Diabetes hos vuxna

Vårdnivå och remissrutiner

Upp

Husläkarmottagning

  • Ställa diagnos och kalla till regelbundna kontroller av patienter med diabetes typ 2
  • Uppföljning av kardiovaskulära och mikrovaskulära riskfaktorer och komplikationer
  • Registrera till Nationella Diabetesregistret - NDR

Kontrolleras inom den specialiserade vården

  • Patienter med diabetes typ 1 bör normalt kontrolleras hos endokrinolog. Mycket gamla patienter med diabetes typ 1 som inte längre klarar sin egenvård och behöver hjälp med injektioner och provtagning ska kunna kontrolleras i primärvården med stöd från endokrinmottagning.
  • Patienter med diabetes typ 2: Dagvårdsverksamhet och gruppbaserad patientutbildning finns enbart på Centrum för diabetes, Akademiskt specialistcentrum (före detta Karolinska Solna), Karolinska Huddinge och på Södertälje sjukhus (i Södertälje endast 2 ggr/år). Gruppbaserad patientutbildning kan med fördel bedrivas på vårdcentral och även kulturanpassad utbildning och anhörigutbildning.

I övrigt kan patient remitteras till diabetesklinik för:

  • Bedömning då optimal glukos-, blodtrycks- och lipidkontroll inte kunnat uppnås inom primärvården
  • Bedömning av diabetespatienter med fotproblematik, se vårdprogram Diabetesfoten

Remissinnehåll

  • Frågeställning: t.ex. dosjustering, insulininställning, komplikationer
  • Bakgrund: diabetestyp, diagnosår för diabetes, HbA1c, behandling, relevanta status- och anamnesuppgifter, rökning, senaste ögonkontroll och eventuell mikroalbuminuri

Remiss till geriatrisk klinik

Hemsjukvårdspatient: Justering av behandling och uppföljning. Se remissinnehåll ovan.

Remiss till ögonmottagning

  • Remiss till ögonmottagning såvida patienten inte kontrolleras av ”mobila ögonteamet”.
  • Vid nydiagnostiserad diabetes och därefter vart tredje år om inte ögonläkare rekommenderar tätare kontroller.

Remiss till akutmottagning

  • Hyperglykemi med allmänpåverkan och/eller blodketoner >1,5 mmol/L på teststicka. I andra hand urinketoner, som dock ger sämre information än blodketoner.
  • All nyupptäckt diabetes hos patienter <20 år.

Remissinnehåll

  • Se remiss till diabetesklinik ovan

Återremiss till husläkarmottagning

Remissinnehåll

  • Åtgärd, diagnos, planering, uppföljning
  • Mål med medicinjustering
  • Målnivå HbA1c
  • Blodtryck, lipider
  • Eventuella diabetskomplikationer

Bakgrund

Upp

Detta vårdprogram fokuserar främst på diabetes typ 2

Definition

Kronisk metabol sjukdom som orsakar hyperglykemi.


Epidemiologi

  • Prevalens cirka 5 procent
  • Prevalensen ökar med ökande ålder och med lägre psykosocial status

Etiologi

Etiologin är ett komplext samspel mellan arv och miljö. Bakomliggande orsak till sjukdomen varierar och baserat på denna sker en klassifikation av diabetes:

A. Typ 1

  • Absolut insulinbrist på grund av bristande betacellsfunktion
  • Autoimmuna markörer såsom GAD- och IA-2-antikroppar finns hos 90 procent
  • Oftast yngre personer men kan förekomma i alla åldrar
  • Patienten har vanligen låg eller normal vikt och ketonuri

LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) är en form av diabetes typ 1. Långsamt debuterande autoimmun diabetes med insulinbehov inom några år. Bör särskilt misstänkas hos normalviktiga, företrädesvis medelålders personer, särskilt vid frånvaro av hereditet för diabetes typ 2 och vid samtidig förekomst av annan autoimmun sjukdom (hypotyreos, vitiligo, atrofisk gastrit). Lågt C-peptid talar för insulinbrist. Vid misstanke, ta GAD-antikroppar.

B. Typ 2

  • Insulinresistens och relativ insulinbrist.
  • Saknar autoimmuna markörer och har ofta ärftlighet för diabetes eller hjärtkärlsjukdom.
  • Alla åldrar men ovanligt <20 år.
  • Oftast övervikt, framförallt med bukfetma. Sällan ketonuri eller ketonemi.

C. Andra

  • Sjukdomar i exokrina pankreas, till exempel borttagen pankreas, kronisk pankreatit. Diabetes kan utgöra ett debutsymtom vid pankreascancer.
  • MODY (Maturity-Onset-Diabetes-of-the-Young): autosomalt dominant ärftlig monogen sjukdom med betacellsdysfunktion och minskad insulinutsöndning, negativa autoantikroppar, positivt gentest.
  • MIDD (mitokondriell diabetes med dövhet).

D. Graviditetsdiabetes

  • Nedsättning av glukostoleransen under graviditet, normaliseras vanligen efter förlossning.
  • Om glukosvärdena inte normaliseras efter graviditet görs en omklassificering till typ 1 eller typ 2.
  • Ökar risken avsevärt för diabetes typ 2 senare i livet varför dessa kvinnor ska följas upp, se vårdprogram Graviditet och diabetes - remiss mellan mödra- och primärvård.

Riskfaktorer

För att utveckla diabetes typ 2:

  • Ärftlighet.
  • Etniskt ursprung (Asien, Nordafrika, Latinamerika och afroamerikansk population).
  • Hög ålder.
  • Övervikt, framförallt bukfetma. Risken ökar progressivt med ökande BMI.
  • Ohälsosamma levnadsvanor framför allt stillasittande.
  • Graviditetsdiabetes.
  • Prediabetes. IFG, icke-diabetiskt fastehyperglykemi, det vill säga P-glukos 6,1-6,9 mmol/L eller IGT, nedsatt glukostolerans bedömd vid glukosbelastning.
  • Sömnstörning, bland annat sömnapnésyndrom.
  • Läkemedel, till exempel systemisk kortison, antipsykotika, tiaziddiuretika, betablockerare, statin, tillväxthormoner och immunmodulerande läkemedel.
  • PCOS, polycystiskt ovarialsyndrom.
  • Förhöjt blodtryck eller lipider.

Utlösande faktorer

  • Akut sjukdom, till exempel infektion
  • Läkemedel (se ovan)

Samsjuklighet

  • Annan metabol eller kardiovaskulär sjukdom
  • Ökad risk för pankreascancer vid diabetes

Utredning

Upp

Syfte

  1. Diagnostik
  2. Riskbedömning
  3. Komplikationskartläggning

Symtom

Vid p-glukos >10 mmol/l:

  • Muntorrhet, törst
  • Polyuri, nokturi
  • Dimsyn
  • Huvudvärk
  • Candidainfektion i underlivet
  • Medvetandesänkning och koma (hyperosmolär hyperglykemi)
  • Viktnedgång (insulinbrist)

Anamnes

  • Symtom
  • Riskfaktorer
  • Ärftlighet för hjärtkärlsjukdom eller autoimmun sjukdom
  • Tidigare sjukdomar främst hjärtinfarkt, TIA/stroke, graviditetsdiabetes
  • Nuvarande sjukdomar främst i hjärta-kärl, njurar eller nervsystem. Sömnapnésyndrom?
  • Läkemedel
  • Viktförändring över tid
  • Ändringar i levnadsvanor
  • Psykisk sjukdom
  • Aktuell infektion eller andra utlösande faktorer
  • Symtom på vaskulär sjukdom, till exempel erektil dysfunktion, angina, claudicatio

Status

  • Allmäntillstånd, eventuell hudturgor
  • Hjärta
  • Blodtryck
  • Fotstatus, se vårdprogram Diabetesfoten
  • Längd, vikt, midjeomfång
  • Candidainfektion
  • Ankel-/armindex
  • Eventuellt EKG
  • Ögonbottenundersökning

Handläggning vid utredning

Ta ställning till:

  • Om fall för akut handläggning
  • Vilken typ av diabetes
  • Annan samtidig samsjuklighet

Laboratorieprover

  • fP-glukos
  • HbA1c
  • Blodstatus
  • Kreatinin, eGFR
  • Lipidstatus
  • U-Albumin/kreatinin-index
  • TSH
  • Akuta fall: Blodketoner* (annars urinketoner). Normalvärdet är <0,6 mmol/L. Vid värde >1,5 mmol/L anges att det finns en ökad risk för ketoacidos
  • Eventuellt fC-peptid**, GAD- eller IA-2-antikroppar
  • Eventuellt glukosbelastning

*Blodketoner: Ketoner i blodet kan mätas med en enkel sticka. Det finns två glukosmätare som även kan analysera blodketoner. För båda stickorna anges svaret i mmol/L. Blodketonteststickorna går att beställa via Beställningsportalen.

  1.  Freestyle Precision - betaketonteststicka
  2.  Glukomen LX Plus - betaketonteststicka

**C-peptid: Fastevärde <0,25-0,3 indikerar insulinbrist och värde >1 bekräftar insulinresistens. Liten relevans om övervikt föreligger.


Undersökningar

Glukosbelastning - OGTT (oral glukostoleranstest)

  • Indikation: Utreda om patienten har IGT eller diabetes.
  • Kontraindikation: Bariatrisk kirurgi på grund av risk för dumping och svårtolkat resultat.
  • Förberedelse: Fastande sedan 12 timmar, vatten får intas på kvällen före belastningen men inte undersökningsdagens morgon, då inte heller rökning, snusning eller fysisk ansträngning bör förekomma.
  • Utförande: P-glukos kontrolleras fastande. Ge 75 g glukos löst i 300 ml vatten eller använd färdigberedd lösning. Lösningen ska sväljas inom 5 minuter. Patienten ska vara i stillhet under hela glukosbelastningen. P-glukos kontrolleras igen efter 120 minuter.
  • Bedömningskriterier:
    IGT: 2 tim kapillärt P-glukos 8,9-12,1 mmol/L (venöst 7,8-11,0 mmol/L).
    Diabetes: 2 tim kapillärt P-glukos >12,2 mmol/L (venöst >11,1 mmol/L).

Diagnoskriterier

  • Faste-P-glukos ≥7,0 mmol/L (konfirmerande prov i form av fasteprov, HbA1c-prov eller glukosbelastning vid ytterligare ett tillfälle krävs)

eller

  •  OGTT (oral glukostoleranstest): 2 tim kapillärt P-glukos >12,2 mmol/L (venöst >11,1 mmol/L) (konfirmerande prov i form av fasteprov, HbA1c-prov eller glukosbelastning vid ytterligare ett tillfälle krävs)

eller

  •  Slumpmässigt P-glukos ≥12,2 (kapillärt) eller 11,1 (venöst) mmol/L vid samtidiga hyperglykemiska symtom

eller

  •  HbA1c ≥48 mmol/mol (konfirmerande prov i form av fasteprov, HbA1c-prov eller glukosbelastning vid ytterligare ett tillfälle krävs)

eller

  •  HbA1c ≥48 mmol/mol med samtidigt faste-P-glukos ≥7,0 mmol/L eller tvåtimmars glukos efter OGTT ≥12,2 (kapillärt) eller 11,1 (venöst) mmol/L

OBS! HbA1c ska inte användas för diagnostik vid misstanke om diabetes med kort duration, vid misstanke om diabetes typ 1, hos personer <20 år, vid graviditet, njursvikt, leversvikt, anemi/påverkad erytropoes eller vid misstanke om läkemedelsutlöst diabetes.

HbA1c är ett komplement i diagnostiken, ett värde <48 mmol/mol utesluter inte diabetes.


Differentialdiagnoser

  •  Mellan de olika diabetestyperna

Behandling

Upp

Behandlingsmål

  • Symtomfrihet och god livskvalitet samtidigt som akuta och långsiktiga komplikationer förebyggs och den förväntade livslängden bibehålls.
  •  Ska individuellt anpassas med hänsyn till patientens förutsättningar och samsjuklighet samt utformas utifrån individuell bedömning av nytta/risk.

Verktyg för att nå behandlingsmålen

  • Uppnå målvärde HbA1c.
  • Blodsockerkurva kan med fördel användas som komplement, främst då felkällor för HbA1c föreligger.
  • Optimering av kardiovaskulär riskfaktorskontroll.
  • Diabetes typ 2 är en progressiv sjukdom och blodsockret stiger med åren även vid optimal metabol behandlingsregim. Läkemededelsbehandlingen behöver därför årligen följas och omvärderas. Efter långvarig sjukdom sker en succesiv minskning i insulinproduktionen och insulinsubstitution kommer behöva insättas.

Glukossensorer

  • Det saknas tydligt vetenskapligt stöd för att glukossensor (flashmätare) bidrar till att sänka HbA1c vid typ 2-diabetes.
  • Vid HbA1c>70, trots kombination av basinsulin och måltidsinsulin, bör man i första hand överväga att ersätta insulinbehandlingen med andra diabetesläkemedel enligt Kloka listan. Om frågan om förskrivning av glukossensor kvarstår, t ex vid återkommande allvarliga hypoglykemier, ska remiss skrivas till endokrinolog/diabetolog för bedömning. Fortsatt förskrivning av sensorer kan i dessa utvalda patientfall tas över av primärvården när patientens värden är stabiliserade.
  • Det är viktigt att förskrivningen av glukossensor omprövas regelbundet, senast efter 6 månaders användning.

Målvärde

  • Målnivån för HbA1 ska dokumenteras i journalen.
  • Nationellt övergripande mål HbA1c <52 mmol/mol.
  • HbA1c-mål ska inte fastställas när enbart symtomfrihet eftersträvas, till exempel för de mest sjuka äldre, men HbA1c <70 mmol/mol kan vara ett rimligt mål.
  • Lägre målnivå för HbA1c (42-48 mmol/mol) bör övervägas vid:
    • Nydiagnostiserad diabetes
    • Debut i lägre ålder
    • Avsaknad av manifest hjärt-kärlsjukdom

För denna grupp gäller målblodsocker innan måltid 4-6 mmol/l (fastevärde 7 mmol/l om risk för hypoglykemi) och postprandiellt högst 8-9 mmol/l.

  •  Högre målnivå för HbA1c (<70 mmol/mol) bör övervägas vid:
    • Frekventa hypoglykemier
    • Svåra mikro- eller makrovaskulära komplikationer
    • Annan svårare sjukdom
    • Begränsad återstående livslängd

 HbA1c

  • Återspeglar P-glukosnivån senaste 6-8 veckorna och främst senaste månaden.
  • Desto lägre värde är korrelerad till minskad risk för senkomplikationer som mikro- och makroangiopati, retinopati och neuropati.
  • Falskt låga värden: Vid tillstånd med ökad erytrocytomsättning, som till exempel talassemi, hemolytisk anemi, efter blodtransfusion, akut blödning, mekanisk hemolys på grund av mekaniska klaffar eller maratonlöpning, leversvikt, behandling med erytropoietin, järn, vitamin B12, folat samt vid behandling med mediciner som till exempel ribavirin eller dapson.
  • Falskt höga värden är vanligare: Vid låg erytrocytomsättning då äldre erytrocyter som finns kvar blir mera exponerade för glukos, till exempel vid uttalad järnbrist, aplastisk anemi, kronisk alkoholism och borttagen mjälte.
  • Vissa Hb-varianter kan ge falskt låga eller falskt höga HbA1c-nivåer.

Handläggning vid behandling

1. Kartläggning av:

  •  Livssituation och förutsättningar
  •  Levnadsvanor
  •  Somatisk och psykisk hälsa

2. Behandling av samtliga kardiovaskulära riskfaktorer:

  •  Blodsocker
  •  Blodtryck
  •  Lipider
  •  Tobaksbruk
  •  Riskbruk av alkohol
  •  Övervikt
  •  Fysisk inaktivitet
  •  Stress och sömnstörning
  •  Ohälsosamma kostvanor
  •  God munhälsa

3. Definiera mål på kort och lång sikt tillsammans med patienten. Kom överens om några konkreta förändringar som bör göras till nästa kontakt. Uppföljning var 3:e månad och intensifiering av behandlingen tills uppnått individuellt HbA1c-mål. Vid diagnos hos yngre och medelålders bör målsättningen vara normalisering av glukosnivån.

Steg 1

  • Levnadsvanor
  • Metformin bör ges oavsett HbA1c såvida inte kontraindikation föreligger (hög ålder, nedsatt njurfunktion, annan organsvikt)
  • Vid samtidig hjärtsvikt bör tidig behandling med SGLT2-hämmare övervägas om normal njurfunktion

Steg 2

Individualiserad tilläggsbehandling ges om ovanstående inte ger tillräcklig effekt eller inte är lämpligt. Ofta behövs kombinationer av olika preparat. Vid val av läkemedelsgrupp ska hänsyn tas till patientens individuella förutsättningar och eventuell samsjuklighet. Oavsett behöver många patienter förr eller senare insulinbehandling för acceptabel glukoskontroll. Då är det vanligen lämpligt att börja med medellångverkande humaninsulin till natten.

  • Njursvikt: Många läkemedel behöver dosjusteras.
    • eGFR <60 ml/min: Undvik nyinsättning SGLT2-hämmar 
    •  eGFR <45 ml/min: Sätt ut SGLT2-hämmare. Maxdos Metformin 1 g/d 
    •  eGFR <30 ml/min: Sätt ut Metformin och SU, GLP-1-analoger kan användas 
    •  eGFR <15 ml/min eller dialysbehandling: Endast insulin, DPP-4-hämmare eller repaglinid ska användas
  • Albuminuri: SGLT2-hämmare, i andra hand GLP-1-analog.
  • Manifest arterosklerotisk kärlsjukdom, det vill säga angina pectoris, genomgången hjärtinfarkt, TIA/stroke eller perifer kärlsjukdom: GLP-1-analog eller SGLT2-hämmare. Om HbA1c-mål inte nås kan preparaten kombineras.
  • Hjärtsvikt utan njursvikt: SGLT2-hämmare.
  • Övervikt och fetma: GLP-1-analog och i andra hand SGLT2-hämmare, kan kombineras.
  • Att undvika hypoglykemi: Insulin, SU och repaglinid kan ge hypoglykemi.
  • Viktnedgång och hyperglykemi talar för insulinbrist. Insulinbehandling bör därför starkt övervägas.

Förebyggande åtgärder

Munhälsa och förebyggande tandvård:

  • Viktigt att förebygga försämrad munhälsa då personer med diabetes ofta har mer karies och är oftare utsatta för tandlossningssjukdom (parodontit) än personer utan diabetes.
  • Det tandvårdsbidrag som finns avser att förebygga försämrad tandhälsa och riktar sig framförallt till personer med svårinställd diabetes och därmed risk för försämrad tandhälsa och tandlossning.
  • Med svårinställd diabetes menas att patientens blodsockernivå under en period av om minst sex månader har haft ett genomsnitt av tre på varandra följande värden på HbA1c >73 mmol/mol samtidigt som patientens följsamhet till adekvat behandling varit god.
  • Läkarintyg för tandvårdsbidraget finns att hämta i TakeCare-journalen och under Blanketter i Viss, se rubrik Tandvård. Det särskilda tandvårdsbidraget är 600 kr per halvår och avser besök hos tandhygienist.
  • Tänk på att försämrad munhälsa kan påverka glukoskontrollen.

Egenvård

  • Egenbehandling är avgörande för att uppnå framgångsrik behandling.
  • Arbeta för att engagera patienten och öka känslan av delaktighet och ansvar för behandlingen och dess resultat.
  • Grundläggande utbildning i diabeteskunskap bör erbjudas alla nydebuterade diabetiker enskilt eller i grupp, patienten bör om möjligt förstå sin sjukdom och aktivt delta i behandlingsbeslut.
  • Patienter med övervikt och fetma bör rekommenderas viktnedgång för att minska insulinresistensen och för effekt på metabola riskfaktorer. Se vårdprogram Övervikt och fetma hos vuxna.

Levnadsvanor

Kost

  • Se Kost vid diabetes (Socialstyrelsen)
  • Utbildning via diabetessjuksköterska eller dietist
  • Fokusera på minskat fettintag, ökad andel långsamma kolhydrater och rikligt med grönsaker och fibrer
  • Patientinformation

Fysisk aktivitet

  • Se FYSS
  • Rekommendera medelintensiv fysisk aktivitet, minst 30 minuter per dag, till exempel promenad, cykling eller motsvarande, anpassat till individens allmänna fysiska kondition och livsstil.
  • Ytterligare hälsoeffekter kan uppnås om detta kombineras med något intensivare träning 2-3 gånger per vecka. Fysisk aktivitet som syftar till viktnedgång ska kombineras med minskat kaloriintag. Öka kunskapen kring hur blodsockret kan regleras i samband med fysisk aktivitet.

Tobak

  • Rökning ökar risken att utveckla diabetes typ 2 och för kardiovaskulär sjukdom.
  • Rökstopp högsta prioritet. Vid varje besök bör man erbjuda kvalificerat rådgivande samtal till patienter som röker dagligen och läkemedel som komplement vid behov.
  • Avstå även från annat bruk av nikotin.
  • Se vårdprogram Tobaksberoende.

Alkohol

  • Vid insulinbehandlad diabetes ökar risken för hypoglykemi efter alkoholintag
  • Upprepad hög alkoholkonsumtion kan ge risk för hyperglykemi och uttalad TG-stegring samt svårbehandlat blodtryck
  • Patientinformation
  • Eventuellt AUDIT, se vårdprogram Riskbruk av alkohol

Omvårdnad

Se omvårdnadsprogram Diabetes.


Läkemedelsbehandling

Läkemedel som inte ska kombineras:

  • Sulfonylurea och repaglinid (båda är insulinfrisättare)
  • Insulinfrisättare och insulin (risk för hypoglykemi)
  • GLP-1-analog och DPP-4-hämmare (båda är inkretinläkemedel)

Metformin

  • Behandling bör inledas till alla utan kontraindikationer redan vid diagnos i tolerabel dos.
  • Sänker HbA1c 10-15 mmol/mol.
  • Minskar insulinresistensen, har positiv effekt på hjärtkärlsjukdomar och är associerad med minskad risk för vissa cancersjukdomar.
  • Tas till måltid, vanligen frukost och middag/kvällsmål.
  • Viktigt att regelbundet följa patientens njurfunktion, se vidare Skattning av njurfunktion (SBU). För mer information, se Janusmed njurfunktion - ett förskrivarstöd
  • Kontraindikation: kronisk alkoholism, respiratorisk insufficiens, grav hjärt-, lever- eller njursvikt på grund av ökad risk för laktacidos.
Dos Startdos 500 mg/dag.
Höj med 500 mg/vecka eller långsammare om biverkningar.
Måldos 2000 mg/dag, fördelat på 2 dostillfällen.
Kontroller Följ eGFR minst årligen och S-kobalamin vartannat år.
Biverkningar Dosberoende och ofta övergående gastrointestinala biverkningar. Långtidsanvändning ökar risken för att utveckla vitamin B12-brist. Laktacidos vid nedsatt njurfunktion (inte njurtoxiskt).

Att tänka på:

  • Oavsett eGFR ska metformin alltid sättas ut tillfälligt vid risk för vätskebrist, till exempel vid gastroenterit eller annat tillstånd med risk för dehydrering (till exempel feber) och därmed påverkan på njurfunktionen. Patienten bör förses med skriftlig information om detta, se Patientinformation om metformin (Janusinfo).
  • Vid stigande kreatininvärde bör eGFR följas, vid värde <60 ml/min minst två gånger per år.
    Vid eGFR 60-45 ml/min kan metformin fortsätta att ges maximalt 2 g/dygn.
    Vid eGFR 45-30 ml/min kan behandlingen eventuellt fortsätta men i reducerad dos, det vill säga maximalt 1 g/dygn.
    Vid eGFR <30 ml/min sätt ut metformin.
  • Försiktighet bör iakttas vid insättning av NSAID och ACE-hämmare på grund av risk för njurpåverkan.
  • Kontraströntgen: Vid eGFR <45 ml/min ska metformin sättas ut i samband med kontraströntgen och återinsättas tidigast 2 dygn efter undersökningen och efter kontroll av eGFR. Patientinformation finns för utskrift på Janusinfo, se länk ovan.

GLP-1-analoger

liraglutid (Victoza 1 gång per dag) eller semaglutid (Ozempic 1 gång per veckan)

  • Sänker HbA1c cirka 10-15 mmol/mol.
  • Ökar glukosstimulerad insulinfrisättning, vilket ger en mycket låg risk för hypoglykemi.
  • Minskar aptiten och ger ofta viktminskning.
  • Rekommenderas vid övervikt/fetma och till patienter med manifest arteriosklerotisk kärlsjukdom.
  • Speciell indikation då hypoglykemi måste undvikas, till exempel hos yrkeschaufförer.
  • Liraglutid kräver ingen dosjustering vid nedsatt njurfunktion.
  • Semaglutid: startdos 0.25 mg/v som efter 4 veckor dosökas till underhållsdos 0.5 mg/v. Kan vid behov efter 4 veckor ökas till maxdos 1 mg/v. Semaglutid har bäst dokumentation avseende viktnedgång.

Biverkningar: Illamående, aptitlöshet och diarré, oftast övergående efter några dagar.

Repaglinid

(Novonorm)

  • Något mindre effektivt än SU avseende HbA1c-sänkning.
  • Stimulerar insulinfrisättning vid måltid men är mer kortverkande än SU.
  • Intas före varje måltid.
  • Kan användas till patienter med svår njursvikt (eGFR <15 ml/min). Försiktig dostitrering vid eGFR <30 ml/min.

Biverkningar: som vid behandling med SU, men möjligen med lägre risk för hypoglykemi.

SGLT2-hämmare

empagliflozin (Jardiance 10 mg)

  • Sänker HbA1c >5-10 mmol/mol
  • Effekten uppnås genom ökad renal glukosutsöndring
  • Ger viktminskning
  • Hypoglykemirisken är låg
  • Rekommenderas till patienter med övervikt och vid manifest arteriosklerotisk kärlsjukdom, albuminuri och hjärtsvikt
  • Ej nyinsättning vid eGFR <60 ml/min
  • Utsättes vid eGFR <45 ml/min
  • Används med försiktighet hos patienter med fotsår

Biverkningar: Främst urogenitala infektioner. Det har noterats en ökad risk för ketoacidos även vid normala glukosvärden och även hos patienter med diabetes typ 2. Ökad risk för tåmputationer har noterats vid behandling med kanagliflozin.

DPP4-hämmare

linagliptin (Trajenta)

  • Sänker HbA1c cirka 5-10 mmol/mol
  • Ökar glukosstimulerad insulinfrisättning men saknar viktminskande effekt
  • Rekommenderas till patienter där hypoglykemi bör undvikas, till exempel mest sjuka äldre och yrkeschaufförer
  • Kan användas utan dosjustering oavsett njurfunktion samt vid uttalat nedsatt njurfunktion, det vill säga eGFR <15 ml/min

Biverkningar: sällsynta fall akut pankreatit och bullös pemfigoid.

Sulfonylurea, SU

glimepirid (Amaryl)

  • Sänker HbA1c 10-15 mmol/mol
  • Hela dosen tas på morgonen
  • Används endast till patienter utan samsjuklighet
  • På grund av risk för hypoglykemi inte lämpligt till patienter där man strävar efter normalisering eller nära normalisering av blodsockernivån
  • Startdos 1 mg/dag, höj med 1-2 mg var 2-6 vecka till max 4 mg/dag
  • Kontraindikation: Vid eGFR <30, graviditet och amning, allvarlig leversvikt

Biverkningar: Ökad hypoglykemirisk hos magra och äldre samt vid måttlig till svår njurfunktionsnedsättning. SU-utlöst hypoglykemi är allvarlig, svårdiagnostiserad och kan bli långvarig och kräver observation på sjukhus.

OBS! Nyförskrivning rekommenderas inte på grund av högre risk för hypoglykemi som kan bli mycket långdragen.


Insulinbehandling

Insulinbehandling ska övervägas:

  • Om det individuellt satta målet för HbA1c inte uppnås med metformin i kombination med andra blodsockersänkande läkemedel
  • Vid diagnos om hyperglykemin är uttalad* (fP-glukos 15-20 mmol/L). Insulin kan då ofta sättas ut senare om metforminbehandling inleds parallellt.
    *OBS! Borttagande av kolhydrathaltiga drycker kan ge snabb glukossänkning.
  • Vid uttalad viktnedgång, speciellt hos normalviktig patient.
  • Vid steroidutlöst diabetes.

Kombinationsbehandling

  • Vid typ 2-diabetes bör insulin kombineras med metformin i högsta tolererbara dos om kontraindikationer inte föreligger
  • Kan kombineras med GLP-1-analog, SGLT2-hämmare och DPP-4-hämmare
  • SU bör i regel utsättas vid insulinbehandling men kan eventuellt behållas tillsammans med medellångverkande eller långverkande insulin

Insulininställning

Sker i samverkan med diabetesansvarig sjuksköterska, se omvårdnadsprogram Diabetes. Sjuksköterskan ska lära patienten bland annat:

  • Egenkontroll av glukosnivå och användning av diabetesdagbok
  • Injektionsteknik
  • Symtom på hypoglykemi och hyperglykemi
  • Dosjustering av insulin vid behandling med basinsulin
  • Injektionsplatser: Buk (ger snabbare absorption), lår, glutealt, se Patientinformation om injektionsteknik
  • För information om vilka injektionshjälpmedel som finns och vilka mängder som ska förskrivas, se Diabeteshandboken

Val av insulin

  • Medellångverkande humaninsulin
  • Mixinsulin
  • Direktverkande insulinanaloger

Långverkande insulinanaloger

  • Rekommenderas inte för typ 2-diabetes enligt Kloka listan 2020.
  • Kan övervägas om NPH-insulin ger problem med nattliga hypoglykemier.
  • Kan övervägas i hemsjukvården och särskilda boendeformer som ett alternativ till 2-dosbehandling med NPH-insulin.
  • Lantus.
  • Abasaglar (biosimilar till Lantus).
  • Levemir har något kortare duration jämfört med Lantus/Abasaglar.
  • Toujeo (insulin glargin 300 E/ml, det vill säga som Lantus/Abasaglar men 3 ggr mer koncentrerat och med något längre duration). Viss doshöjning kan krävas vid byte från annat insulin.

Val av regim

  • Har patienten framförallt fastehyperglykemi, är kvällsdos med NPH-insulin förstahandsval.
  • Vid problem med nattlig hypoglykemi bör byte till långverkande insulinanalog övervägas.
  • Om målet för HbA1c inte uppnås efter dostitrering kan man överväga att ge en dos måltidsinsulin till den måltid som ger störst blodsockerökning, oftast frukosten.
  • Har patienten i stället en uttalad postprandiell hyperglykemi under dagen, kan basal-bolus (4-dos) eller i vissa fall 2-dos med mixinsulin vara ett bättre val.
  • Till äldre kan mixinsulin ges om måltidsintaget är regelbundet, annars kan NPH-insulin i 1-dos eller 2-dos användas.
  • Vid diabetes och behandling med höga doser prednisolon på morgonen är blodsockerstegringen mest uttalad på eftermiddagen och kvällen. Behandling med insulin bör då inledas med NPH-insulin på morgonen och eventuellt kompletteras med måltidsinsulin till lunch.

Insulindoser och titrering

  • Börja med låga doser, 0,10-0,15 E/kg kroppsvikt och dygn, till exempel 10-12 E per dag men det är viktigt att titrera upp doserna så att patientens målvärden nås.
  • En del överviktiga och därmed också insulinresistenta patienter kan behöva stora insulindoser (>1 E/kg kroppsvikt och dygn).
  • Styrning vid dostitrering beroende av val av regim
    • NPH-insulin på kvällen - fasteglukosnivån. Patienten kan instrueras till egentitrering mot målvärden med hjälp av muntlig och skriftlig instruktion, se Patientinformation om insulininställning
    • Mixinsulin - blodsockervärdena före frukost och före middag samt innan sänggående
    • Basal-bolus - fullständiga blodsockerkurvor

Vid problem med insulinbehandling, rådgör med diabetesmottagning eller med konsultläkare, se Telefonkonsult.


Hypertoni

Se vårdprogram Hypertoni.

Målvärde (mottagningsblodtryck)

  • Målblodtryck 120-129/70-80 om <= 65 år och vid albuminuri
  • Målblodtryck 130-139/70-80 om >65 år

Vid hemblodtryckmätning och 24-timmars blodtryck är målvärdet 5-10 mmHg lägre.

Det är viktigt att målet utformas utifrån en individuell bedömning av nytta och risk för varje patient med hänsyn tagen till ålder och risk för hypotoni och yrsel. Högre blodtrycksmål kan övervägas hos äldre främst de >85 år och sköra patienter med ökad risk för biverkningar och då det är vanligare med komplicerande sjukdomar och relativa kontraindikationer.

Läkemedel

För att nå målblodtrycket krävs oftast kombinationsbehandling med minst 2 läkemedel. Se Kloka listan.

  • ACE-hämmare eller ARB (angiotensin II-antagonist) är förstahandsval, särskilt vid mikroalbuminuri eller manifest nefropati. Kombinationsbehandling med ACE-hämmare och ARB bör i allmänhet undvikas.
  • Ca-antagonister kan ges som tillägg till ACE-hämmare eller ARB.
  • Tiazider i lågdos, särskilt till äldre om eGFR >30 som tillägg till ACE-hämmare eller ARB. Beakta risken för hypokalemi, hyponatremi samt metabola biverkningar.
  • Loopdiuretika vid hjärtsvikt samt vid njursjukdom.
  • Selektiv betablockerare som tillägg vid ischemisk hjärtsjukdom, rytmrubbning, hjärtsvikt eller migrän.
  • Observera risk för diabetogena effekter vid kombinationen tiazid och betablockad.

Kontroller

  • Mät blodtrycket, även i stående med tanke på ortostatism
  • S-K och S-Krea 1-2 veckor efter nyinsättning av ACE-hämmare eller ARB

Hyperlipidemi

Se vårdprogram Hyperlipidemi

Målvärde

  • LDL <2,5 mmol/L
  • LDL <1,8 mmol/L om uttalad riskökning eller känd kardiovaskulär sjukdom

Patientens kardiovaskulära risk bör bedömas inför ställningstagande till statinbehandling, till exempel med NDR:s riskmotor.

  • Vid en risk på 2-8 procent för kardiovaskulär sjukdom kan patienten behandlas med livsstilsförändring och eventuellt statin.Vid en högre risk på 8-20 procent bör patienten behandlas med statin.
  • Vid mycket hög risk >20 procent bör patienten intensivbehandlas med statin.
  • Höga triglycerider beror ofta på dålig glukoskontroll men kan också vara ett tecken på hög alkoholkonsumtion.
  • Hypotyreos kan ge hyperkolesterolemi och därför bör tyreoideaprover kontrolleras.

Läkemedel

  • Atorvastatin 10-80 mg är förstahandsval, Simvastatin 20-40 mg i andra hand.
  • Rosuvastatin 5-40 mg, har kraftigast LDL-sänkande effekt, är andrahandsval om biverkningar eller interaktioner, se också Kloka listan.
  • Om målet för LDL-sänkningen inte uppnås hos patient med mycket hög kardiovaskulär risk kan tillägg med ezetimib övervägas.

Biverkningar: Muskelbesvär vid statinbehandling är ofta dosrelaterad. Vid muskelbesvär, reducera eller sätt ut statin med senare återinsättning i lägre dos eller preparatbyte.

Kontrollera leverenzymer före statinbehandling men de behöver inte rutinmässigt följas upp vid måttlig statindosering utan särskilda symtom eller misstanke på leverskada. Vid muskelsmärta, ta CK.

Lågdos ASA

Ska inte ges som primärprevention. Ska ges som sekundärprevention efter hjärt-kärlsjukdom (hjärtinfarkt, stroke, perifer artärsjukdom) och där uppenbara kontraindikationer inte föreligger.


Kirurgisk behandling

Överviktskirurgi

Se vårdprogram Diabetes och kirurgisk intervention vid fetma

  • Patienter i ålder 18-60 år och med BMI 35-40 kan erbjudas viktreducerande kirurgi om det är svårt att nå glukos- och riskfaktorkontroll
  • Patienter 18-60 år med BMI >40, bör erbjudas överviktskirurgi, se vårdprogram Diabetes och kirurgisk intervention vid fetma
  • Vid ålder över 60 år - individuell bedömning

Kloka listan 2020

Sjukskrivning

Upp

Att tänka på vid sjukskrivning

Samsjuklighet och patientens förmåga att hantera egenvården i relation till arbetet.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga

Vad som orsakar nedsättning av arbetsförmågan.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg

Deltidssjukskrivning och anpassning av arbetstiden.

Rekommenderad tid för sjukskrivning

Se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Diabetes mellitus typ 1 och Diabetes mellitus typ 2

Uppföljning

Upp
  •  Behovet av besöksfrekvens och kontroller varierar beroende på graden av måluppfyllelse och bör anpassas efter detta. Ett minimikrav är årliga kontroller. Aktiv kallelserutin rekommenderas.
  • Kontrollera:
    • Diabetesbehandling och ev biverkningar
    • Levnadsvanor och övriga riskfaktorer
    • Kardiovaskulära och mikrovaskulära komplikationer
    • Registrera i Nationella Diabetesregistret - NDR

 Anamnes

  • Levnadsvanor
  • Compliance och eventuella biverkningar
  • Fråga aktivt efter hypoglykemier om behandling med SU/repaglinid och/eller insulin
  • Resultat av egenmätning av blodsocker, eventuell blodsockerkurva
  • Symtom på makro- eller mikroangiopati

Status

  • Fotstatus, perifera pulsar, neurologi i fötter (stämgaffel, monofilament). Ange fotriskgrupp, se vårdprogram Diabetesfoten
  • Blodtryck
  • Vikt, längd, midjemått
  • EKG med ett par års mellanrum eller vid hjärtsymtom

Lab

  • HbA1c
  • U-albumin/kreatinin-index (morgonurin)
  • Kobalamin vartannat år vid metforminbehandling
  • Kreatinin, eGFR
  • Kolesterol, LDL, HDL, triglycerider
  • Kobalamin vartannat år vid metforminbehandling
  • Eventuellt ASAT, ALAT, trombocyter och albumin inför NAFLD fibros score

Ögonbottenfoto

  • Vid diagnos och regelbundet vart 3:e år, årligen vid retinopati eller enligt remissvar
  • Observera att svaret på undersökningen ska skrivas in i TakeCare-journalmallen så att uppgifterna kan hämtas när data förs över till NDR

Körkort

  • Diabetes som inte är under godtagbar kontroll avseende risken för hypoglykemi, utgör hinder för körkortsinnehav. Intyg skrivs i allmänhet av behandlande läkare om denne är specialist i allmänmedicin. Intyg finns i TakeCare under blanketter i mappen "Transportstyrelsen". Vid utskrift av intyg medföljer regelverket.
  • Krav vid körkortsintyg i primärvård (TSFS 2010:125):
    • Diabetessjukdom som varat mer än fem år eller debuterat efter fyllda 40 år
    • Insulinbehandling efter ett år, därefter förnyelse minst vart tredje år
      Maximalt två månader gammalt ögonbottenfoto granskat av ögonläkare/-sjuksköterska
    • Ingen till måttlig retinopati, avsaknad av makulaödem och ej tidigare laserbehandling
    • Inga misstankar om aktuella/tidigare synfältsdefekter (stroke, annan hjärnskada)
    • Övriga körkortsintyg utfärdas av ögonsjukvården

Komplikationer

Upp

Nefropati

1. Albumin/kreatinin-index i morgonurin mäts på morgonurin en gång/år.

  • Ett normalt index, normal nivå är <3,0 mg/mmol, utesluter mikroalbuminuri (inga falskt negativa svar)
  • Index 3,0-30,0 mg/mmol = mikroalbuminuri
  • Index >30 mg/mmol = makroalbuminuri

Obs! För angivande av albuminuri krävs två av tre positiva prover, taget med minst 2 veckors mellanrum.

2. Följ S-kreatinin och eGFR årligen för alla patienter över 65 år samt övriga om lågt BMI och kreatinin i övre delen av referensområdet.

  • Kontakt tas med njurmedicinsk specialist vid eGFR <30 ml/min, tidigare vid uttalad proteinuri, hastig progress av njurinsufficiens, svårbehandlat blodtryck eller anemi.
  • Eftersträva målblodtryck och minskning av albuminuri. Vid behov kan samtliga rekommenderade blodtryckssänkande preparat användas. Kontakt med diabetesmottagning övervägs vid svårbehandlat blodtryck.
  • Vid mikroalbuminuri - behandla med ACE-hämmare alternativt ARB.

Retinopati

Diabetesretinopati är en progredierande komplikation som kan orsaka olika synproblem, i värsta fall blindhet.

Stadieindelning:

  • Ingen retinopati
  • Lätt retinopati
  • Måttlig retinopati
  • Allvarlig icke-proliferativ retinopati (om bilateralt notera ev körkortsinnehav)
  • Proliferativ retinopati.

Leverpåverkan

  • Vid diabetes typ 2 utvecklar upp till 75 procent av patienterna fettinlagring i levern (non alcoholic fatty liver disease, NAFLD). En mindre andel av dessa utvecklar skrumplever, oavsett intag av alkohol. Dessa patienter kan ha helt normala transaminaser.
  • Man kan använda ett scoringsystem för att med ett högt negativt prediktivt värde utesluta risk för skrumplever. Se scoringsystemet NFS. NFS kan ge tre resultat: låg, måttlig samt hög risk för skrumplever.

Patienter med låg risk (det vill säga låga värden) behöver inte vidare uppföljning, men en ny beräkning efter cirka tre år kan möjligen rekommenderas.

Patienter med måttlig eller hög risk bör remitteras till gastroenterolog för bedömning och/eller vidare handläggning.

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Individuell vårdöverenskommelse finns lokalt eller skapas via Nationella Diabetesregistret
  • Vårdprogram i Viss ska följas
  • Registrering i Nationella Diabetesregistret, NDR

Om dokumentet: Diabetes hos vuxna

Författare:
Erik Moberg, överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Jonas Tovi, specialist i allmänmedicin, Capio vårdcentral Solna, Eva Litnäs, specialist i allmänmedicin, Gustavsbergs vårdcentral
Reviderat:
Panteha Hatefi, specialist i allmänmedicin, Ektorps vårdcentral, augusti 2020
Granskat av:
Eva Litnäs, specialist i allmänmedicin, Gustavsbergs vårdcentral, Jennie Cardell, specialist i allmänmedicin, Boo vårdcentral
Stockholm-Gotlands medicinska råd, specialitetsrådet för endokrinologi och diabetologi:
Ingrid Dahlman, ordförande, augusti 2020
Region Stockholms läkemedelskommitté, expertgruppen för endokrina sjukdomar:
Charlotte Hoebye, ordförande, augusti 2020
Publicerat:
Februari 1997
Uppdaterat:
Augusti 2020