Behandling med nya antikoagulantia (NOAK)

  • Sjukskrivning
  • FaR

Vårdnivå/remiss

Upp

Allmänläkare

  • Initiering av antikoagulantiabehandling i okomplicerade fall
  • Fortlöpande antikoagulantiabehandling
  • Avslutande av antikoagulantiabehandling

Remiss till specialistläkare

  • När indikation för antikoagulantiabehandling finns, men där det är oklart om behandlingen kan genomföras med tillräcklig kvalitet och säkerhet
  • Vid tveksamhet kring dosering och kontroller

Remissinnehåll

  • Frågeställning
  • Indikationen för antikoagulantiabehandling (inkl CHA2DS2-VASc-score vid förmaksflimmer)
  • Komorbiditet
  • Njurfunktion
  • Aktuell medicinering
  • Planerad behandlingstid
  • I förekommande fall eko-svar (LVEF, förmaksstorlek)

OBS! Remiss ställs till respektive organspecialist, dvs hjärtmottagning vid kardiella indikationer etc.

Remiss till akutmottagning

  • Terapisvikt – akut tromboembolisk sjukdom under pågående behandling
  • Kliniskt signifikant blödning
  • Större trauma, speciellt mot huvud, thorax, buk

Återremiss till allmänläkare

  • Indikation
  • Läkemedel
  • Dosering
  • Rekommenderade kontroller
  • Behandlingstid
  • Speciella observanda

Spesamgrupperna för hematologi

Symtom

Upp

Se respektive organprogram.

Riskfaktorer

Upp

Riskfaktorer för otillräcklig läkemedelseffekt

  • Dålig följsamhet
  • Läkemedelsinteraktion
  • Ändrad biotillgänglighet (mag-tarmbesvär)
  • Hög kroppsvikt (BMI >35 kg/m2)

Riskfaktorer för förstärkt läkemedelseffekt

  • Låg kroppsvikt (<60 kg)
  • Hög ålder (>75-80 år)
  • Nedsatt njurfunktion (GFR <30 ml/min)
  • Läkemedelsinteraktion

Riskfaktorer för blödning

  • Lokal blödningskälla, t.ex. i magtarmkanalen eller i urinvägar
  • Läkemedel som ökar blödningsbenägenheten
  • Alkoholmissbruk
  • Hög ålder (>75-80 år)
  • Kraftigt nedsatt njurfunktion (GFR <30 ml/min)
  • Anemi
  • Otillräckligt behandlat högt blodtryck

Utredning

Upp

Se respektive vårdprogram Förmaksflimmer och Ventrombos och lungemboli.

Behandling

Upp

Eliquis (apixaban), är godkänd för indikationerna:

  • Förmaksflimmer
  • Trombosprofylax efter knä- eller höftplastik
  • Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE)
  • Förebyggande av återkommande DVT och LE hos vuxna

NOAK är direktverkande koagulationsfaktorhämmare. De har fasta doseringsnivåer beroende av ålder, vikt och njurfunktion och kräver inte regelbunden monitorering. Det finns ännu inga specifika antidoter eller utprövade behandlingsalgoritmer att använda vid behov av reversering.

Kontraindikationer är samma som för andra antikoagulantia vad gäller blödning, blödningsrisk och nedsatt leverfunktion. Däremot är de nya antikoagulantia kontraindicerade för patienter med mekanisk klaffprotes samt vid uttalad njurfunktionsnedsättning. Erfarenheten av kombinationsbehandling med NOAK och trombocythämmare är i rutinsjukvården mycket begränsad (specialistläkarfall).

  • Eliquis (apixaban) är en direktverkande F Xa-hämmare med snabbt insättande effekt (3-4 timmar). Halveringstiden är 9-14 timmar och förlängs vid sänkt njurfunktion. Apixaban metaboliseras i huvudsak via levern. Utsöndring sker till cirka 1/4 via njurarna. Vid svår njurfunktionsnedsättning (eGFR <30 ml/min) är apixaban ej rekommenderad. Varken APTT eller PK-(INR) är förlängda vid terapeutiska doser.

Information och riktlinjer för förskrivning finns på Janusinfo

Mottagning som sköter antikoagulantiabehandling bör ha system för kvalitetssäkring och ordinationer, (t.ex. varningsmärkning av journal, skriftlig information till patienter, patientbricka att bära). NOAK-behandling innebär också att den ”täta” kontakten med patienten genom PK-(INR) kontroller och individuell warfarindosering minskar avsevärt. Det är därför extra viktigt att understödja en god compliance vid NOAK-behandling.

Vid nyinsatt NOAK-behandling rekommenderas klinisk- och lab-kontroll med blod-, leverstatus och kreatinin/eGFR före samt blodstatus och kreatinin/eGFR efter 1, 6 och 12 månader. Följsamhet till behandlingen bör särskilt efterfrågas och betonas. Läkarbesök inklusive kontroll av blodstatus och kreatinin/eGFR bör sedan ske minst årligen.

Åtgärder vid blödning eller risk för blödning under behandling med NOAK

Allmänna synpunkter: NOAK har en direkt antikoagulantiaeffekt och utsöndras i aktiv form i slemhinnor i munnen, gastrointestinalkanalen och i urinvägarna. Vid återkommande blödningar respektive anemiutveckling ska dosjustering/utsättning, preparatbyte samt utredning och behandling av blödningskälla övervägas. Kontroll av Hb och njurfunktion på vid indikation.

Detaljerad information om dosering och handläggning vid blödning, operation mm finns på Janusinfo.

Behandling av enstaka, icke allvarlig blödning samt rikliga menstruationer

Överväg uppehåll med NOAK under 1 dygn. Överväg lokalbehandling, vid munblödning kan sköljning med Cyklokapron brustablett ha effekt. Peroralt Cyklokapron (20 mg/kg) kan ges som engångsdos eller upp till tre gånger dagligen under 2-3 dagar, det senare vid riklig menstruation. OBS! CAVE Cyklokapron vid blödning från urinvägarna.

Utsättning inför invasiva ingrepp

Allmänna synpunkter: Värdet av ett invasivt ingrepp måste alltid ställas mot risken för komplikation. Risken för tromboskomplikation i samband med 2-4 dagars uppehåll med NOAK-behandling (utan överbryggande behandling med lågmolekylärt heparin/LMH) är låg om man undantar tiden direkt (1-2 månader) efter en tromboembolisk händelse. Vid hög trombosrisk respektive längre behandlingsavbrott får individuell bedömning göras om överbryggande trombosprofylax, så kallad bridgning, med LMH behövs.

Till ökad blödningsrisk bidrar individuella faktorer som malnutrition, hög ålder, låg kroppsvikt, anemi, trombocytopeni och samtidig behandling med trombocythämmande läkemedel. Vid risk för blödning är det bättre att göra uppehåll med behandlingen någon dag extra än att riskera en blödningskomplikation.

Inför större kirurgiska ingrepp som utförs med patienten inskriven på sjukhus/klinik bör handläggning och uppehåll med NOAK pre-, per- och postoperativt planeras och skötas via respektive opererande enhet.

Utsättning inför ingrepp med låg risk för allvarlig blödning

Innefattar mindre ingrepp, t.ex. enkel tandextraktion, ledpunktion, EMG, akupunktur, cristabiopsi, intramuskulär injektion med volym <2 ml.

  Eliquis (apixaban) och Xarelto (rivaroxaban) Pradaxa (dabigatran)
eGFR Uppehåll Återinsättning Uppehåll Återinsättning
Över 50 ml/min
1 dygn*
Dagen efter ingrepp
1 dygn*
Dagen efter ingrepp
30-50 ml/min
1 dygn*
Dagen efter ingrepp
2 dygn*
Dagen efter ingrepp
Under 30 ml/min
Rådgör med koagulationskonsult.
Utsättning NOAK. Överväg byte till warfarin.
Rådgör med koagulationskonsult.
Utsättning NOAK. Överväg byte till warfarin.

*Ökas med 1 dygn hos individer med hög blödningsrisk på grund av individuella faktorer enligt ovan

Utsättning inför ingrepp med hög risk för allvarlig blödning

T.ex. endoskopi med biopsi eller polypektomi, biopsi från prostata, njure, tandkirurgi, lumbalpunktion, allmän och ortopedisk kirurgi.


Eliquis (apixaban) och Xarelto (rivaroxaban)
Pradaxa (dabigatran)
eGFR
Uppehåll
Återinsättning Uppehåll
Återinsättning
Över 50 ml/min 2 dygn* > 3 dagar efter ingrepp
2 dygn* > 3 dagar efter ingrepp
30-50 ml/min Minst 3 dygn. Rådgör gärna med koagulationskonsult.
> 3 dagar efter ingrepp Minst 4 dygn*. Rådgör gärna med koagulationskonsult. > 3 dagar efter ingrepp
Under 30 ml/min Rådgör med koagulationskonsult. Utsättning NOAK. Överväg byte till warfarin. Rådgör med koagulationskonsult. Utsättning NOAK. Överväg byte till warfarin.

*Ökas med 1 dag hos individer med hög blödningsrisk på grund av individuella faktorer enligt ovan

Vaccination/intramuskulär injektion vid NOAK-behandling

Sprutan ska ges så nära inpå nästa dos som möjligt eftersom plasmakoncentrationen av läkemedlet då är som lägst. Efter vaccinationen eller injektionen ska det vara ett uppehåll på 2 timmar innan patienten tar nästa dos av NOAK.

Kloka Listan logotyp

Komplikationer

Upp
  • Blödningar
  • Tromboembolirecidiv
  • Överkänslighet
  • Dyspepsi (Dabigatran)
  • Huvudvärk (Rivaroxaban)

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Frekvens blödningar
  • Frekvens tromboembolier/recidiv

Om dokumentet: Behandling med nya antikoagulantia (NOAK)

Författare:
Lars Göran Lundberg, Koagulationsmottagningen, Karolinska Universitetssjukhuset Solna
Granskat av:
Gerd Lärfars och Jan Samuelsson, Medicinkliniken, Södersjukhuset, Lisa Sjönell, Boo vårdcentral, Eva Thorin-Ricknert, Boo vårdcentral, Paul Hjemdahl och Rickard Malmström, Enheten för klinisk farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, Margareta Holmström, Koagulationsmottagningen, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Hans Johnsson, Akutkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Frieder Braunschweig, Hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Håkan Wallén, Hjärtkliniken, Danderyds sjukhus, Mia von Euler, Enheten för klinisk farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Tomas Forslund, Gröndals vårdcentral
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för hjärt- och kärlsjukdomar:
Hans Persson, ordf, juni 2015
Stockholms läns läkemedelskommitté, expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar:
Paul Hjemdal, ordf, juni 2015
Publicerat:
Juni 2015