Antikoagulantiabehandling med AVK och LMH

  • Sjukskrivning
  • FaR

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

  • Initiering av AVK-behandling (Anti-Vitamin K-behandling)
  • Fortlöpande AVK-behandling
  • Initiering av LMH-behandling (Lågmolekylärt Heparin-behandling)
  • Fortlöpande LMH-behandling
  • Avslutande av AVK- och LMH-behandling

Remiss till specialist i koagulation

  • Vid stark eller absolut indikation för AVK- eller LMH-behandling men oacceptabla blödningar/biverkningar trots välkontrollerad behandling

Vid tveksamhet kring behandlingsindikation och patienten har en kardiologisk indikation, tas kontakt med en kardiolog.

Remissinnehåll

  • Typ av medicinering
  • Planerad behandlingstid
  • Orsak till specialistbedömning
  • Vidtagna åtgärder/resultat av dessa

OBS! Remiss ställs till respektive organspecialist, dvs hjärtmottagning vid kardiella indikationer etc.

Remiss till akutmottagning

Kontakt med koagulationskonsult eller remiss till akutmottagning.

  • Högt PK-INR och samtidig blödning
  • Högt PK-INR och samtidig risk för stor blödning
  • Större blödning oavsett PK-INR-värde/LMH-dos
  • Större trauma, speciellt mot huvud, thorax, buk

OBS! Enbart högt PK-INR är inte skäl för remiss till akutmottagning. Kontakta medicin- eller koagulationskonsult vid behov.

Remissinnehåll

  • Som till specialistläkare ovan

Spesamgruppen för hematologi

Symtom

Upp

Se respektive organdiagnos.

Riskfaktorer

Upp

För blödning/recidiv:

  • Dålig patient-compliance
  • Läkemedelsinteraktion
  • Inget/litet födointag
  • Missbruk (framförallt alkohol vid AVK-behandling)
  • Psykiatriskt tillstånd, t.ex. psykossjukdom, intoxikationer
  • Yrke/fritidssysselsättning med hög risk för större trauma
  • Våldsutsatthet, speciellt vid våld i nära relationer
  • Hög ålder
  • Annan avancerad samtidig sjukdom
  • Blodtryck >140/90 mmHg, se Waranhandboken

Utredning

Upp

Se respektive organdiagnos.

Behandling

Upp

Warfarin Orion och Waran är de enda godkända preparaten i Sverige. I Sverige finns endast styrkan 2,5 mg men detta varierar i andra länder, varför man ska vara observant på dosering för patienter med behandling insatt utomlands. Det finns ytterligare några AVK-läkemedel men dessa är licenspreparat.

Vid tillsvidarebehandling med AVK- eller LMH-medel, oavsett indikation, rekommenderas kontroll minst en gång per år avseende:

  • Fortsatt indikation för antikoagulation?
  • Blödningar?
  • Övriga Läkemedel?
  • Kontraindikationer?
  • Blodtryck
  • Blodstatus, kreatinin

Vid tillsvidarebehandling med LMH bör även vikt kontrolleras minst två gånger per år.

AVK-behandling

Terapeutiskt intervall är i normalfallet PK-INR 2,0-3,0. Normalintensiv behandling har målvärde PK-INR 2,5. Högintensiv behandling har PK-INR 2,5-3,5 och målvärde PK-INR 3,0.

Ökad blödningsrisk (hög ålder, gastrointestinal/urogenital sjukdom, trombocytopeni) är vanliga orsaker till att hålla PK-INR i den lägre delen av det terapeutiska området. Hög tromboembolirisk (multipla recidiv, dubbla klaffar som är äldre än 10 år samt alla mitralisklaffar) är indikation för högintensiv behandling.

LMH-behandling

Kan användas som monoterapi vid venös tromboemboli där AVK-medel är mindre lämpliga (t.ex. vid sväljsvårigheter, aktiv cancer, risk för intoxikationer eller blödningsproblematik med perorala antikoagulantia).

Doseras 1 gång per dygn som subkutan injektion. För dosering, se Fass.

För patienter med venös trombos associerad med cancersjukdom rekommenderas behandling med LMH i full dos enligt Fass i fyra veckor, därefter ställningstagande till dosreduktion till 75% av full dos utifrån behandlingssvar och blödningsrisk.

Observera att nedsatt njurfunktion innebär en ökad blödningsrisk som förstärks vid behandling med LMH.

Åtgärder vid lågt PK-INR

Vid hög risk för tromboemboli (mekanisk hjärtklaff, venös tromboembolism eller stroke senaste månaden, antifosfolipidsyndrom, tidigare trombos under pågående antikoagulationsbehandling)

PK-INR 1,8-2,0  Dosjustera Waran. PK-INR 7 dagar.
PK-INR 1,6-1,7 Vikt <70 kg: LMH motsvarande Fragmin 5000 E subkutant 1/dygn till PK-INR >1,8.
Vikt >70 kg: LMH motsvarande Fragmin 10 000 E subkutant 1/dygn till PK-INR >1,8.
Justera Warandos. PK-INR 2-3 dagar.
PK-INR 1,4-1,5
 LMH i fulldos efter kroppsvikt subkutant 1/dygn till PK-INR >1,8.
Justera Warandos. PK-INR 2-3 dagar.
 PK-INR <1,3 Behandling med fulldos LMH subkutant.
Överväg att diskutera handläggningen med specialist.
Justering av Warandos.

Vid övriga indikationer som inte är högrisk dosjusteras endast Waran, inget tillägg av LMH. Om PK-INR är subterapeutiskt i över en vecka kan man överväga tillägg med LMH i profylaxdos tills PK-INR är terapeutiskt.

Åtgärder vid för högt PK-INR hos poliklinisk patient med adekvat födointag och utan symtom på blödning

PK-INR >8,0 Uppehåll med Waranbehandling.
Om osäkerhet/eventuell ökad blödningsrisk, ge Konakion 2-3 mg peroralt (iv lösning 10 mg/ml, att dricka 0,2-0,3 ml).
PK-INR efter 2 dagar.
PK-INR 6,0-8,0 Uppehåll med Waranbehandling i 2 dagar, därefter nytt PK-INR och ny Warandosering.
Ge Konakion 2 mg om bedömd ökad blödningsrisk.
PK-INR 4,0-5,9 Uppehåll med Waranbehandling i 1-2 dagar.
Därefter nytt PK-INR och ny Warandosering.

OBS! Om blödning: se rubrik Remiss till akutmottagning ovan.

Rekommenderade intervall för PK-INR vid vissa ingrepp

Tandextraktion, vid möjlighet till lokal hemostas

annars
2,0-2,5

1,8-2,0
Kataraktoperation 2,0-3,0
Endoskopi utan biopsi < 3,0
Endoskopi med biopsi < 1,5
Ledpunktion < 1,8
Pleurapunktion < 1,8
Lever-/njurbiopsi/lumbalpunktion < 1,5

Dosjustering av AVK-medel inför tandläkarbehandling/kirurgi

Den som genomför ingreppet är ansvarig för att ange vid vilket PK-INR-värde som det kan genomföras.

Operation/ingrepp som kan utföras med PK-INR 1,8-2,5

Innefattar mindre ingrepp, t.ex. enkel tandextraktion, EMG, akupunktur, cristabiopsi och transesofagealt EKO.

Ordinarie dosering - eller vid behov dosjustering enligt nedanstående tabell, kan behövas för att uppnå önskat PK-INR på operationsdagen. För patienter med mekanisk hjärtklaff eller hög risk för tromboemboli måste man lätt kunna lägga till anpassade doser av LMH om PK går under 1,8. Se tabell nedan.

Lokal hemostasgivande behandling oftast nödvändig vid ingrepp i munhålan. Även lokalt eller peroralt Cyklokapron kan användas. CAVE makrohematuri!

Preoperativt Operationsdag Postoperativt
Dag -3 Dag -2, -1 Dag +1 Dag +2 +3
0-½ ordinarie Warandos. ½ ordinarie Warandos. PK. Ordinarie Warandos. 1½ ordinarie Warandos. PK på dag +3.
Ordinarie Warandos.

Kirurgi som kräver PK <1,8 

T.ex. endoskopi med biopsi eller polypektomi, biopsi från prostata, njure, tandkirurgi, lumbalpunktion, allmän och ortopedisk kirurgi.

OBS! Om veckodos warfarin är ≤10 tabletter, behöver warfarin stoppas 4-5 dagar före tänkt operationsdag. Extra PK-(INR)-kontroll preoperativt kan behövas då.

För patienter med standardrisk för tromboembolirecidiv ges inget LMH postoperativt.

För patienter med mekanisk hjärtklaff eller hög risk för tromboemboli ges LMH i anpassade doser tills PK-INR är >1,8. Se tabell nedan för dosering.

Preoperativt Operationsdag Postoperativt
Dag -3 Dag -2-1 Dag +1 Dag +2+3
Inget Waran. Inget LMH. PK. Inget Waran.
LMH för högrisk om PK-INR <1,8.
PK. Ordinarie Warandos. LMH för högrisk om PK-INR <1,8.
PK. Waran 1-1½ ordinarie dos. LMH för högrisk om PK-INR <1,8. Ordinarie Warandos till PK-INR är >1,8. LMH för högrisk till PK-INR >1,8.

Dosering av LMH vid stor kirurgi eller provtagning som kräver PK-INR <1,8 hos patient med mekanisk hjärtklaff eller hög risk för tromboemboli

Preoperativt dag -1 LMH motsvarande Fragmin 5000 E subkutant x 1 om PK-INR <1,8.
Operationsdag LMH motsvarande Fragmin 5000 E subkutant  x 1 postoperativt.
Postoperativt till PK-INR >2,0
Vikt <70 kg: LMH motsvarande Fragmin 2500 E + 5000 E subkutant/dag.

Vikt >70 kg: LMH motsvarande Fragmin 5000 E + 5000 E subkutant/dag.

Åtgärder inför ingrepp under pågående kontinuerlig LMH-behandling

Precis som vid AVK-behandling måste vinsten med ett ingrepp vägas mot risken för blödning, då ingreppet på grund av blödningsrisk kan kräva en dosreducering/utsättning av LMH. Utsättning av LMH kan öka risken för tromboemboli. Vid uppehåll med LMH i full/terapeutisk dosering i >1 dag tas därför ställning till LMH i profylaktisk dosering.

Utsättning inför ingrepp med låg risk för allvarlig blödning

Innefattar mindre ingrepp, t.ex. enkel tandextraktion, EMG, akupunktur, cristabiopsi, transesofagalt EKO.

  Fragmin (dalteparin)
Innohep (tinzaparin)
Klexane (enoxaparin)
eGFR
Uppehåll
Återinsättning
Över 50 ml/min
Operationsdag
Dagen efter ingrepp
30-50 ml/min
1 dygn*
Dagen efter ingrepp
Under 30 ml/min
Rådgör med koagulationskonsult
Rådgör med koagulationskonsult

*Ökas med 1 dygn hos individer med ytterligare ökad blödningsrisk på grund av individuella faktorer.

Arixtra (fondaparinux): Rådgör alltid med koagulationskonsult före ingrepp!

Utsättning inför ingrepp med hög risk för allvarlig blödning

T.ex. endoskopi med biopsi eller polypektomi, biopsi från prostata, njure, tandkirurgi, lumbalpunktion, allmän och ortopedisk kirurgi.

  Fragmin (dalteparin)
Innohep (tinzaparin)
Klexane (enoxaparin)
eGFR
Uppehåll
Återinsättning
Över 50 ml/min
1 dygn*
> 3 dagar efter ingrepp
30-50 ml/min
Minst 2 dygn*. Rådgör gärna med koagulationskonsult.
> 3 dagar efter ingrepp
Under 30 ml/min
Rådgör med koagulationskonsult
Rådgör med koagulationskonsult

*Ökas med 1 dygn hos individer med ytterligare ökad blödningsrisk på grund av individuella faktorer.

Vaccination/intramuskulär injektion

Där så är möjligt rekommenderas subkutan administration. Vid intramuskulär injektion av <2 ml behövs i normalfallet inget uppehåll med vare sig LMH- eller AVK-behandling. PK-INR ska vara <2,8 och kontrollerat <7 d före injektionen. I övriga fall görs en individuell bedömning. Vid terapeutisk LMH-behandling med dosering på morgonen rekommenderas att LMH-injektion på behandlingsdagen ges tidigast 2 timmar efter intramuskulär injektion.

Profylax

Postoperativ profylax hos patienter som inte behandlas kontinuerligt med antikoagulantia ges i enlighet med vårdprogram för respektive ingrepp.

Reseprofylax vid flygresor kan övervägas till patienter som inte behandlas kontinuerligt med antikoagulantia och som på grund av tidigare tromboembolism bedöms ha en hög risk för recidiv. Detta gäller vid flygtid >6 timmar. LMH ges då i en dos motsvarande 5000 E Fragmin subkutant vid avresan till flygplatsen. Om totala flygtiden är >14-16 timmar ges ytterligare en dos enligt ovan 24 timmar efter den första.

Se Intyg för trombosprofylax vid resa


Håll dig uppdaterad om aktuella rekommendationer och praktiska råd om orala antikoagulantia på Janusinfo.

Komplikationer

Upp
  • Blödningar
  • Tromboembolirecidiv
  • Vaskulit (AVK-medel)
  • Allergi (LMH- och AVK-medel)
  • Trombocytopeni (LMH)
  • Håravfall (AVK-medel och LMH)
  • Osteoporos (LMH, långtidsbehandling)

Faktorer som påverkar PK-INR-värdet

  • Läkemedel: Ökar eller minskar
  • Alkohol: Ökar eller minskar
  • Livsmedel med högt K-vitamininnehåll: Minskar
  • Gallstas/leversvikt: Ökar
  • Minskat födointag: Ökar

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Frekvens blödningar
  • Frekvens tromboembolier/recidiv
  • Antal PK-INR inom önskat terapeutiskt intervall (TTR)
  • Längre provtagningsintervall
  • Få dosjusteringar

Om dokumentet: Antikoagulantiabehandling med AVK och LMH

Författare:
Lars Göran Lundberg, specialistläkare, Internmedicin/koagulation, Karolinska Universitetssjukhuset
Granskat av:
Eli Westerlund, specialistläkare, Internmedicin/koagulation, Medicinkliniken, Danderyds sjukhus, Åsa Rangert Derolf, specialistläkare, Internmedicin/hematologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Lisa Sjönell, specialist i allmänmedicin, Boo vårdcentral, Tobias Öhman, specialist i allmänmedicin, Capio vårdcentral Kungsholmen, Eva Espmark, specialist i allmänmedicin, Ektorps vårdcentral
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för tumörsjukdomar:
Margareta Holmström, spesak hematologi, december 2018
Stockholms läns läkemedelskommitté, expertrådet för plasmaprodukter och vissa antitrombotiska läkemedel :
Margareta Holmström, ordf, december 2018
Publicerat:
Maj 1997
Uppdaterat:
December 2018