orsakade av rotavirus kommer att minska. Vaccinationen ger ungefär 90-procentigt skydd.

Om febern är hög och förenad med buksmärtor och eventuellt blodiga avföringar talar det för en bakterieorsakad gastroenterit på grund av EHEC, salmonella, shigella, campylobacter eller yersinia. Dessa infektioner är ovanliga i Sverige men bör särskilt misstänkas på sommaren och efter utlandsresor. Enligt smittskyddslagen är man skyldig att ta reda på om diarréer är orsakade av en smittspårningsskyldig patogen om man misstänker det.

Av parasiterna är det nästan endast Giardia lamblia som orsakar diarré i Sverige. Giardia diagnostiseras med mikroskopi (avföringsprov för cystor och maskägg). Akut matförgiftning orsakas vanligen av toxiner från stafylokocker eller clostridier.

Anamnes

• Feber
  
• Epidemiologi
  
• Utlandsresa
  
• Blodig/slemmig avföring
  
• Kostanamnes dygnet innan insjuknandet (finns smittkälla?)
  
• Duration
  
• Antal kräkningar/diarréer senaste dygnet
  
• Vätskeintag
  
• När barnet kissade senast
  

Allmän påverkan

Handläggning vid utredning

1. Bedöm risk för komplikationer (hypovolem chock, hyper- eller hypoton dehydrering, se under Komplikationer).
   
2. Diagnosen är klinisk och ofta krävs ingen provtagning.
   
3. Bedömning av dehydreringsgrad samt allmänt status för att leta efter/utesluta differentialdiagnoser. Har man en nylig vikt kan man säga att viktnedgången i procent motsvarar ungefär dehydreringsgraden. Oftast måste dock dehydreringsgraden bedömas utifrån påverkan på allmäntillstånd och vitalparametrar.
   
4. Vid förekomst av blod i avföringen, långvariga besvär och efter utlandsresa ska avföringsprov för bakterieodling samt mikrobiologisk diagnostik för EHEC tas och om misstanke om parasit även för mikroskopi av cystor och maskägg.
   
5. I vissa fall kan provtagning vara av värde för att bekräfta eller utesluta misstänkt differentialdiagnos, till exempel blodsocker vid misstanke om ketoacidos och urinprov vid misstänkt pyelonefrit.

Differentialdiagnoser

Vid enbart kräkningar utan diarré där status och anamnes inte stämmer överens bör andra orsaker än gastroenterit övervägas.

Tänk på:

• Obstipation
  
• Passagehinder i tarmen, till exempel medfödda tarmmissbildningar (hos nyfödda), pylorusstenos, volvolus eller invagination
  
• Andra infektioner, till exempel pyelonefrit eller meningit där kräkningar kan vara ett av symtomen
  
• Intoxikation som kan bero på medvetet intag hos ungdomar men bör även misstänkas hos små barn som kan ha smakat på något de hittat i eller utanför hemmet eller blivit matade av äldre syskon
  
• Ketoacidos kan vara första presentationen vid insjuknande i diabetes eller förekomma hos barn med känd diabetes som lider av insulinbrist
  
• Högt blodtryck
  
• Hjärntumör på grund av ökat intrakraniellt tryck som kan presentera med morgonhuvudvärk och kräkningar
  
• Medfödda, ovanliga ämnesomsättningsrubbningar

Vid kvarvarande diarré någon eller några veckor efter insjuknande bör man tänka på att barnets lösa avföringar kan vara orsakat av något annat. De vanligaste frågeställningarna är celiaki, annan födoämnesintolerans eller IBD. Se även vårdprogram Kronisk diarré hos barn och ungdomar.

Vätskeersättning ska ges för att upprätthålla normal vätske- och saltbalans och rehydrera patienten vid eventuell dehydrering. Det finns olika former av färdiggjord vätskeersättning att köpa på apotek som innehåller lagom mängd socker och salt. Om barnet inte är svårt allmänpåverkat finns det ingen fördel med att ge dropp istället för vätska per os.

Om barnet kräks mycket ska man mata försiktigt med vätskeersättning, lite och ofta. Börja med 5 ml var 5:e minut som kan ökas när barnet får behålla vätskan. Använd gärna sked eller ännu hellre spruta i munnen till små barn. Vill inte barnet ta vätskan, håll barnet i famnen lätt tillbakalutat och spruta långsamt mot insidan av kinden. Nappflaska ska undvikas på grund av för stora volymer för snabbt. Observera att man med hjälp av spruta kan fortsätta mata barnet även under sömn.

Spädbarn som ammas ska fortsätta ammas, gärna oftare än vanlig. Om barnet kräks mycket kan matning med bröstmjölk och/eller vätskeersättning, i sked eller spruta enligt ovan, tolereras bättre.

Riktlinjer för optimalt vätskeintag hos barn/24 h

Det är ofta svårt att få i barnet denna mängd men om barnet kissar (3 eller flera gånger per dygn) och har normalt allmäntillstånd kan man avvakta även om barnet fått i sig mindre mängd.

Efter det att kräkningarna upphört är det viktigt att börja ge barnet mer kaloririk mat i små portioner och gärna tillsätta extra fett. Har barnet kraftiga diarréer ska man fortsätta med vätskeersättning, 0,5-1 deciliter/timme. Söta drycker, till exempel läsk bör undvikas, då den höga sockerhalten ökar diarréerna. Dietdrycker är heller inte lämpliga eftersom de inte innehåller något socker alls.

Läkemedelsbehandling

Motorikhämmande så kallade anti-diarrémedel är kontraindicerade till barn och medicinskt kol är verkningslöst.

Antibiotika kan vara indicerat vid verifierad Shigella- och amöbadysenteri, tyfoidfeber (orsakas av Salmonella typhi) eller Giardia lamblia-infektion.

Barn med bakteriella infektioner följs och handläggs enligt riktlinjer hosSmittskydd Stockholm.

I andra fall gäller att barn bör stanna hemma från förskola/skola 48 timmar efter sista kräkning eller vattentunn avföring för att hindra smittspridning. Informera om noggrann handtvätt före mat/matning och efter blöjbyten eller toalettbesök.

Föräldrar bör informeras om att söka igen om barnets allmäntillstånd försämras.

• Barn under 18 månader med mycket kräkningar och/eller diarréer blir ofta sjukare än äldre barn eftersom de är känsligare för vätskebrist och kan drabbas av hypovolem chock.
  
• Barn under 18 månader har även större risk att utveckla hyperton dehydrering som definieras som S-Na >150 mmol/l. Vid hyperton dehydrering finns risk för kramper och hjärnödem vid uppvätskning och tillståndet kräver försiktig parenteral rehydrering under övervakning av klinik och lab. Hyperton dehydrering beror på relativt stora vätskeförluster i förhållande till saltförlusterna och kan även uppkomma när barn med vätskeförluster tillförs hypertona sockersaltlösningar.
  
• Vid hyperton dehydrering kan barnet ha viktförlust, uttalad törst samt allmänpåverkan med omväxlande somnolens och irritabilitet (kan misstolkas som pigghet) men vara utan tydliga kliniska dehydreringssymtom (slemhinnor, perifer cirkulation).