Cancerrelaterad smärta

  • Sjukskrivning
  • FaR

Vårdnivå/remiss

Upp

Primärvård

Bedömning och behandling av cancerrelaterad smärta ska kunna ske utan fördröjning varhelst patienter med tumörsjukdom vårdas.

Remiss till specialiserad vård

Om tillfredställande smärtlindring inte uppnås (se rubrik Kvalitetsindikatorer nedan) ska enhet inriktad på smärtbehandling för patienter med cancersjukdom konsulteras. Kontorstid kan onkologisk konsultverksamhet eller smärtspecialist vid smärtvårdsenhet med inriktning mot cancerpatienter kontaktas per telefon, se Telefonkonsulter.

Remisser gällande cancerrelaterad smärta handläggs med förtur vid smärtenheter med anestesiologisk inriktning vid de flesta akutsjukhus i länet.

Remissinnehåll

  • Information om grundsjukdomen inklusive aktuellt sjukdomsstatus
  • Syfte med antitumoral behandling (kurativ eller palliativ)
  • Beskrivning av smärtproblematiken samt aktuell och provad smärtbehandling
  • Förekomst av eventuella andra sjukdomar och eventuell medicinering

Remiss till akut vård

En nytillkommen smärtkomponent, smärta som ändrar karaktär eller påtagligt ökar i intensitet kan vara tecken på tillstånd som kräver akut vård.

Vid smärta orsakad av t.ex. fraktur, ileus eller ryggmärgspåverkan, krävs ofta akut etiologiskt riktad behandling.

Spesamgruppen för smärta

Epidemiologi

Upp

Smärta är ett av de vanligaste symtomen vid cancersjukdom. Den cancerrelaterade smärtan kan vara direkt sjukdomsorsakad eller behandlingsinducerad. Andelen patienter med smärta ökar vid spridd sjukdom.

Patientgruppen är mycket heterogen. Olika typer av smärta men även var patienten befinner sig i sjukdomsförloppet påverkar behandlingsvalet. Vävnadsskadesmärta (nociceptiv smärta) är sannolikt vanligast men neuropatisk smärta rapporteras i flera studier utgöra en betydande andel av tumörrelaterad smärta, se vårdprogram Neuropatisk smärta. Som vid annan långvarig smärta kan även psykosociala faktorer ha stor betydelse vid smärta kopplad till tumörsjukdom.

Utredning

Upp

Val av behandling görs utifrån utredning i form av en smärtanalys. Denna innefattar analys av hur smärtan varierar över tiden (inte minst variation mellan aktivitet och vila), dess intensitet, lokalisation, organiska ursprung och inte minst dess inverkan på funktion och livskvalitet. Utifrån anamnes och status klassificeras smärtan som nociceptiv, neuropatisk, psykogen eller av okänd mekanism. Prognos avseende möjlighet att bota eller stabilisera tumörsjukdomen över lång tid är viktigt i valet av smärtebehandling.

Annan sjuklighet, förutom cancersjukdomen, såsom infektion, depression eller ångest påverkar ofta smärtupplevelsen. Att uppmärksamma och behandla sådan samsjuklighet är viktigt för att nå framgång i smärtbehandlingen.

Behandling

Upp

En viktig aspekt vid valet av behandling är alltså sjukdomens prognos. En liberal användning av opioider, vissa invasiva metoder för behandling av smärta och strålbehandling är exempel på metoder vars nytta är tidsbegränsad och med risker att behandlingen i sig har betydande långtidsbiverkningar (som saknar betydelse om patientens förväntade överlevnadstid är kort). Många patienter som fått en cancersjukdom lever länge och har smärtor med eller utan koppling till tumörsjukdom/behandling. När patienten har en lång förväntad överlevnadstid är det troligt att man i valet av smärtbehandling ofta i första hand bör överväga behandlingsmetoder som rekommenderas vid annan långvarig smärta, se vårdprogram Långvarig icke-malign smärta. Problematiken kan exemplifieras med opioidbehandling: Toleransutveckling, dvs behov att öka dosering för att uppnå samma effekt, är förväntad. En liberal opioidanvändning som ökas på grund av toleransutveckling hos en patient med stabil eller kurativt behandlad tumörsjukdom riskerar att ge en svårbehandlad smärta i en framtida pallaitiv situation eftersom långvarig och ökande dosering medfört att smärtan blivit svårbehandlad med opioider. Varaktig opioidbehandling av en patient som bedöms botad från tumörsjukdom medför risker som vid långtidsbehandling av en patient med icke-malign smärta, se vårdprogram Opioidbehandling vid långvarig icke cancerrelaterad smärta. Publicerade studier och behandlingsrekommendationer rörande cancerrelaterad smärta gäller huvudsakligen patienter i palliativt sjukdomsskede med begränsad förväntad överlevnadstid. Hur smärta bör behandlas hos patienter som lever länge med eller efter cancersjukdom är otillräckligt studerat och kräver en genomtänkt plan och fortlöpande kontroll av ansvarig läkare.

Behandlingsvalet ska alltså baseras på en analys inkluderande bland annat typen av smärta och sjukdomssituation eftersom cancerrelaterad smärta är ett heterogent begrepp som i sig inte anger viss typ av smärtbehandling.

Läkemedelsbehandling har en central roll vid cancerrelaterad smärta, men såväl onkologisk behandling som annan ickefarmakologisk behandling kan i många fall ha stor betydelse.

Ickefarmakologisk behandling, exempevis TENS, fysisk träning eller samtalsbehandling kan ha stort värde och ett multimodalt, multiprofessionellt synsätt på smärtbehandling vid tumörsjukdomar rekommenderas.

Farmakologisk behandling

Peroral läkemedelsbehandling rekommenderas om patienten kan ta tabletter. Parenteral smärtbehandling med analgetika och möjlighet till omedelbart tillgängliga extradoser, exempelvis genom patientstyrd behandling (PCA), ska kunna erbjudas vid behov, exempelvis i sent palliativt skede om patienten inte längre kan ta tabletter.

Biverkningar av analgetika, inte minst NSAID och opioider är välkända och frekventa. De vanliga biverkningarna ska efterfrågas aktivt och behandlas. Obehandlade biverkningar begränsar ofta patientens vilja att ta smärtstillande läkemedel, även om smärtan lindras.

Den av WHO utarbetade ”smärttrappan” avsedd för analgetikabehandling av cancerrelaterad smärta är i stora delar giltig för behandling av nociceptiv smärta med kombination av paracetamol, NSAID och opioid. God smärtlindring kan då uppnås för majoriteten av patienter med smärta direkt kopplad till aktiv tumörsjukdom.

WHO-trappans principer gällande konventionella analgetika kombineras ofta med andra smärtbehandlingsmetoder, inkluderande läkemedel riktade specifikt mot en neuropatisk smärtkomponent, onkologisk behandling på smärtindikation, eller annan ickefarmakologisk behandling.

Paracetamol är traditionellt en del av grundbehandlingen. Ofta utgör antal/storlek på tabletterna ett bekymmer. Nyttan av paracetamol som del i patientens smärtbehandling bör utvärderas regelbundet. Levermetastasering med förhöja leverenzymvärden utgör i sig inte skäl att reducera eller sätta ut paracetamol. Vid misstanke på grav leverfunktionsnedsättning eller malnutrition finns risk för toxiska effekter.

NSAID (oselektiva eller selektiva cyklooxygenashämmare) har en viktig roll, inte minst då inflammatoriska inslag är vanligt vid tumörrelaterad smärta. Kontraindikationer annat än regelrätt överkänslighet är relativa. Om effekten är god, är användningen i palliativ sjukdomsfas ofta motiverad, även om relativa kontraindikationer föreligger.

Överväg att komplettera med behandling för att minska risken för gastrointestinala biverkningar.

Opioider är indicerade endast för behandling av opioidkänslig smärta. Vid cancerrelaterad smärta är nociceptiv, och ofta även neuropatisk smärta, opioidkänslig. Under ett ofta långt sjukdomsförlopp är det sällan lämpligt att opioider används kontinuerligt. Opioidbehandling bör under kurativt syftande behandlingsskede och vid stabil icke botbar sjukdom i regel användas tidsbegränsat. Indikation för kontinuerlig behandling blir vanlig först vid spridd sjukdom i ett kortare eller längre palliativt skede. Behov av kontinuerlig opioidbehandling indikerar sannolikt ofta en dålig överlevnadsprognos.

Välj preparat utan maxdos som tillåter framtida dosökning om så erfordras. Morfin utgör förstahandsvalet.

Opioidbehandling vid cancerrelaterad smärta bör innehålla en ”slow-release”-beredning som kuperar bakgrundssmärta, med tillägg av snabbverkande preparat då smärtan ökar. Denna "vid-behovsdos” motsvarar vanligtvis 15-20% av dygndosen av det långverkande preparatet. Om man har god grund att anta att patientens smärta är opioidkänslig kan långverkande preparat (exempelvis Dolcontin) sättas in direkt.

Laxantia ska rutinmässigt sättas in vid opioidbehandling. Initialt ska antiemetikum vara tillgängligt. Morfin är ett mindre lämpligt alternativ vid nedsatt njurfunktion. Oxycodone är då ett lämpligt peroralt alternativ.

Med perorala läkemedel kan effekt och biverkningar utvärderas redan nästa dag. Vid behov ökas dosen, vanligen med 50%, och utvärderas dagligen tills tillfredställande effekt uppnås - så länge patienten med ökad dos rapporterar ökad smärtlindring utan begränsande biverkningar. I ett behandlingsförlopp finns i regel även perioder av mer stabil sjukdom och minskad smärta. Man bör i varje sådant skede aktivt försöka minska opioiddosen för att minimera biverkningar och toleransutveckling. Därigenom bevaras bästa möjliga effekt av dosökning vid framtida tumörprogress med ökad smärta.

Fentanyl finns för transdermal administrering. Denna beredningsform tar längre tid än tabletter att dostitrera, Beredning rekommenderas i en smärtmässigt stabil situation när det finns skäl att inte ge läkemedel peroralt. Snabb toleransutveckling är eventuellt vanligare än vid användning av exempelvis morfin.

Andra fentanylberedningar (transmukosalt, transbuccalt eller intranasalt) med indikation ”genombrottssmärta” ska endast användas på denna indikation, dvs vid ett begränsat antal tidsmässigt relativt korta episoder (maximalt en timme) av svår smärta hos en patient med tumörsjukdom, vars bakgrundssmärta är välbehandlad med annan opioidberedning. Korrekt användning av dessa preparat kräver att behandlaren har stor vana att hantera potenta opioider i olika administreringsformer.

Opioidbiverkningar

Lättare grader av trötthet och kognitiv påverkan minskar ofta över tid.

OBS! Andningsdepression orsakad av opioider är en potentiellt livshotande biverkning. Vid opioidkänslig cancerrelaterad smärta är detta mycket sällsynt, om man undantar doser som påtaglig överstiger det som krävs för smärtfrihet. Vid korrekt dostitrering sker en snabb toleransutveckling för opiodernas andningspåverkan, så att risken efter kort tid blir negligerbar. Risk för andningsdepression finns framför allt vid behandling av en icke opioidkänslig smärta eller samtidig administration av andra läkemedel med sederande effekt (t.ex. bensodiazepiner).

Terminalvård

Vid avancerad cancersjukdom kan mycket höga doser opioider vara väl indicerade, så länge effekten är god och biverkningarna är tolerabla. I terminalt skede av cancersjukdom finns det inga skäl att avstå opioidbehandling, adekvat doserad till smärtfrihet, av rädsla för komplikationer.

Andra läkemedel
Vid läkemedelsbehandling av neuropatisk smärta vid cancersjukdom används samma preparat som vid andra neuropatiska smärttillstånd, exempelvis amitriptylin eller gabapentin. Se Rekommendationer från Läkemedelsverket och vårdprogram Neuropatisk smärta.

Behandling påbörjas med låg dos som ofta kan trappas upp betydligt snabbare i gruppen med cancerrelaterad smärta än vid annan neuropatisk smärta. Inte minst kognitiva biverkningar är vanliga och den smärtlindrande effekten förefaller snarats vara sämre än vid behandling av exempelvis diabetespolyneuropati eller postherpetisk neuralgi. Utvärdera effekten och avsluta behandling som inte haft meningsfull effekt.

Även andra läkemedel kan i specifika situationer ha en plats i smärtbehandlingen. Stor klinisk erfarenhet finns att ge steroidbehandling (minst 8 mg betametason x 1/dag följt av nedtrappningsschema) vid smärta orsakad av skelettmetastaser eller smärta relaterad till ”kapslade bukorgan: lever, njurar och mjälte.

Onkologisk behandling

Onkologisk behandling är ofta aktuell på smärtindikation, inte minst i palliativt sjukdomsskede. Strålbehandling och/eller bisfosfonater har en viktig roll vid exempelvis smärtsamma skelettmetastaser där strålbehandling är effektiv i upp till 90% av fallen. Det kan ta flera veckor innan effekten kommer.

Strålbehandling på smärtindikation kan övervägas även om patientens tumörtyp i sig inte är känslig för strålbehandling. Cytostatika eller hormonell behandling ger ofta smärtreduktion vid vissa cancersjukdomar. I andra fall är kirurgiska/ortopedkirurgiska behandlingsmetoder effektivt.

I vissa fall krävs invasiva smärtbehandlingsmetoder, exempelvis intratekal smärtbehandling, som kräver att smärtspecialist inom anestesiologisk eller neurokirurgisk verksamhet konsulteras.

Uppföljning

Upp

Effekten av given smärtbehandling ska utvärderas och dokumenteras.

Instrument som VAS (visuell analog skala), NRS (numerical rating scale) och liknande fungerar ofta väl vid cancerrelaterad smärta. Också effekten av enstaka läkemedelsdoser eller annan given smärtbehandling, ger god indikation om en behandlings effektivitet och kan därmed ge vägledning under exempelvis dostitrering.

Kvalitetsindikatorer

Upp

Smärta ska efterfrågas, skattas och dokumenteras återkommande vid vård av patient med tumörsjukdom.

På gruppnivå innebär VAS över 3/10 försämrad livskvalitet hos patienter med cancerrelaterad smärta.

Smärtfrihet i vila, fungerande vid behovs-behandling vid tillfälligt ökande smärta, samt tolerabel nivå av biverkningar av given smärtbehandling bör kunna erbjudas.

Om dokumentet: Cancerrelaterad smärta

Författare:
Originaltexten: Kerstin Lodén, Margareta Randén, Eva Blom, Ove Landström, Smärtenheten, Södersjukhuset
Reviderat:
Karl-Fredrik Sjölund, överläkare, Högspecialiserad smärta, PMI, Karolinska Universitetssjukhuset, 2017
Granskat av:
Spesak smärta samt Hedda Aguero Eklund, specialist i allmänmedicin, Esbjörn Bergman, specialist i allmänmedicin, Karin Lodin, ST allmänmedicin, Eva Gyllenhammar, överläkare, ASIH
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för tumörsjukdomar:
Jan-Erik Frödin, ordf, oktober 2017
Publicerat:
Februari 2001
Uppdaterat:
Oktober 2017