Anemiutredning

  • Sjukskrivning
  • FaR

Vårdnivå/remiss

Upp

Allmänläkare

  • Initial anemiutredning där misstanke inte föreligger om stor gastrointestinal blödning, hemolys eller malign blodsjukdom
  • Kontroll av patient med kronisk anemi efter initial utredning på specialistmottagning
  • Utredning, behandling och uppföljning av järnbristanemi och megaloblastanemi

Remiss till specialistläkare i hematologi

  • Utredning av oklar anemi där järnbrist, megaloblastanemi och sekundär anemi uteslutits
  • Anemi vid misstanke om bakomliggande malign blodsjukdom.

OBS! Vid misstanke om akut leukemi, ta omedelbart kontakt med hematolog på Karolinska Universitetssjukhuset, som är den enda enhet inom Stockholms läns landsting som ska behandla denna enligt beslutat standardiserat vårdförlopp för cancer.

Se standardiserat vårdförlopp för akut myeloisk leukemi

Remissinnehåll

  • Anamnestiska uppgifter som sjukhistoria, hereditet/härkomst, läkemedel, blödningsproblem, tidigare Hb (om känt), hereditet/härkomst
  • Resultat av påbörjad utredning och laboratorieresultat
  • Given behandling och behandlingssvar
  • Alkoholanamnes

Remiss till akutmottagning

  • Vid grav anemi med tecken pågående blödning (se GI-blödning) och/eller cirkulatorisk påverkan
  • Vid anemi och uppenbar misstanke om hematologisk malignitet eller pågående hemolys rekommenderas omgående telefonkontakt med hematolog för att avgöra om patient behöver remitteras in akut eller kan tas om hand polikliniskt

OBS! Unga patienter, framförallt kvinnor, med järnbristanemi och som inte har alarmerande symtom ska inte remitteras till akutmottagning.

Remissinnehåll

  • Anamnestiska uppgifter som aktuell och tidigare sjukhistoria, läkemedel, blödningsproblem.
  • Resultat av påbörjad utredning
  • Aktuella labsvar
  • Status inklusive blodtryck och puls

Spesamgruppen för hematologi

Utredning

Upp

Utredning

Vid säkerställd eller misstänkt anemi planeras utredning utifrån den kliniskt mest sannolika orsaken. Hos en kvinna i menstruerande ålder eller vid anamnes på gastrointestinala besvär, misstänks i första hand en järnbrist som orsak till anemin och utredningen kan initialt planeras för att verifiera eller förkasta denna misstanke, samt vid behov utredas vidare.

Vid järnbrist hos kvinnor efter menopaus och hos män, ska alltid genes till järnbristanemin eftersökas.

Basutredning vid anemi

  • Blodstatus
  • Retikulocyter
  • S-Fe, S-ferritin, S-kobalamin (förkortas till B12), B-folat, SR, CRP, S-kreatinin

I. Mikrocytär, hypokrom anemi (MCV <80 fl; MCH <27 pg/ery)

Orsakas av en minskad produktion av hemoglobin vid låga/tomma järndepåer eller thalassemi.

Se också Thalassemi - patientinformation

Järnbrist

Absolut järnbrist
Orsakat av blodförlust, tex på grund av GI-blödning, gynekologisk blödning eller blödning från urinvägar och/eller begränsat intag av järn alternativt malabsorbtion (tex på grund av celiaki, atrofisk gastrit, status post ventrikelresektion), vegankost, anorexi. Verifieras med lågt S-järn och lågt S-ferritin.

Järnbrist vid inflammation
(Funktionell järnbrist) som ofta förekommer ihop med absolut järnbrist. Då S-ferritin även är en akutfasreaktant kan det vara normalt eller förhöjt på grund av inflammation även om absolut järnbrist förekommer. Det ska då värderas med hänsyn till eventuell samtidig inflammation genom analys av CRP. En patient med pågående inflammation (exempelvis en aktiv RA) och ett ferritin i det låga normalområdet har med största sannolikhet järnbrist. Ett ferritinvärde på cirka 75 μg/L utesluter å andra sidan praktiskt taget järnbrist även vid inflammation. I oklara fall rekommenderas analys av S-transferrinreceptor (löslig) i serum som stiger vid järnbrist. Hemoglobininnehållet i retikulocyter (CHr) kan också mätas.

OBS! Många patienter med inflammatorisk sjukdom kan stå på ASA/NSAID, vilket utgör en riskgrupp att drabbas av gastrointestinal blödning, dvs samtidig GI-blödning kan föreligga.

Vid mikrocytär anemi med lågt järn och ferritin hos en kvinna efter menopaus och hos män ska alltid genes till järnbristanemin eftersökas, se vårdprogram Gastrointestinal blödning.

II. Normocytär, normokrom anemi (MCV 80-100 fl; MCH 27-29 pg/ery)

Normal eller minskad erytropoes (uteblivit retikulocytsvar) ses vid:

  • Kombinationsanemier (som både B12- och järnbrist)
  • Sekundäranemier
  • Toxisk benmärgspåverkan
  • Benmärgssjukdom där misstanken ökar vid påverkan på myelo- och trombopoes, dvs minskat eller ökat antal leukocyter och trombocyter

Sekundäranemi kan vara svår att diagnostisera och blir ofta en uteslutningsdiagnos.

Viktigt är att beakta en nedsatt njurfunktion (leder till erytropoetinbrist) samt endokrina orsaker, framförallt hypotyreos, som bakomliggande orsak till en sekundäranemi, se Utökad utredning av sekundäranemi.

Kompletterande utredning: P-proteinfraktioner TSH, eventuellt S-kortisol, eventuellt S-erytropoetin.

Ökad erytropoes (retikulocytos)
Retikulocytos (förhöjda retikulocyter) indikerar en normal, ej hämmad, benmärgsfunktion. Ses vid hemolytisk anemi, anemi vid akut blödning, anemi orsakad av ett tidigare uttalat inflammatoriskt sjukdomstillstånd och hos hemoglobinopatier. Se Hemolytiska anemier.

III. Makrocytär anemi (MCV >100 fl; MCH >30 pg/ery)

Normal eller minskad erytropoes (uteblivit retikulocytsvar)
Megaloblastanemi, dvs B12- och folatbrist. Vid B12-brist ses ofta höga S-järn- och ferritin-värden.

Ökad erytropoes (retikulocytos)
Blödning och hemolytiska anemier.

Andra orsaker till förhöjt MCV är:

  • Alkoholöverkonsumtion
  • Primär benmärgssjukdom såsom myelodysplastiska syndrom (MDS)

Myelodysplastiskt syndrom (MDS)

Myelodysplastiskt syndrom är en malign blodsjukdom som karaktäriseras av en mognadshämning i benmärgen. Sjukdomen kan ha varierande förlopp, alltifrån en stillsam anemi till en aggressiv form med snabb progress mot akut myeloisk leukemi. I den perifera blodbilden ses vid en mer avancerad sjukdom pancytopeni, men vissa patienter har endast nedsatt produktion i en eller två poeser, vanligen i erytropoesen (leder till anemi).

För diagnos krävs anemi och/eller granulocytopeni samt dysplasier i benmärgsmorfologin.

Behandling

Upp

Järnbristanemi

Vid fastställd järnbrist krävs oftast behandling med järn då järninnehållet i födan mestadels är otillräckligt.

Enligt Kloka Listan rekommenderas:

  • Peroralt järn 2 ggr/dag till måltid (för att undvika gastrointestinala besvär). Slow-release-beredningar minskar biverkningarna. Vid besvärande biverkning får behandlingen avbrytas och påbörjas efter ett par dagar med annat preparat i lägre dos
  • Intravenös järnbehandling, dosering enligt Fass. Endast i undantagsfall ges blodtransfusion

Behandling med intravenöst järn ska ske i primärvård och är ej en angelägenhet för specialistvården. Risken för anafylaktiska reaktioner är 1/200.000 behandlingar. Patienten ska dock observeras 30 minuter efter given behandling och anafylaxiberedskap ska finnas.

Behandlingskontroll
Vid god järnbehandling ökar Hb-värdet med cirka 5 g/L per vecka. Hb-stegringen konfirmerar diagnosen. Effekten av järnbehandlingen ska alltid kontrolleras genom bestämning av Hb.

Behandlingen ska  pågå cirka en månad efter att önskvärd Hb-nivå uppnåtts för att fylla på järnförråd, vilket verifieras genom förnyad kontroll av Fe, ferritin.

Vid utebliven effekt
Möjliga orsaker är felaktig diagnos, bristande compliance, stora förluster, malabsorption eller samtidig inflammation varvid upptaget av peroralt järn försvåras. Inflammation leder till ökad frisättning av hepcidin från levern, vilket blockerar järntransport och ger därmed upphov till en funktionell järnbrist hos patienter med kronisk inflammation.

Funktionell järnbrist kräver alltid behandling med intravenöst järn.

Kostrekommendationer kan ses som ett komplement vid behandlingen av järnbrist men kan inte ersätta farmakologisk behandling enligt ovan. Det finns mycket järn i kött, fisk, ägg, inälvsmat och fågel. Grönsaker är en något sämre järnkälla. Samtidigt intag av C-vitamin stimulerar upptaget av järn.

Järninnehållet i Blutsaft är lågt och har ingen plats I behandlingen.

Kobalamin (B12-brist)

Se vårdprogram Vitamin B12-brist.

Folatbrist

OBS! Innan folatsubstitution ska B12-brist uteslutas. Vid folatsubstitution och samtidig B12-brist kan eventuella neurologiska symtom förvärras, trots att blodbilden normaliseras.

Dos
Tablett folsyra (Folsyra, Folacin, Folvidon), t.ex. Folacin 5 mg, 2-3 ggr/dag.

Kloka Listan 2017

Om dokumentet: Anemiutredning

Författare:
Gerd Lärfars, överläkare, Jan Samuelsson, överläkare, Medicinkliniken, Södersjukhuset
Uppdaterat 2015: Lisa Sjönell, distriktsläkare, Boo vårdcentral, Eva Thorin-Ricknert, distriktsläkare, Boo vårdcentral
Granskat av:
Christina Löfgren, överläkare, verksamhetschef, Hematologiskt centrum, Karolinska Universitssjukhuset
Publicerat:
Mars 2001
Uppdaterat:
Oktober 2015