Antikoagulantiabehandling med AVK och LMH

  • Sjukskrivning
  • FaR

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

  • Initiering av AVK-behandling (Anti-Vitamin K-behandling)
  • Fortlöpande AVK-behandling
  • Initiering av LMH-behandling (Lågmolekylärt Heparin-behandling)
  • Fortlöpande LMH-behandling
  • Avslutande av AVK- och LMH-behandling

Remiss till specialistläkare

  • Vid stark eller absolut indikation för AVK- eller LMH-behandling och välkontrollerad behandling med oacceptabla blödningar/biverkningar

Remissinnehåll

  • Typ av medicinering
  • Planerad behandlingstid
  • Orsak till specialistbedömning
  • Vidtagna åtgärder/resultat av dessa

OBS! Remiss ställs till respektive organspecialist, dvs hjärtmottagning vid kardiella indikationer etc.

Remiss till akutmottagning

Kontakt med koagulationskonsult eller remiss till akutmottagning.

  • Högt PK-INR och samtidig blödning
  • Högt PK-INR och samtidig risk för stor blödnig
  • Större blödning oavsett PK-INR-värde/LMH-dos
  • Större trauma, speciellt mot huvud, thorax, buk

OBS! Enbart högt PK-INR är inte skäl för remiss till akutmottagning. Kontakta koagulationskonsult eller medicinkonsult vid behov.

Remissinnehåll

  • Som till specialistläkare ovan

Spesamgruppen för hematologi

Symtom

Upp

Se respektive organdiagnos.

Riskfaktorer

Upp

För blödning/recidiv:

  • Dålig patient-compliance
  • Läkemedelsinteraktion
  • Inget/litet födointag
  • Missbruk (framförallt alkohol vid AVK-behandling)
  • Psykiskt tillstånd, tex psykossjukdom, intoxikationer
  • Yrke/fritidssysselsättning med hög risk för större trauma
  • Våldsutsatthet, speciellt vid våld i nära relationer
  • Hög ålder
  • Avancerad samtidig sjukdom
  • Blodtryck >140/90 mmHg, se Waranhandboken

Utredning

Upp

Se respektive organdiagnos.

Behandling

Upp

Warfarin Orion och Waran är enda godkända preparat i Sverige. I Sverige finns endast styrkan 2,5 mg, men detta varierar i andra länder varför man ska vara observant på dosering för patienter med behandling insatt utomlands. Det finns ytterligare några AVK-läkemedel men dessa är licenspreparat. Det finns ytterligare några AVK-medel (licenspreparat). Vid eventuella frågor om behandling, se fördjupad information i Waranhandboken.

Vid tillsvidarebehandling med AVK- eller LMH-medel, oavsett indikation, rekommenderas kontroll minst en gång per år: Fortsatt indikation för antikoagulation? Blödningar? Övriga Läkemedel? Kontraindikationer? Blodtryck, blodstatus, kreatinin.

Vid tillsvidarebehandling med LMH bör även vikt kontrolleras minst två gånger per år.

Mottagning som sköter antikoagulantiabehandling bör ha system för kvalitetssäkring och ordinationer.

AVK-behandling

Terapeutiskt intervall är i normalfallet PK-INR 2,0-3,0. Normalintensiv behandling har målvärde PK-INR 2,5. Högintensiv behandling har PK-INR 2,5-3,5 och målvärde PK-INR 3,0.

Ökad blödningsrisk (hög ålder, gastrointestinal/urogenital sjukdom, trombocytopeni) är vanliga orsaker till att hålla PK-INR i den lägre delen av det terapeutiska området. Hög tromboembolirisk (multipla recidiv, gamla/dubbla mitralisklaffar) kan indicera högintensiv behandling.

Behandlingsschema för insättning av waran i olika åldrar, se Waranhandboken, sid 60.

LMH-behandling

Kan användas som monoterapi vid venös tromboemboli där AVK-medel är mindre lämpliga (t.ex. vid sväljsvårigheter, aktiv cancer, risk för intoxikationer eller blödningsproblematik med perorala antikoagulantia).

Doseras 1 gång per dygn som subkutan injektion. För dosering, se Fass.

För patienter med venös trombos associerad med cancersjukdom rekommenderas behandling med LMH i full dos enligt Fass i fyra veckor, därefter ställningstagande till dosreduktion till 75% av full dos utifrån behandlingssvar och blödningsrisk.

Observera! Nedsatt njurfunktion innebär en ökad blödningsrisk som förstärks vid behandling med LMH. För terapikontroll kan mätningar av antifaktor Xa göras.

Åtgärder vid lågt PK-INR

Vid låg risk för tromboemboli

PK-INR 1,8-2,0 Dosjustera Waran. PK-INR 7 dagar.
PK-INR 1,6-1,7 Om DVT-/LE-diagnos <14 dagar:
LMH i profylaxdos.
Justera Warandos. PK-INR 3 dagar.
Om DVT-/LE-diagnos >14 dagar:
Enbart dosjustera Waran. PK-INR 3-7 dagar.
PK-INR <1,5 Om DVT-/LE-diagnos <14 dagar:
LMH i fulldos.
Justera Warandos. PK-INR 3 dagar.
Om DVT-/LE-diagnos >14 dagar men <30 dagar:
LMH i profylaxdos.
Justera Warandos. PK-INR 3 dagar.
Om DVT-/LE-diagnos >30 dagar:
Enbart dosjustering av Waran. PK-INR 3 dagar.

Vid mekanisk hjärtklaff/hög risk för tromboembolirecidiv

PK-INR 1,8-2,0  Dosjustera Waran. PK-INR 7 dagar.
PK-INR 1,6-1,7 Vikt <70 kg: LMH motsvarande Fragmin 5000 E subkutant 1/dygn till PK-INR >1,8.
Vikt >70 kg: LMH motsvarande Fragmin 10 000 E subkutant 1/dygn till PK-INR >1,8.
Justera Warandos. PK-INR 2-3 dagar.
PK-INR 1,4-1,5
 LMH i fulldos efter kroppsvikt subkutant 1/dygn till PK-INR >1,8.
Justera Warandos. PK-INR 2-3 dagar.
 PK-INR <1,3 Behandling med fulldos LMH subkutant alternativt Heparin-infusion.
Överväg att diskutera med specialist angående bedömning på sjukhus/inläggning.
Justering av Warandos.

Åtgärder vid för högt PK-INR hos poliklinisk patient med adekvat födointag och utan symtom på blödning

PK-INR >8,0 Håll kontakt med patienten.
Uppehåll med Waranbehandling.
Om osäkerhet/eventuell ökad blödningsrisk, ge Konakion 2-3 mg peroralt. (iv lösning 10 mg/ml, att dricka 0,2-0,3 ml).
PK-INR 2 dagar.
PK-INR 6,0-8,0 Håll kontakt med patienten.
Uppehåll med Waranbehandling i 2 dagar, därefter nytt PK-INR och ny Warandosering.
Ge Konakion 2 mg om bedömd ökad blödningsrisk.
PK-INR 4,0-5,9 Håll kontakt med patienten.
Uppehåll med Waranbehandling i 1-2 dagar.
Därefter nytt PK-INR och ny Warandosering.

OBS! Om blödning: se "Remiss till akutmottagning" ovan.

Rekommenderade intervall för PK-INR vid vissa ingrepp

Tandextraktion, vid möjlighet till bra lokal hemostas

annars
2,0-2,5

1,8-2,0
Kataraktoperation 2,0-3,0
Endoskopi utan biopsi < 3,0
Endoskopi med biopsi < 1,5
Ledpunktion < 1,8
Pleurapunktion < 1,8
Lever/njurbiopsi < 1,5

Dosjustering inför tandläkarbehandling/kirurgi

Låg risk för tromboembolirecidiv

Operation som går bra med PK-INR 1,8-2,5.

Lokal hemostasgivande behandling oftast nödvändig vid ingrepp i munhålan. Även lokalt eller peroralt Cyklokapron kan användas. CAVE makrohematuri!

Preoperativt Operation Postoperativt
Dag -3 Dag -2, -1 Dag +1 Dag +2 +3
0-½ ordinarie Warandos. ½ ordinarie Warandos. PK. Ordinarie Warandos. 1½ ordinarie Warandos. PK på dag +3.
Ordinarie Warandos.

Hög risk för tromboembolirecidiv samt mekanisk hjärtklaff

Kirurgi som kräver PK <1,8. OBS! Om veckodos warfarin är ≤10 tabletter, behöver warfarin stoppas 4-5 dagar före tänkt operationsdag. Extra PK-(INR)-kontroll preoperativt kan behövas då.

Preoperativt Operation Postoperativt
Dag -3 Dag -2-1 Dag +1 Dag +2+3
Inget Waran. Inget LMH. PK. Inget Waran.
LMH om PK-INR <1,8.
Se nedanstående.
PK. Ordinarie Warandos. LMH om PK-INR <1,8.
Se nedanstående.
PK. Waran 1-1½ ordinarie dos. LMH om PK-INR <1,8. Ordinarie Warandos tills PK-INR är >1,8. LMH om PK-INR <1,8.

OBS! Om blödning: Vid mindre ”banala” men ändå behandlingskrävande blödningar från tex näsa, mun, eller vid riklig menstruation kan Tranexamsyra (Cyklokapron, Tranon) ges lokalt som tex munsköljning med brustablett eller peroralt. Vid allvarlig/hotande allvarlig blödning, se Akut tillstånd.

Dosering av LMH vid stor kirurgi eller provtagning som kräver PK-INR <1,8 hos patient med mekanisk hjärtklaff

Preoperativt dag -1 LMH motsvarande Fragmin 5000 E subkutant x 1 om PK-INR <1,8.
Operationsdag LMH motsvarande Fragmin 5000 E subkutant  x 1 postoperativt.
Postoperativt till PK-INR >2,0
Vikt <70 kg: LMH motsvarande Fragmin 2500 E + 5000 E subkutant/dag.

Vikt >70 kg: LMH motsvarande Fragmin 5000 E + 5000 E subkutant/dag.

Åtgärder inför ingrepp under pågående LMH-behandling

Precis som vid AVK-behandling måste vinsten med ett ingrepp vägas mot risken då ingreppet på grund av blödningsrisk kan kräva en dosreducering/utsättning av LMH. Utsättning av LMH kan öka risken för tromboemboliinsjuknande. Vid uppehåll med LMH i full/terapeutisk dosering i >1 dag tas därför ställning till LMH i profylaktisk dosering.

Utsättning inför ingrepp med låg risk för allvarlig blödning

Innefattar mindre ingrepp, t.ex. enkel tandextraktion, ledpunktion, EMG, akupunktur, cristabiopsi, transesofagalt EKO.

  Fragmin (dalteparin)
Innohep (tinzaparin)
Klexane (enoxaparin)
Arixtra (fondaparinux)
eGFR
Uppehåll
Återinsättning
Rådgör alltid med koagulationskonsult före ingrepp!       
Över 50 ml/min
Operationsdag
Dagen efter ingrepp
30-50 ml/min
1 dygn*
Dagen efter ingrepp
Under 30 ml/min
Rådgör med koagulationskonsult
Rådgör med koagulationskonsult

*Ökas med 1 dygn hos individer med ytterligare ökad blödningsrisk på grund av individuella faktorer.

Utsättning inför ingrepp med hög risk för allvarlig blödning

T.ex. endoskopi med biopsi eller polypektomi, biopsi från prostata, njure, tandkirurgi, lumbalpunktion, allmän och ortopedisk kirurgi.

  Fragmin (dalteparin)
Innohep (tinzaparin)
Klexane (enoxaparin)
Arixtra (fondaparinux)
eGFR
Uppehåll
Återinsättning
Rådgör alltid med koagulationskonsult före ingrepp!       
Över 50 ml/min
1 dygn*
> 3 dagar efter ingrepp
30-50 ml/min
Minst 2 dygn*. Rådgör gärna med koagulationskonsult.
> 3 dagar efter ingrepp
Under 30 ml/min
Rådgör med koagulationskonsult
Rådgör med koagulationskonsult

*Ökas med 1 dygn hos individer med ytterligare ökad blödningsrisk på grund av individuella faktorer.

Vaccination/intramuskulär injektion

Där så är möjligt rekommenderas subkutan administration. Vid intramuskulär injektion av <2 ml behövs i normalfallet inget uppehåll med vare sig LMH- eller AVK-behandling. PK-INR ska vara <3,0 och kontrollerat <7 d före injektionen. I övriga fall görs en individuell bedömning. Vid terapeutisk LMH-behandling med dosering på morgonen rekommenderas att LMH-injektion på behandlingsdagen ges 2 timmar efter intramuskulär injektionen.

Profylax

Postoperativ profylax hos patienter som inte behandlas kontinuerligt med antikoagulantia ges i enlighet med vårdprogram för respektive ingrepp.

Reseprofylax vid flygresor kan övervägas till patienter som inte behandlas kontinuerligt med antikoagulantia och som på grund av tidigare VTE bedöms ha en hög risk för insjuknande i DVT/LE. Detta gäller vid flygtid >6 timmar. LMH ges då i en dos motsvarande 5000 E Fragmin subkutant vid avresan till flygplatsen. Om totala flygtiden är >14-16 timmar ges ytterligare en dos enligt ovan 24 timmar efter den första.

Se Intyg för trombosprofylax vid resa


Håll dig uppdaterad om aktuella rekommendationer och praktiska råd om orala antikoagulantia på Janusinfo.

Komplikationer

Upp
  • Blödningar
  • Tromboembolirecidiv
  • Vaskulit (AVK-medel)
  • Allergi (LMH- och AVK-medel)
  • Trombocytopeni (LMH)
  • Håravfall (AVK-medel och LMH)
  • Osteoporos (LMH, långtidsbehandling)

Faktorer som påverkar PK-INR-värdet

  • Läkemedel: Ökar eller minskar
  • Alkohol: Ökar eller minskar
  • Livsmedel med högt K-vitamininnehåll: Minskar
  • Gallstas/leversvikt: Ökar
  • Minskat födointag: Ökar

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Frekvens blödningar
  • Frekvens tromboembolier/recidiv
  • Antal PK-INR inom önskat terapeutiskt intervall (TTR)
  • Längre provtagningsintervall
  • Få dosjusteringar

Om dokumentet: Antikoagulantiabehandling med AVK och LMH

Författare:
Lars Göran Lundberg, överläkare, Internmedicin, Södersjukhuset
Granskat av:
Gerd Lärfars, överläkare, Internmedicin, Södersjukhuset, Eli Westerlund, överläkare, Medicinkliniken, Danderyds sjukhus, Lisa Sjönell och Eva Thorin Ricknert, distriktsläkare, Boo vårdcentral
Stockholms läns läkemedelskommitté, expertrådet för plasmaprodukter och vissa antitrombotiska läkemedel :
Margareta Holmström, ordf, december 2016
Publicerat:
Maj 1997
Uppdaterat:
December 2016