Tillväxt hos barn och ungdomar

  • Sjukskrivning
  • FaR

Vårdnivå/remiss

Upp

Avvikande längd är ingen sjukdom, men när barnet avviker från populationen eller familjens tillväxthastighet kan det vara ett symtom på sjukdom. Viktigast är att bedöma om barnet är friskt. Utredning med provtagning görs vid behov för att utesluta eller diagnostisera sjukdom. Tillväxtkurvans förlopp ända från födseln är ett nödvändigt komplement i bedömningen av barn med avvikelser i längdtillväxt och mognadstempo.

När barnet är kortväxt men följer sin kanal

  1. Kortväxta barn under 2 år bör vid behov bedömas av barnläkare, tex via BVC.
  2. För barn över 2 år med en längdposition under -2,5 SD, eller vid avvikelse från familjelängderna med mer än 2 SD, kan remiss till barnläkare övervägas även om barnet följer sin kanal. Allmänstatus och eventuella symtom på sjukdom är dock viktigare än tillväxtmässiga fynd när det gäller att upptäcka sjukdom.

När barnet tappar i tillväxthastighet

  1. Barn under 2 år med större förändringar i längdposition bör bedömas av barnläkare, tex via BVC.
  2. Barn över 2 år, med vandring nedåt i längdposition med mer än 0,25 SD/år under flera års tid, eller med mer än 1 SDS oavsett tidsperiod, bör uppmärksammas med ställningstagande till utredning och uppföljning.
  3. Barn som har kvarstående, eller framför allt minskande, längdposition vid en signifikant viktspurt ska uppmärksammas. Normalt ska en klar viktspurt föra med sig ökad längdtillväxt. Förloppet på BMI-kurvan kan därvidlag vara informativt.

Remiss till BUMM

Remissinnehåll

  • Svar på provtagning vid grundutredning för somatisk sjukdom
  • Tillväxtkurvor från hela barndomen (BVC och skola) med aktuell uppgift om längd och vikt. Båda föräldrarnas längd ska också anges
  • Bedömning av pubertetsutveckling. Testisvolym och bedömning av Tannerstadium av genitalutveckling för pojkar. Aktuellt bröststadium och ålder för debut av Tannerstadium B2 för flickor

Spesamgruppen för barn och ungdomars hälsa

Differentialdiagnos

Upp

Barn över 2 år där barnet är kortväxt, dvs följer sin kanal i tillväxtkurvan men på en kortväxt nivå

  1. Genetisk/konstitutionell kortvuxenhet. Detta är den vanligaste orsaken till kortvuxenhet. Vanligen har barnet redan tappat längdposition under de första levnadsåren till en mer stabil nivå. Statistiskt växer 2,5 % av alla barn normalt under -2 SD på tillväxtkurvan.
  2. Turners syndrom. Flickor som saknar hela eller delar av en x-kromosom (eller saknar y-kromosomen). Flickorna är kortväxta i relation till familjen och puberteten uteblir ofta eller är ofullständig. Barnet har ibland också speciella ansiktsdrag, annorlunda bett- och gomanatomi samt avvikande kroppsproportioner med relativt sett korta ben. Barn med Turners syndrom växer i genomsnitt 2-3 SD under familje- och populationsmedel.
  3. Downs syndrom. Ofta känt och dessa barn har kontakt med barnläkare under uppväxten. Genomsnittligt växer barn med Downs syndrom 3 SD under familje- och populationsmedel.
  4. Sjukdom som förvärvats tidigt i livet och under lång tid gett påverkan på längdtillväxt (se nedan).

Barn över 2 år där barnet tappar i position på tillväxtkurvan

  1. Fysiologisk orsak är vanligast och beror på genetiska skillnader i tillväxtmönster. Barn som har korta föräldrar kan födas med genomsnittlig vikt och längd. Ofta anpassas då längden till en lägre nivå på tillväxkurvan under de första två levnadsåren. Längdpositionen vid två års ålder kan då vara representativ för den genetiska potentialen och följer fortsatt denna "tillväxtkanal". Det finns en grupp barn med långsamt mognadstempo, där positionen under början av skolåldrarna sjunker på tillväxtkurvan, som ett resultat av att det kroppsliga mognadstempot går in i en långsammare fas. Ofta, men inte alltid, blir samtidigt pubertesstarten försenad. Detta är vanligen helt normala förlopp som kan finnas hos övriga familjemedlemmar och man kan förvänta sig att slutlängdspositionen motsvarare den ursprungliga positionen på längdkurvan.
  2. Celiaki. Vid celiaki ses ofta viktdeviation före avvikelser i längtillväxt. Symtom vid celiaki är ofta diffusa, man bör vara generös med provtagning för att utesluta sjukdomen. Se vårdprogram Celiaki/glutenintolerans hos barn och ungdomar.
  3. IBD - inflammatorisk tarmsjukdom. Vanligen lite äldre barn och tillväxtstörningen kan finnas under lång tid före tarmsymtom. Se vårdprogram Kronisk diarré hos barn och ungdomar.
  4. Uttalad Hypothyreos ger dålig längdtillväxt och försenad pubertet. Barn och ungdomar kan ha blygsamma kroppsliga symtom även vid uttalad hypothyreos. Lätt, kompenserad hypothyreos med normalt fT4 och TSH mindre än 10 påverkar sannolikt inte tillväxten. Se vårdprogram Sköldkörtelrubbningar hos barn.
  5. D-vitaminbrist/rakit. Tillväxten påverkas vid grav D-vitaminbrist. Överväg särskilt hos mörkhyade barn från kulturer med täckande kläder. Se Riktlinjer för vitamin D-brist, Astrid Lindgrens Barnsjukhus.
  6. Brist på tillväxthormon är en ovanlig orsak till avvikelser i längdtillväxt. Normalt blodprov för IGF-I utesluter denna diagnos - se rubrik "Utredning" nedan.
  7. Övriga mindre vanliga somatiska sjukdomar: cystisk fibros, njursjukdom och uremi, leversjukdomar, brist på tillväxthormon på grund av CNS-tumör eller status post strålning mot hjärnan.
  8. Cushings syndrom. Syndromet ger tydligt avstannad längtillväxt i kombination med viktökning. Vanligast är att syndromet är iatrogent på grund av kortisonbehandling peroralt, i inhalationsform nasalt eller i injektionsform. Ledinjektioner ger långdragen potent hypercortisolism. Cushings sjukdomsjukdom eller kortisolproducerande binjurebarktumör är ovanligt. Frågeställningen uppkommer ofta vid obesitas och bedömning av tilväxtkurvans längd- vikt- och BMI-utveckling är då nödvändig..

Utredning

Upp

Avvikande längd är i sig ingen sjukdom. Utredningen syftar till att utesluta somatisk sjukdom som orsak till kortvuxenhet eller förändring i tillväxtposition.

  1. Anamnes. Mår barnet bra? Uppfattas barnet som frisk? Presterar barnet normalt fysiskt? Idrottar? Hänger med i skolan? Leker med kompisar? Psykosociala förhållanden i övrigt?
  2. Grundstatus inklusive kontroll av blodtryck och bedömning av pubertet.
  3. Labprover. Blodstatus, u-status, krea, ALAT och ALP, S-transglutaminasantikroppar (S-TGA), TSH och fritt T4, SR, 25-OH, D-vitamin (OBS! Ej 1,25 OH D2). Vid tarmsymtom hos skolbarn tas även F-Calprotectin (detekterar inflammation i tarmen). Ett normalt värde för IGF-1 (insulin-like growth factor 1) utesluter i princip brist på tillväxthormon. Vid pubertetsfrågeställningar dessutom tidigt morgonprov för LH, FSH och (pojkar) testosteron.
  4. Bedömning av tillväxtkurvan. Följer barnet sin kanal eller finns förändring i tillväxtposition? Följer barnet sin position i viktkurvan? Hur är utvecklingen av längd gentemot vikt? BMI-kurvans förlopp kan ge mer tydlig information. Viktiga åldrar för att bedöma kurvan är: vid födelse, vid 2 års ålder, vid skolstart (6-7 år) och vid pubertetsstart.
  5. Föräldrarnas längd och medelföräldralängd. Medelföräldrarlängd brukar enkelt räknas ut genom att addera föräldralängderna, och efter att ha lagt till (för en son) eller dragit ifrån (för en dotter) 13 cm, dividera med två (Tanners metod). Man kan sedan avläsa vilken position ("längdkanal") på längdkurvan detta värde motsvarar vid vuxen ålder och jämföra med barnets aktuella placering. Den exakta medelsiffran gäller på populationsnivå men inte på individnivå då barnet kan ha ärvt mer av den ena förälderns längdpotential. De normala variationerna för barnets uppnådda vuxenlängd omkring medelföräldralängd är därför stora: cirka 10 cm ovan och 10 cm nedom medelvärdet.
  6. Tillväxtmönster för barnet i förhållande till föräldrarna. För det enskilda barnet är det således ofta bättre att betrakta mammalängd respektive pappalängd och fundera på från vilken förälder barnet ärvt mest, då det gäller längdgener, kroppsproportioner och tillväxttempo. Hur växte föräldrarna? Hur var föräldrarnas uppväxtförhållanden - kunde föräldrarna växa enligt sin genetiska potential? Var någon "kortast i klassen" men blev sedan genomsnittligt lång? Hade någon sen pubertet? Liknar barnets tillväxt sina syskons?
  7. Har puberteten startat? Har puberteten startat kan man förvänta sig en tillväxtspurt de närmaste månaderna.
    Puberteten startar normalt för flickor i åldern 9-13 år och för pojkar i åldern 10-14 år. En pojke med <4 mL testikelvolym har inte startat puberteten. Flickor som är i stadium Tanner B2 har startat puberteten. Se Tannerstadier för pojkar och Tannerstadier för bröst för flickor.

    Läs mer om pubertetsutveckling och Tanner-stadier för flickor och pojkar i Rikshandboken.
  8. Bedömning av pubertet och tillväxt i förhållande till pubertet. Tillväxtspurten för pojkar startar vid testisvolym 6-7 mL. Den är maximal vid testikelvolym 10-12 mL då pojkar växer cirka 10 cm/år. Vuxenstorlek motsvarar 17-25 mL. Den maximala tillväxtspurten för flickor är i stadium B3 och cirka 8 cm/år. Att en flicka haft bröst i 1 år och inte ännu spurtat i tillväxt är ett observandum. Menarche inträffar genomsnittligt vid cirka 13 års ålder, ungefär ett år efter maximal tillväxthastighet och då tillväxthastigheten börjar bli långsammare. Pojkar kan ofta själva uppskatta testikelvolymen med hjälp av orkidometer och med noggrann instruktion - tala om vad resultatet ska syfta till! Små testiklar hos en fullpuberterad pojke/man talar för Klinefelter syndrom. 1/660 män har denna diagnos och majoriteten blir aldrig upptäckta. Detta är viktig kunskap då man bedömer testikelstorlek.

Informationsbroschyr om Klinefelters syndrom

Uppföljning

Upp

Om utredning vid avvikande tillväxt inte kan påvisa bakomliggande sjukdom kan det vara rimligt att följa barnets längd- och pubertetsutveckling en tid framöver. Lämpligen mäts längd och vikt igen om cirka 6 månader.

Om dokumentet: Tillväxt hos barn och ungdomar

Författare:
Lars Hagenäs, överläkare, barnendokrinolog, Karolinska Universitetssjukhuset, Katrin Engel, specialist i allmänmedicin, Boo vårdcentral
Granskat av:
Jan Ejderhamn, läkare, Barn- och ungdomsmedicin, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Eva Edelstam, distriktsläkare, Capio vårdcentral Hornstull, Anne-Marie Holmen, distriktsläkare, Vallentunadoktorn, Charlotte Oja, distriktsläkare, Capio vårdcentral Farsta
Publicerat:
Mars 2014
Uppdaterat:
Augusti 2016