Kronisk diarré hos barn och ungdomar

Etiologi

I industrialiserade länder är orsaken till långvariga diarrétillstånd oftare en bakomliggande sjukdom jämfört med i utvecklingsländer, där genesen oftast är infektion eller näringsbrist.

Ibland förekommer tarminfektion även i västvärlden (framförallt hos barn med primär eller sekundär immunbristsjukdom som HIV) och faktorer i dieten kan förorsaka diarré, som till exempel överkonsumtion av juice.

Symtom

Kronisk diarré definieras som ett tillstånd med lös avföring som pågått i mer än 14 dagar, ofta med fler än tre avföringar per dygn. Till långvariga diarréer räknas också tillstånd med lös avföring som kommer och går.

I vetenskapliga sammanhang används även avföringens vikt i definitionen av kronisk diarré och då ska den överstiga 10 g/kg kroppsvikt/dygn hos späd- och småbarn samt vara mer än 200 g/dygn hos äldre barn.

Varningstecken som bör föranleda vidare utredning

• Påverkad vikt-/längdkurva. Kurvan finns på BVC för barn till och med 6 års ålder och sedan hos skolhälsovården
  
• Dåligt AT, dålig ork, trötthet
  
• Diarré med blod
  
• Nattlig diarré
  
• Långvarig diarré med kräkningar
  
• Anemi, järnbrist, leverpåverkan
  
• Försenad pubertet
  
• Oklar och återkommande feber
  
• Hereditet för celiaki eller IBD

Anamnes/Status

Kan man utgå ifrån avföringens konsistens och utseende när man utreder orsaken till diarrén? Ja, det kan man och då brukar avföringen utseende delas in i om den verkar innehålla mycket vatten, är fettrik eller är ”inflammatorisk”. En ”vattnig” avföring orsakas av en sekretorisk eller osmotisk process.

Har barnet behandlats med antibiotika innan debuten? Tarmfloran kan då förändras, clostridieinfektion kan uppkomma hos äldre barn, hos barn yngre än 3 år kan den tillhöra normalfloran och blir svårvärderat som genes till diarréerna.

En sekretorisk diarré beror på att tarmslemhinnan utsöndrar vätska och det ses till exempel vid inflammation av tarmslemhinnan som vid infektioner och IBD.

Vid osmotisk diarré är avföringen som regel inte lika voluminös som vid en sekretorisk diarré. Den osmotiska diffusionen av vätska orsakas av innehållet i tarmlumen och vätskan innehåller en låg halt av elektrolyter. Diarréerna upphör hos en patient med osmotisk diarré om denne fastar eller behandlas med ett parenteralt dropp. Malabsorption av kolhydrater som till exempel vid laktosintolerans medför ofta en osmotisk diarré.

Fettrik avföring förekommer vid pankreasinsufficiens, gallsyrebrist, och celiaki (skada på tarmslemhinnan).

Innehåller avföringen slem eller blod (”inflammatoriskt utseende”) kan tillståndet hos spädbarn vara förorsakat av komjölkproteinallergi och hos äldre barn av IBD.

Laboratorieprover

Provtagning

Följande prover kan övervägas men alla blod- och fecesprover behöver inte tas om anamnesen talar för specifik diagnos, till exempel funktionell diarré. Utredningen riktas mot de diagnoser som verkar rimliga att utesluta. Barnets allmäntillstånd och sjukdomens svårighetsgrad får avgöra vilken utredning som ska ske på vårdcentral och vilken som ska ske på BUMM.

Blod: Hb, leukocyter, trombocyter, CRP (eventuellt SR), ASAT, ALAT, ALP, INR(PK) (= indirekt prov på K-vitaminstatus och därmed ett mått på fettabsorptionen). S-TGA (transglutaminas).

Feces: Odling x 1, parasiter i feces x 2. Vid misstanke på inflammatorisk tarmsjukdom tas calprotectin i feces. Fekalt calprotectin är ett protein som huvudsakligen finns i neutrofila granulocyter. Proteinet kan mätas i feces och metoden fungerar som en ospecifik markör för gastrointestinal inflammation - ett slags ”tarmens CRP-test”. Rekommenderat gränsvärde för calprotectin är <50 mg/kg feces för barn från 4 års ålder med en gråzon mellan 50-100 mg/kg. F-elastas är ett mått på pancreasfunktion.

Urin: Protein, glukos, blod.

Differentialdiagnoser

Följande differentialdiagnostiska överväganden är vanligast

• Funktionell diarré: Förr kallades detta tillstånd för Toddler’s diarré eller kronisk icke-specificerad diarré. Kriterierna för detta tillstånd är att barnet är i åldern 6-36 månader med opåverkat status och normal vikt- och längdtillväxt samt har lösa avföringar i vaket tillstånd. Orsaken till detta tillstånd kan ibland vara förknippat med för stort intag av kolhydrater som orsakar en så kallad osmotisk diarré (som till exempel äppel-, plommon- och päronjuice) eller mat som innehåller sötningsmedel. För lågt intag av fett kan också ge liknande symtom eftersom fett hämmar tarmens motilitet.
• Celiaki: För att utesluta celiaki tas S-transglutaminas (S-TGA). Transglutaminasantikroppen är av IgA-typ och därför kontrolleras alltid samtidigt IgA. Vid IgA-brist eller om barnet en längre tid ätit glutenfri kost skrivs remiss till BUMM för vidare diagnostik. Värdet på S-TGA är då svårtolkat. Deamiderat gliadin ska inte tas i primärvård. Se vårdprogramceliaki.
• Kronisk tarminfektion: Giardia lamblia, cryptosporidios, entamöba, bakteriell tarminfektion?
• Funktionell förstoppning: En förstoppning kan också framkalla diarréer genom att hårda scybala klumpar (fekalom) irriterar rektums slemhinna som då kan utsöndra slem och sekret. Vid förstoppning kan också en funktionell avföringsinkontinens uppstå vilket kan missuppfattas som ett diarrétillstånd. Se vårdprogram Förstoppning hos barn.
• Födoämnesallergi: Anamnesen kan tala för allergi/intolerens mot något födoämne. Började diarrén i samband med introduktion av något basfödoämne (till exempel komjölkproteinallergi under spädbarnsåren)? Har barnet atopisk hereditet eller eksem?
• Primär laktosintolerens, se vårdprogramLaktosintolerans.
• IBD

Handläggning vid behandling

Behandlingen inriktar sig i första hand på att minska diarréerna och säkerställa nutritionsintaget. Åtgärden blir då beroende av vad som orsakade det kroniska tillståndet.

Vid funktionell diarré är det viktigt att läkaren lyckas skapa en allians med föräldrarna och att barnet inte sätts på någon diet som eventuellt kan ge kaloribrist. Barnet kommer ju spontant bli friskt och ingen annan behandling behövs än att på bästa möjliga sätt övertyga föräldrarna om detta. Barnets diarréer kanske mer är ett bekymmer för omgivningen än barnet självt.

Uppföljningen bör vara inriktad på att kontrollera att grundproblemet är åtgärdat, att inga alarmsymtom tillstöter och att barnet fortsätter följa sin vikt- och längdkurva.

Vid tillstånd med malabsorption och sent insatt behandling kan barnets längd- och viktutveckling, liksom bentäthet, påverkas negativt.

Akuta livshotande tillstånd kan uppstå vid toxisk megacolon orsakad av IBD, Hirschsprungs sjukdom eller pseudomembranös colit.