Cancerrelaterad smärta

  • Sjukskrivning
  • FaR

Vårdnivå/remiss

Upp

Primärvård

Effektiv symtomatisk behandling av cancerrelaterad smärta ska kunna ske utan fördröjning varhelst patienter med tumörsjukdom vårdas.

Remiss till specialiserad vård

Om tillfredställande smärtlindring inte uppnås (se "Kvalitetsindikatorer") ska enhet inriktad på smärtbehandling för patienter med cancersjukdom konsulteras. Kontorstid kan onkologisk konsultverksamhet eller smärtspecialist vid smärtvårdsenhet med inriktning mot cancerpatienter kontaktas per telefon, se "Telefonkonsulter".

Remisser gällande cancerrelaterad smärta handläggs med förtur vid smärtenheter med anestesiologisk inriktning vid de flesta akutsjukhus i länet.

Remissinnehåll

  • Information om grundsjukdomen inklusive aktuellt sjukdomsstatus
  • Syfte med antitumoral behandling (kurativ eller palliativ)
  • Beskrivning av smärtproblematiken samt aktuell och provad smärtbehandling
  • Förekomst av eventuella andra sjukdomar och eventuell medicinering

Remiss till akut vård

En nytillkommen smärtkomponent, smärta som ändrar karaktär eller påtagligt ökar i intensitet kan vara tecken på tillstånd som kräver akut vård.

Vid smärta orsakad av tex fraktur, ileus eller ryggmärgspåverkan, krävs ofta akut etiologiskt riktad behandling.

Spesamgruppen för smärta

Epidemiologi

Upp

Smärta är ett av de vanligaste symtomen vid cancersjukdom. Den cancerrelaterade smärtan kan vara direkt sjukdomsorsakad eller behandlingsinducerad. Andelen patienter med smärta ökar vid spridd sjukdom.

Annan smärta, inte minst i rörelseapparaten, är vanligt i befolkningen som helhet och förekommer utan koppling till tumörsjukdomen även hos patienter med cancer. För handläggning av ”benign” smärta hänvisas till exempelvis SBU-rapporten Metoder för behandling av långvarig smärta.

Utredning

Upp

Val av behandling görs utifrån utredning i form av en smärtanalys. Denna innefattar analys av hur smärtan varierar över tiden (inte minst variation mellan aktivitet och vila), dess intensitet, lokalisation, organiska ursprung och inte minst dess inverkan på funktion och livskvalitet. Utifrån anamnes och status klassificeras smärtan som  är nociceptiv, neuropatisk, psykogen eller av okänd mekanism.

Annan sjuklighet, förutom cancersjukdomen, såsom infektion, depression eller ångest påverkar ofta smärtupplevelsen. Att uppmärksamma och behandla sådan samsjuklighet är viktigt för att nå framgång i smärtbehandlingen.

Behandling

Upp

Läkemedelsbehandling har en central roll vid cancerrelaterad smärta, men såväl onkologisk behandling som annan ickefarmakologisk behandling kan i många fall ha stor betydelse.

Ickefarmakologisk behandling, exempevis TENS, fysisk träning eller samtalsbehandling kan också ha stort värde och ett multimodalt, multiprofessionellt synsätt på smärtbehandling vid tumörsjukdomar rekommenderas.

Farmakologisk behandling

Peroral läkemedelsbehandling rekommenderas om patienten kan ta tabletter. Parenteral smärtbehandling med analgetika och möjlighet till omedelbart tillgängliga extradoser, exempelvis genom patientstyrd behandling (PCA), ska kunna erbjudas vid behov, exempelvis i sent palliativt skede om patienten inte längre kan ta tabletter.

Biverkningar av analgetika, inte minst NSAID och opioider är välkända och frekventa. De vanliga biverkningarna ska efterfrågas aktivt och behandlas. Obehandlade biverkningar begränsar ofta patientens vilja att ta smärtstillande läkemedel, även om smärtan lindras.

Den av WHO utarbetade ”smärttrappan” avsedd för analgetikabehandling av cancerrelaterad smärta är i stora delar giltig för behandling av nociceptiv smärta med kombination av paracetamol, NSAID och opioid. God smärtlindring kan uppnås för majoriteten av patienter med cancerrelaterad smärta utifrån denna behandlingsmodell.

WHO-trappans principer gällande konventionella analgetika kombineras ofta med andra smärtbehandlingsmetoder, inkluderande läkemedel riktade specifikt mot en neuropatisk smärtkomponent, onkologisk behandling på smärtindikation, eller annan ickefarmakologisk behandling. God smärtlindring kan uppnås för det stora flertalet patienter med cancerrelaterad smärta utifrån denna behandlingsmodell.

Paracetamol är traditionellt en del av grundbehandlingen. Ofta utgör antal/storlek på tabletterna ett bekymmer. Paracetamol bör i så fall sättas ut på prov.

Levermetastasering med förhöja leverenzymvärden utgör i sig inte skäl att reducera eller sätta ut paracetamol. Vid misstanke om grav leverfunktionsnedsättning eller malnutrition finns dock risk för toxiska effekter av preparatet

NSAID (oselektiva eller selektiva cyklooxygenashämmare) har en viktig roll, inte minst då inflammatoriska inslag är vanligt vid tumörrelaterad smärta. Om effekten är god, är användningen i palliativ sjukdomsfas ofta motiverad, även om relativa kontraindikationer föreligger.

Överväg att komplettera med behandling för att minska risken för gastrointestinala biverkningar.

Opioider är indicerade endast för behandling av opioidkänslig smärta. Vid cancerrelatrerad smärta är nociceptiv, och ofta även neuropatisk smärta, opioidkänslig. Välj preparat utan maxdos som tillåter framtida dosökning om så erfordras. Morfin utgör förstahandsvalet.

Opioidbehandling vid cancerrelaterad smärta bör innehålla en ”slow-release” beredning som kuperar bakgrundssmärta, med tillägg av snabbverkande preparat då smärtan ökar. Denna "vid-behovsdos” motsvarar vanligtvis 15-20% av dygndosen av det långverkande preparatet. Om man har god grund att anta att patientens smärta är opioidkänslig kan långverkande preparat (exempelvis Dolcontin) sättas in direkt.

Laxantia ska rutinmässigt sättas in vid opioidbehandling. Initialt ska antiemetikum vara tillgängligt. Morfin är ett mindre lämpligt alternativ vid nedsatt njurfunktion. Oxycodone är då ett lämpligt peroralt alternativ.

Med perorala läkemedel kan effekt och biverkningar utvärderas redan nästa dag. Vid behov ökas dosen, vanligen med 50%, och utvärderas dagligen tills tillfredställande effekt uppnås - så länge patienten med ökad dos rapporterar ökad smärtlindring utan begränsande biverkningar.

Fentanyl finns för transdermal administrering. Denna beredningsform tar längre tid än tabletter att dostitrera, varför sådan beredning lämpar sig för en smärtmässigt stabil situation om det finns skäl att inte ge läkemedel peroralt.

Andra fentanylberedningar (transmukosalt eller intranasalt) med indikation ”genombrottssmärta” ska endast användas på denna indikation, dvs vid ett begränsat antal tidsmässigt relativt korta episoder (maximalt en timme) av svår smärta hos en patient med tumörsjukdom, vars bakgrundssmärta är välbehandlad med annan opioidberedning. Att hantera dessa preparat för genombrottssmärta korrekt förutsätter stor vana med potenta opioider i olika administreringsformer.

Det föreligger inga tydliga skillnader i effekt och biverkningar mellan olika preparat inom gruppen NSAID/cox-hämmare och inom gruppen opoider, men den enskilda patienten kan ibland ange preferens för det ena eller andra preparatet inom samma grupp.

Biverkningar

Lättare grader av trötthet och kognitiv påverkan minskar ofta över tid.

OBS! Andningsdepression orsakad av opioider är en potentiellt livshotande biverkning. Vid opioidkänslig cancerrelaterad smärta är detta mycket sällsynt, om man undantar doser som påtaglig överstiger det som krävs för smärtfrihet. Vid korrekt dostitrering sker en snabb toleransutveckling för opiodernas andningspåverkan, så att risken efter kort tid blir negligerbar.

Större försiktighet krävs om smärtan i sig inte är fullt känslig för opioider och vid samtidig administration av andra läkemedel med sederande effekt (till exempel bensodiazepiner).

Terminalvård

Vid avancerad cancersjukdom kan mycket höga doser opioider vara väl indicerade, så länge effekten är god och biverkningarna är tolerabla. I terminalt skede av cancersjukdom finns det inga skäl att avstå opioidbehandling, adekvat doserad till smärtfrihet, av rädsla för komplikationer.

Andra läkemedel
Vid läkemedelsbehandling av neuropatisk smärta vid cancersjukdom används samma preparat som vid andra neuropatiska smärttillstånd, exempelvis gabapentin eller amitriptylin. Se Rekommendationer från Läkemedelsverket och Viss vårdprogram Neuropatisk smärta.

Även andra läkemedel kan i specifika situationer ha en plats i smärtbehandlingen. Stor klinisk erfarenhet finns att ge steroidbehandling (minst 8 mg betametason x 1/dag följt av nedtrappningsschema) vid smärta orsakad av skelettmetastaser eller smärta relaterad till ”kapslade bukorgan”.

Onkologisk behandling

Onkologisk behandling är ofta aktuell på smärtindikation, inte minst i palliativt sjukdomsskede. Strålbehandling och/ eller bisfosfonater har en viktig roll vid exempelvis smärtsamma skelettmetastaser där strålbehandling är effektiv i upp till 90% av fallen.

Strålbehandling på smärtindikation kan övervägas även om patientens tumörtyp i sig inte är känslig för strålbehandling. Cytostatika eller hormonell behandling ger ofta smärtreduktion vid vissa cancersjukdomar. I andra fall är kirurgiska/ortopedkirurgiska behandlingsmetoder effektivt.

I vissa fall krävs invasiva smärtbehandlingsmetoder, exempelvis intratekal smärtbehandling, som kräver att smärtspecialist inom anestesiologisk eller neurokirurgisk verksamhet konsulteras.

Uppföljning

Upp

Effekten av given smärtbehandling ska utvärderas och dokumenteras.

Instrument som VAS (visuell analog skala), NRS (numerical rating scale) och liknande fungerar ofta väl vid cancerrelaterad smärta. Också effekten av enstaka läkemedelsdoser eller annan given smärtbehandling, ger god indikation om en behandlings effektivitet och kan därmed ge vägledning under exempelvis dostitrering.

Kvalitetsindikatorer

Upp

Smärta ska efterfrågas, skattas och dokumenteras återkommande vid vård av patient med tumörsjukdom.

På gruppnivå innebär VAS över 3/10 försämrad livskvalitet hos patienter med cancerrelaterad smärta.

Smärtfrihet i vila, fungerande vidbehovsbehandling vid tillfälligt ökande smärta, samt tolerabel nivå av biverkningar av given smärtbehandling bör kunna erbjudas.

Om dokumentet: Cancerrelaterad smärta

Författare:
Originaltexten: Kerstin Lodén, Margareta Randén, Eva Blom, Ove Landström, Smärtenheten, Södersjukhuset. Ny version augusti 2009: Karl-Fredrik Sjölund, överläkare, Smärtsektionen, ANOPIVA-kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna.
Granskat av:
Eva Karlsson Holm, distriktsläkare, Ektorps vårdcentral, Elisabeth Roeck-Hansen, överläkare, processledare, Rehabiliteringsmedicinska Universitetskliniken Stockholm Smärtrehabilitering, Danderyds Sjukhus, Owe Landström, överläkare Smärtmottagning, Södersjukhuset, Franco Macri, distriktsläkare, Brommaplans vårdcentral, Britt Arrelöv, medicinsk sakkunnig, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Publicerat:
Februari 2001
Uppdaterat:
September 2014