Diabetesfoten

Definition

Fotvård: Egenvård och omvårdnad av fötter.

Fotsjukvård: Insats av vårdpersonal såsom medicinsk fotterapeut, läkare, sjuksköterska eller motsvarande.

Symtom

• Neuropati: Domning, pirrning, kuddkänsla under fötter
• Angiopati: Exempelvis erektil dysfunktion, angina eller claudicatio (smärta i vila, särskilt nattetid men kan saknas vid samtidig neuropati)

Anamnes

• Diabetes: Debut, komplikationer inklusive tidigare fotsår, aktuell behandling och metabol kontroll
• Tidigare och nuvarande sjukdomar: Främst kärlsjukdom, retinopati, nefropati samt sjukdom i nervsystem eller psykisk sjukdom
• Riskfaktorer inklusive levnadsvanor
• Läkemedel

Status

Fotstatus

Inspektera, leta och dokumentera:

• Fotens hud: Fuktig/torr, varm/kall, svullnad, rodnad, tryckskada, sår, sprickor, förhårdnader/klavusbildning eller avsaknad av hår.
• Naglar: Kartnaglar, nageltrång eller misstanke om svamp.
• Felställningar: Exempelvis atrofier, hammartå, klotå, hallux valgus eller Charcotfot.

I fotstatus i detta sammanhang ingår också inspektion av patientens skor och strumpor.

Sårstatus

• Mät såryta och djup
• Notera tecken på lokal inflammation och eventuell infektion (sekretion, rodnad, svullnad, värmeökning)

Sårtyp:

• Ischemiskt sår
  
  • Tåspets
  • Häl
  • Yttre fotranden
  • Vävnad som utsätts för tryck
  • Atrofisk rodnad hud med nekros vitgrå eller svart i botten av såret
    

• Neuropatiskt sår
  • Framfotens undersida
  • Tåspets och häl
  • Utstansat sår med hypertrofisk kant

• Blandat ischemiskt-neuropatiskt sår är den vanligaste patientkategorin

Sensibilitet – neuropati

1. Beröringskänsel med monofilament – neuropati föreligger vid förlust av känsel vid minst en av tre lokalisationer (undvik att testa på förhårdnader):

• Toppen på stortår
• Under stortåns grundled
• Under lilltåns grundled
  

2. Vibrationssinne med stämgaffel – neuropati föreligger vid förlust av känsel vid minst en av tre lokalisationer:

• Mediala malleolen
• Medialt om stortåns grundled
• Toppen av stårtån

3. Autonom neuropati föreligger vid torr hud med sprickbildning, förhårdnader och hårbortfall.

4. Motorisk neuropati föreligger vid atrofi av fotens muskler, nedsjunket främre fotvalv och eventuellt klotår.

Perifer cirkulation – angiopati

• Bedöm fotpulsar i a dorsalis pedis och a tibialis posterior – angiopati föreligger vid avsaknad av fotpuls vid minst en lokalisation
• Mät ankeltryck och ABI med doppler vid misstanke om nedsatt perifier cirkulation
• Notera att ankeltrycket kan vara falskt förhöjt hos personer med diabetes och att undersökningen i så fall bör kompletteras med remiss för mätning av tåtryck, se Viss vårdprogram Benartärsjukdom - kritisk ischemi och claudicatio och ABI (Janusinfo)

Handläggning vid utredning

1. Bedöm alltid:

• Den arteriella cirkulationen
• Förekomst av infektion
• Behov av sårvård och val av omläggningsmaterial
• Avlastningens kvalitet

2. Riskgruppera efter fotstatus:

• Grupp 1: Frisk fot vid diabetes utan komplikationer.
• Grupp 2: Perifer neuropati eller angiopati.
• Grupp 3: Tidigare diabetessår, fotdeformiteter, amputation eller nedsatt perifer cirkulation. Har tidigare varit grupp 4.
• Grupp 4: Pågående allvarlig fotsjukdom som sår, kritisk ischemi, infektion eller osteoartropati.

Patienter i riskgrupp 2 övergår direkt till riskgrupp 4 vid sårutveckling. När såret är utläkt sker en omklassificering från riskgrupp 4 till 3. Bedömningen görs av diabetesfotmottagning/sårcentrum innan återremittering till husläkarmottagning.

3. Bedöm förekomst av ytterligare riskfaktorer som:

• Uttalade fotdeformiteter, infektion eller fotödem
  
• Bristande förmåga till egenvård, till exempel på grund av allvarligt nedsatt syn eller nedsatt rörelseförmåga

4. Vid förekomst av nedsatt arteriell cirkulation (ankeltryck <80-100 mmHg)

Remittera till diabetesfotmottagning:

• För mätning av tåtryck vid kvarvarande misstanke om nedsatt cirkulation trots normalt ankeltryck (ankeltrycket kan vara falskt förhöjt)
• Vid nytillkommet distalt sår som ej uppvisar läkning på två veckor
• Omgående kontakt vid misstanke om kritisk ischemi. Patienten ska förväntas få mottagningsbesök inom 1 vecka. Om detta ej är möjligt överväg kontakt med kärlkirurg, se vårdprogram Benartärsjukdom - kritisk ischemi och claudicatio

5. Vid fotsår med eller utan infektion

• Remittera till diabetesfotmottagning vid sår som inte uppvisar tecken på läkning inom 2 veckor
• Vid enklare infektionsfall:
  • Ta sårodling, CRP och eventuellt SR
  • Ta endast sårodling vid kliniska tecken på infektion
  • Rengör såret innan odling
• Vid progredierande infektion eller omfattande djup infektion med eller utan allmänpåverkan:
  • Telefonkontakt och akut remiss till diabetesfotmottagning
  • Under jourtid sker akut remiss till akutmottagning på respektive sjukhus

• Vid misstanke om abscess:
  • Remittera akut
  • Risk finns att instängd infektion utvecklar plantarabscess

• Vid sår med misstänkt underliggande osteit:
  • Remittera till fotmottagning

6. Vid förekomst av akut osteoartropati

• Osteoartropati är en skelett-/inflammationssjukdom i foten hos patient med neuropati och vanligen god cirkulation, Charcot-fot
• Patienten kan ha rodnad, värmeökning, svullnad och smärta och kan förväxlas med djup ventrombos eller erysipelas
• Omgående total avlastning och telefonkontakt och akut remiss till diabetesmottagning (för ställningstagande till cirkulärgips/ortos/annan avlastning)

Laboratorieprover

• Överväg CRP, eventuellt SR och sårodling vid misstanke på infektion

Handläggning vid behandling

Riskgrupp 1

• Erbjud diabetesbehandling och optimera metabol kontroll, se vårdprogram Diabetes hos vuxna
• Ge råd om egenvård och lämpliga strumpor och skor, se rubrik Egenvård
• Ge råd om levnadsvanor, särskilt rökstopp, se rubrik Levnadsvanor

Riskgrupp 2

Erbjud behandling och information enligt riskgrupp 1 samt:

• Förebyggande fotsjukvård
• Ortopedtekniska hjälpmedel vid behov för att förebygga tryckskador

Riskgrupp 3

Erbjud behandling och information enligt riskgrupp 1-2 samt:

• Tät uppföljning hos patientansvarig läkare efter utläkt sår eller amputation

Riskgrupp 4

Erbjud behandling och information enligt riskgrupp 1-3 samt:

• Remiss till diabetesfotmottagning för bedömning (riskgrupp 4 med eller utan sår)

Vid fotsår

• Remittera till diabetesfotmottagning vid nytillkommet distalt sår som ej uppvisar läkning inom två veckor
• Eventuell sårrevision (på sjukhus) kan behövas för att rensa upp såret och stimulera sårläkning
• För omläggning och avlastning inom primärvård, se rubrik Omvårdnad

Vid misstanke om infektion

I regel remitteras till diabetesfotmottagning vid infektioner. Undantag är enklare infektionsfall som kan handläggas via primärvård. Vid djupa infektioner krävs ibland omfattande akuta ortopedkirurgiska åtgärder.

Enklare infektioner:

• Förekomst av bakterier i sår kräver ej automatisk antibiotikabehandling. Ta därför bara odling om kliniken talar för infektion.
• Rengör sår och odla innan antibiotikabehandling påbörjas.
• Gramnegativa tarmbakterier kräver ytterst sällan poliklinisk antibiotikabehandling.
• Preparatval och dos måste kontinuerligt utvärderas utefter odlingssvar, CRP och klinisk effekt.
• Remittera om såret inte visar tecken till läkning inom 2 veckor.

Egenvård

Informera enligt Diabetesförbundets fotbroschyr Fina fötter – en daglig checklista.

Informera särskilt om:

• Resultatet av bedömningen av sin riskkategori och vad det innebär
• Att ta kontakt med sjukvården om sår eller förändringar på foten uppkommer
• Skillnaden mellan fotvård (pedikyr) och fotsjukvård (medicinsk fotvård)
• Om patienten inte klarar egenvård själv är det vård-/omsorgspersonal som har ansvar för inspektion och egenvård av fötter.
• Ta hand om dina fötter- egenvård vid diabetes (Janusinfo)
  

Patientinformation om rutiner/kontaktuppgifter behöver erbjudas skriftligt till patienten.

Levnadsvanor

Rökstopp är av särskild vikt:

• Ge kort rådgivning om rökstopp och komplettera med nikotinersättningsmedel om personen önskar
• Boka besök hos sjuksköterska för rådgivning/uppföljning, se vårdprogram Tobaksbruk
  
• Informera om Sluta-röka-linjen och erbjud att skicka remiss dit

Omvårdnad

Omläggning

• Torra svarta nekroser: Torrt förband, ofta autoamputation – omläggning med torrt förband.
• Vätskande sår: Använd absorberande förband av hydrofiber, till exempel Aquacel Extra. Förbandet placeras i sårhålan, ej utanför. Täck med torrt ej semiocklusivt/ocklusivt förband. Förbandet byts vid genomvätskning då intakt diabetshud inte tål väta på grund av bristfällig talgkörtelfunktion.
  

Avlastning

• Avlasta såret. På fotmottagning kan behandlingsskor med formgjutna inlägg och rullsula ordineras. Vid djupa sår - gips eller ortos. Kontinuerlig uppföljning av avlastningen i nära samarbete med ortopedtekniker (remiss till diabetesfotmottagning för ordination av sko och rullsula).
• Vid sängläge: Kilkudde eller heel-lift (Cave tryck mot hälen!). Ta bort sänggavel!
  

Se även Diabetes omvårdnadsprogram.

Läkemedelsbehandling

Akut antibiotikabehandling (efter odling)

• Vid stafylokockinfektion eller innan odlingssvar föreligger: Flukloxacillin, 1.5 g x 3
• Vid streptokockinfektion: Fenoximetylpenicillin (PcV), 1 g x 3 i 10-14 dygn (2 g x 3 vid vikt >90 kg)
• Vid PC-allergi: Klindamycin, 300 mg x 3 i 10-14 dygn
• Vid osteitmisstanke: Flukloxacillin, 1.5-2 g x 3 (dosminskning vid GFR <30) eller Klindamycin, 300 mg x 3 tills osteiten läkt.

Den rekommenderade dosen väljs för att ta hänsyn till en eventuell nedsatt arteriell cirkulation där högre dos krävs för att uppnå terapeutiska nivåer i vävnaden. Dessutom kan på grund av en längre sårduration och skelettnära lokalisation föreligga risk för osteit med krav på högre dosering.

• Kontrollera fotstatus utifrån patientens behov och registrera årligen i nationella diabetesregistret (NDR)
• Uppmana patienten att kontakta vården vid nytillkomna sår eller förändringar på fötterna

Långsam eller suboptimal handläggning av fotsår hos diabetiker kan leda till djupa infektioner, kritisk ischemi och gangrän där amputation kan bli aktuellt.

Vid akut osteoartropati finns mycket stor risk finns för spontanfrakturer och framtida deformitet om foten ej omgående totalavlastas.