Diabetes och kirurgisk intervention vid fetma

Upp

Fetmakirurgi vid diabetes mellitus medför oftast en betydande förbättring av den metabola kontrollen och därmed krav på särskild uppföljning av medicineringen. Detta gäller i synnerhet glukossänkande läkemedel, men någon gång kan även dosen av blodtryckssänkande läkemedel behöva reduceras. Generellt är effekten bäst för patienter med kort diabetesduration, god metabol kontroll och god egen insulinproduktion. Risk för försämrad glukoskontroll och ökat behov av medicinering kan uppstå efter viktstabilisering som inträder efter 1-2 år eller tillfälligt vid infektioner eller annan stress. Alla patienter som genomgått kirurgisk intervention mot fetma ska följas upp livslångt. Se också vårdprogram Övervikt och fetma hos vuxna och Uppföljning efter överviktsoperation.

Den glukossänkande effekten av fetmakirurgi orsakas av såväl minskat kaloriintag som av minskad fettmängd, men även av hormonella förändringar till följd av den kirurgiskt förändrade anatomin i övre delen av mag-tarmkanalenden. Effekten av den senare mekanismen inträder tidigt efter ingreppet och gäller såväl efter gastric bypass som efter gastric sleeve-resektion, trots att den senare tidigare betraktats som en endast restriktiv metod.

Flertalet patienter rekommenderas lågkaloridiet (LCD) under 2 (-4) veckor före ingreppet, då detta minskar intraabdominell fettmassa och leverstorleken. Preoperativ LCD har visats medföra minskad risk för komplikationer efter gastric bypass.

Vid planering av kirurgi uppmanas patienten kontakta diabetesansvarig läkare (allmänläkare eller diabetolog) för hjälp med läkemedelsjustering inför och efter ingreppet. Risk för hypoglykemi föreligger särskilt vid behandling med insulin och insulinfrisättande läkemedel av typen sulfonurea och repaglinid.

Patienten måste kunna utföra egenkontroller av sina glukosvärden och kunna tolka dem. Patienten ska även veta vart man ska vända sig vid frågor före inledning av LCD eller operation.

Förslag på dosjustering inför preoperativ LCD (lågkaloridiet)

Upp

Icke insulinbehandlade

  • Avbryt behandling med insulinfrisättande läkemedel: sulfonylurea (glibenklamid, glipizid, glimepirid) samt repaglinid och SGLT2-hämmare (dapagliflozin, canagliflozin, empagliflozin).
  • Egenkontroll av glukos görs vanligen med fasteprov som bör vara 6-10 mmol/l. Vid värden >10 mmol/l kontakt med diabetesmottagning, insulinfrisättande läkemedel ska undvikas på grund av hypoglykemirisken.
  • Övriga glukossänkare: Metformin behålls i oförändrad dosering fram till operationen. GLP-1-analog (liraglutid, exenatid, lixisenatide, dulaglutid), DPPIV-hämmare (sitagliptin, vildagliptin, linagliptin och saxagliptin) och glitazon (pioglitazon) kan utsättas om p-glukos <7 mmol/l vid egenkontroller.

Insulinbehandlade

  • Noggrann monitorering av glukos, 3-4-punktskurva om kortverkande insulin, faste- och kvällsvärde om basinsulin.
  • Halvering av dosen snabbverkande insulin (Novorapid, Humalog, Apidra, Actrapid) och mixinsuliner (Novomix, Humalog Mix), dvs insuliner som ges vid måltid.
  • Reducera dosen med cirka 30% av medellångverkande och långverkande insuliner: Insulatard, Humulin NPH, Insuman Basal, Lantus, Levemir, Tresiba och av kombinationspreparat GLP1-analog+insulin (Xultophy).
  • Justering av insulindoserna (ytterligare minskning eller ökning) avgörs vid bedömning av egenmätta glukosvärden och i samråd med diabetesläkare och sköterska på vårdcentralen.
  • Vid symtomgivande hypoglykemi eller upprepade glukosvärden <5 mmol/l halveras den insulindos som föregick hypoglykemin.
  • Patienter med typ 1-diabetes är fortsatt insulinberoende och behöver insulinbehandling dygnets 24 timmar, dock är en reduktion av i synnerhet måltidsinsulinet oftast nödvändig. Patienten bör kontakta sin diabetesmottagning för råd och stöd.

Dosjustering på sjukhus vid utskrivning efter kirurgi

Upp
  • Tidigare doser av kortverkande insulin, mix-insulin, måltidsinsulin tas bort. Långverkande och medellångverkande insulin reduceras med cirka 50% av den preoperativa dosen. Den medellångverkande komponenten i mix-insulin (50-75%) byts till medellångverkande insulin som kvällsdos och reduceras med cirka 50%. Hos enstaka patienter kan insulin helt sättas ut inför utskrivningen. Vid behandling med kombinationspreparat GLP1-analog+insulin (Xultophy) ska patienten ställas över till enbart basinsulin om insulinbehandling behövs postoperativt.
  • Dosjustering sker vid behov i samråd med medicinkonsult. Metformin kvarstår tills vidare i oförändrad dos.
  • Eventuell övrig glukossänkande medicinering utsätts.
  • Vid högt preoperativt HbA1c (>70 mmol/mol), postoperativt stort insulinbehov eller mycket höga preoperativa insulindoser (>1E/kg), bör diabetolog konsulteras före utskrivning, alternativt redan vid vårdplanering för bedömning samt eventuell medicinjustering.
  • Alla patienter med medicinering för diabetes bör vid utskrivning veta vart de ska vända sig vid blodsockerfrågor (husläkare, diabetolog) samt ha en fungerande blodsockermätare.
  • Uppföljning hos distriktssköterska/diabetessköterska för stöd kring dosjustering och eventuellt utsättande av insulin bör ske cirka 2 veckor efter utskrivning. Remiss sänds från sjukhuset till vårdcentralen med specifik frågeställning.
  • Patienter med typ 1-diabetes är fortsatt insulinberoende och behöver insulinbehandling dygnets 24 timmar, dock kan reduktion av i synnerhet måltidsinsulinet vara nödvändig. Patienten bör kontakta sin diabetesmottagning för råd och stöd.

Blodtryckssänkande läkemedel

Upp

Kan ibland behöva reduceras tidigt efter ingreppet på grund av symtomgivande ortostasim, men blodtrycket kan, särskilt vid lång duration av blodtryckssjukdomen, åter stiga när patienten nått viktsstabilitet (efter 12-24 månader). Uppföljning är därför nödvändig. Hänsyn måste tas till den totala kardiovaskulära risken (förekomst av ischemisk hjärtsjukdom, perifer kärlsjukdom eller stroke, rökning) när blodtrycksmål bestäms. Samma resonemang gäller lipidsänkare, oftast statin.

Om dokumentet: Diabetes och kirurgisk intervention vid fetma

Författare:
Eva Toft, Spesak i endokrinologi och diabetologi, Medicinkliniken, Ersta sjukhus, Gerd Lärfars, ordförande, Stockholms läns läkemedelskommitté, Charlotte Höybye, ordförande, Expertrådet för endokrinologiska och metabola sjukdomar, Inga-Lena Nilsson, Specialitetsrådet för kirurgi
Granskat av:
Jonas Tovi, distriktsläkare, Capio vårdcentral Serafen, Erik Moberg, överläkare, Kliniken för Endokrinologi, Metabolism och Diabetes, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Johan Hoffstedt, överläkare, Kliniken för Endokrinologi, Metabolism och Diabetes, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Anders Thorell, överläkare, Kirurgkliniken, Ersta sjukhus, Charlotte Oja, distriktsläkare, Capio vårdcentral Farsta, Anna Andersen, distriktsläkare, Capio vårdcentral Serafen, Anna Siebermann, distriktsläkare, Capio vårdcentral Serafen, Jakob Nowakowski, distriktsläkare, Capio vårdcentral Serafen, Tore Abrahamsson, distriktsläkare, Capio vårdcentral Serafen, Henrik Hallberg, distriktsläkare, Capio vårdcentral Serafen, Kadir Kakili, distriktsläkare
Publicerat:
November 2011
Uppdaterat:
April 2016