Behandling med nya antikoagulantia (NOAK)

  • Sjukskrivning
  • FaR

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

  • Initiering av antikoagulantiabehandling i okomplicerade fall
  • Fortlöpande antikoagulantiabehandling
  • Avslutande av antikoagulantiabehandling

Remiss till specialistläkare inom kardiologi, neurologi eller koagulation

  • När indikation för antikoagulantiabehandling finns, men där det är oklart om behandlingen kan genomföras med tillräcklig kvalitet och säkerhet
  • Vid tveksamhet kring dosering, kontroller och indikation

Remissinnehåll

  • Frågeställning
  • Indikationen för antikoagulantiabehandling (inkl CHA2DS2-VASc-score vid förmaksflimmer)
  • Komorbiditet, speciellt cancer
  • Njurfunktion
  • Aktuell medicinering
  • I förekommande fall eko-svar

Obs! Remiss ställs till respektive organspecialist, dvs hjärtmottagning vid kardiella indikationer etc.

Remiss till akutmottagning

  • Terapisvikt – misstänkt tromboembolisk sjukdom under pågående behandling
  • Kliniskt signifikant blödning
  • Större trauma, speciellt mot huvud, thorax, buk

Återremiss till specialist i allmänmedicin

  • Diagnos, indikation
  • Aktuell läkemedelsbehandling
  • Rekommenderade kontroller
  • Behandlingstid

Spesamgrupperna för hematologi

Symtom

Upp

Se respektive organprogram.

Riskfaktorer

Upp

Riskfaktorer för otillräcklig läkemedelseffekt

  • Dålig följsamhet
  • Läkemedelsinteraktion
  • Ändrad biotillgänglighet (mag-tarmbesvär)
  • Hög kroppsvikt (BMI >35 kg/m2)

Riskfaktorer för förstärkt läkemedelseffekt

  • Låg kroppsvikt (<60 kg)
  • Hög ålder (>80 år)
  • Nedsatt njurfunktion (GFR <30 ml/min)
  • Läkemedelsinteraktion

Riskfaktorer för blödning

  • Lokal blödningskälla, t.ex. i magtarmkanalen eller i urinvägar
  • Samtidig behandling med läkemedel som ökar blödningsbenägenheten (ASA, NSAID)
  • Alkoholmissbruk
  • Hög ålder (>75-80 år)
  • Nedsatt njurfunktion (GFR <30 ml/min)
  • Anemi
  • Otillräckligt behandlat högt blodtryck (>140/90)

Utredning

Upp

Se respektive vårdprogram Förmaksflimmer och Ventrombos och lungemboli.

Behandling

Upp

Indikationer: NOAK (apixaban, dabigatran, rivaroxaban, edoxaban). Enligt Kloka listan i första hand apixaban (Eliquis), i andra hand dabigatran (Pradaxa).

NOAK är godkända för:

  • Förmaksflimmer
  • Trombosprofylax efter knä- eller höftplastik
  • Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE)
  • Förebyggande av återkommande DVT och LE hos vuxna

Kontraindikationer:

  • Pågående blödning
  • Situation eller tillstånd med hög blödningsrisk
  • Leversjukdom med koagulopati
  • Samtidig behandling med annat antikoagulantia, annat än vid speciella situationer
  • eGFR <30 ml/min (15-30 kan i vissa fall fungera, specialistkontakt rekommenderas)
  • Mekanisk hjärtklaffprotes
  • Graviditet och amning

Information och riktlinjer för förskrivning finns på Janusinfo

Mottagning som sköter antikoagulantiabehandling bör ha system för kvalitetssäkring och ordinationer, (t.ex. varningsmärkning av journal, skriftlig information till patienter, patientbricka att bära). NOAK-behandling innebär också att den ”täta” kontakten med patienten genom PK-(INR)-kontroller och individuell warfarindosering minskar avsevärt. Det är därför extra viktigt att understödja en god compliance vid NOAK-behandling.

Kontroll under behandling

Vid nyinsättning av NOAK-behandling rekommenderas klinisk- och lab-kontroll med blodstatus, kreatinin/eGFR, ALAT, PK och APTT före, blodstatus, ALAT och kreatinin/eGFR efter 1 månad. Vid behandling >6 månader, blodstatus, kreatinin/eGFR 1-2 gånger per år. Följsamhet till behandlingen bör särskilt efterfrågas och betonas. Läkarbesök (biverkningar/blödningar, blodtryck) inklusive kontroll av blodstatus och kreatinin/eGFR bör sedan ske minst årligen. För patienter med något av följande: >80 år, känd anemi, eGFR <50 ml/min, multisjukdom, rekommenderas första kontroll en månad efter insättning och sedan initialt var tredje månad.

Åtgärder vid blödning eller risk för blödning under behandling med NOAK

Allmänna synpunkter: NOAK har en direkt antikoagulantiaeffekt och utsöndras i aktiv form i slemhinnor i munnen, gastrointestinalkanalen och i urinvägarna. Vid återkommande blödningar respektive anemiutveckling ska dosjustering/utsättning, preparatbyte samt utredning och behandling av blödningskälla övervägas. Kontroll av blodstatus och njurfunktion vid indikation.

Detaljerad information om dosering och handläggning vid blödning, operation mm finns på Janusinfo.

Behandling av enstaka, icke allvarlig blödning samt rikliga menstruationer

Överväg uppehåll med NOAK under 1 dygn. Överväg lokalbehandling, vid munblödning kan sköljning med Cyklokapron brustablett ha effekt. Peroralt Cyklokapron (20 mg/kg) kan ges som engångsdos eller upp till tre gånger dagligen under 2-3 dagar, det senare vid riklig menstruation. OBS! CAVE Cyklokapron vid blödning från urinvägarna.

Utsättning inför invasiva ingrepp

Allmänna synpunkter: Värdet av ett invasivt ingrepp måste alltid ställas mot risken för komplikation. Risken för tromboskomplikation i samband med 2-4 dagars uppehåll med NOAK-behandling (utan överbryggande behandling med lågmolekylärt heparin/LMH) är låg om man undantar tiden direkt (1-2 månader) efter en tromboembolisk händelse. Vid hög trombosrisk, t.ex. vid aktiv cancersjukdom eller avancerad koagulationsrubbning respektive längre behandlingsavbrott, får individuell bedömning göras om överbryggande trombosprofylax med LMH behövs.

Till ökad blödningsrisk bidrar individuella faktorer som malnutrition, hög ålder, låg kroppsvikt, anemi, trombocytopeni och samtidig behandling med trombocythämmande läkemedel. Dessa faktorer får beaktas/behandlas både i sig och i sitt sammanhang med antikoagulantiabehandlingen. Vid risk för blödning är det bättre att göra uppehåll med behandlingen någon dag extra än att riskera en blödningskomplikation.

Vid återinsättning uppnår man full antikoagulation efter 24 timmar. Återinsättning efter ingrepp kan ske när patienten bedöms kunna hålla en god hemostas. Efter ingrepp med liten blödningsrisk kan NOAK i regel återupptas efter 24 timmar. Vid ingrepp med större blödningsrisk oftast efter 48-72 timmar. Ansvarig operatör får här avgöra.

Exempel på ingrepp med hög blödningsrisk

Risk för stor blodförlust eller skada på vitalt organ:

  • Kirurgi: thorax, buk, gynekologi, urologi, ortopedi, kärl
  • Neuroaxial blockad
  • Lumbalpunktion
  • Central venkateter
  • Biopsi på parenkymatöst organ, t.ex. lever, njure
  • Bakre ögonkirurgi

Exempel på ingrepp med låg blödningsrisk

  • Kataraktkirurgi
  • Endoskopi med biopsi
  • Ledpunktion
  • Djup intramuskulär injektion (se även nedan)
  • Angiografi
  • Mindre kirurgiska ingrepp i munnen (se även nedan)

Inför större kirurgiska ingrepp som utförs med patienten inskriven på sjukhus/klinik bör handläggning och uppehåll med NOAK pre-, per- och postoperativt planeras och skötas via respektive opererande enhet.

Utsättning av NOAK i förhållande till njurfunktion och blödningsrisk

  Dabigatran
Apixaban/rivaroxaban/edoxaban
eGFR Låg blödningsrisk Hög blödningsrisk Låg blödningsrisk Hög blödningsrisk
>80
≥ 24 timmar ≥ 48 timmar ≥ 24 timmar ≥ 48 timmar
50-80 ≥ 36 timmar ≥ 72 timmar ≥ 24 timmar ≥ 48 timmar
30-49 ≥ 48 timmar ≥ 96 timmar ≥ 24 timmar ≥ 48 timmar
15-29 Kontraindicerat Kontraindicerat ≥ 36 timmar ≥ 72 timmar
<15 Kontraindicerat Kontraindicerat Rekommenderas ej* Rekommenderas ej*

* Om patienten har tagit läkemedlet trots GFR <15 ml/min ska uppehåll göras minst 96 timmar före åtgärd. Rådgör med koagulationskonsult före eventuellt ingrepp.

Vaccination/intramuskulär injektion vid NOAK-behandling

Sprutan ska ges så nära inpå nästa dos som möjligt eftersom plasmakoncentrationen av läkemedlet då är som lägst. Efter vaccinationen eller injektionen ska det vara ett uppehåll på 2 timmar innan patienten tar nästa dos av NOAK.

Enklare ingrepp i munnen (enkel tandextraktion, begränsad biopsi)

Vid enklare ingrepp räcker uppehåll 24 timmar enligt ovan före. Behandlingen kan som regel åter startas samma kväll (vid tvådos-förfarande) eller nästa morgon (endos-förfarande).Behandlingen ska utföras av tandläkare med vana av behandling av patienter med antikoagulantiabehandling och vid ingreppet vidtas lokala hemostasåtgärder som sutur, tranexamsyrabehandling

Kloka listan

Komplikationer

Upp
  • Blödningar
  • Tromboembolirecidiv
  • Överkänslighet
  • Biverkningar

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Frekvens blödningar
  • Frekvens tromboembolier/recidiv

Om dokumentet: Behandling med nya antikoagulantia (NOAK)

Författare:
Lars Göran Lundberg, bitr. överläkare, PF Koagulation, Karolinska Universitetssjukhuset
Granskat av:
Eli Westerlund, överläkare, Medicinkliniken, Danderyds sjukhus, Åsa Rangert Derolf, överläkare, Hematologiskt centrum, Karolinska Universitetssjukhuset, Tobias Öhman, specialist i allmänmedicin, Capio vårdcentral Kungsholmen, Eva Espmark, specialist i allmänmedicin, Ektorps vårdcentral, Lisa Sjönell, specialist i allmänmedicin i närakutverksamhet
Kloka listan 2019:
Se under rubrik Behandling i vårdprogrammet
Publicerat:
Juni 2015
Uppdaterat:
November 2019