Diabetesfoten

  • Sjukskrivning
  • FaR

Vårdnivå/remiss

Upp

Allmänläkare

Riskgruppering av fötter.

Riskgrupp 1 - friska fötter

  • Årlig undersökning av fötterna med bedömning av cirkulation och nervfunktion
  • Information om egenvård, lämpliga skor och rökstopp
  • Ingen remiss till fotsjukvård eller fotterapeut om inga påtagliga problem

Remiss till fotterapeut

Riskgrupp 2

  • Regelbunden undersökning av fötterna med bedömning av cirkulation och nervfunktion
  • Subventionerad fotvårdsbehandling 3-4 gånger årligen eller vid behov
  • Ortopediska hjälpmedel vid deformitet

Riskgrupp 3

  • Regelbunden undersökning av fötterna med bedömning av cirkulation och nervfunktion
  • Subventionerad fotvårdsbehandling upp till 10 gånger årligen

Remiss till fotmottagning

Riskgrupp 4

Remittera följande till fotmottagningen:

  • Alla fotsår bör som regel bedömas av diabetesfotmottagning
  • Misstänkt osteopati, se nedan (tag direkt telefonkontakt)
  • Uttalad neuropati med grav deformitet och med begynnande sår
  • Cirkulationsnedsättning med ankeltryck <80-100 mmHg och begynnande hot om gangrän

Remissinnehåll

  • Uppgift om aktuella fynd i fotstatus
  • Tidigare sjukdomar och sociala förhållanden av betydelse
  • Beskriv diabetessjukdomen, eventuella komplikationer och behandlingen (metabol kontroll)
  • Beskriv såret, symtom på infektion allmänt eller lokalt. Ange svar på odling med resistensbestämning och om odlingen tagits under pågående antibiotikabehandling samt tidigare och pågående antibiotikabehandling. inget aktuellt sår men vid behov av skor anges detta i remissen. DM-fotmottagningen remitterar patienten till ortopedteknisk verksamhet, se nedan
  • Misstanke om genomgången osteoartropati = osteopati, se nedan
  • Hb, SR, CRP, kreatinin, HbA1c och svar på sårodling, eventuellt röntgensvar (inga prover vid akutremiss)
  • Lista på aktuella mediciner (samt insulindos) och eventuell läkemedelsöverkänslighet
  • Uppgift om tobaksbruk
  • Ansvarig läkare och sköterska på vårdcentral med telefon- och faxnummer
  • Behörig specialistläkare remitterar patienten till ortopedteknisk verksamhet via Thord (se länk nedan). Patienter med cirkulationsrubbningar med risk för sår och/eller fotsår kan få ortopediska skor och inlägg förskrivna. Remiss skickas till ortopedteknisk verksamhet där förskrivande ortopedingenjör bedömer behovet. Även remiss för behandlingsskor skickas via Thord till ortopedteknisk verksamhet. Se regelverk för ortopediska skor och inlägg på Hjälpmedelsguiden (länk nedan)

Thord

Hjälpmedelsguiden

Remiss till akutmottagning (dagtid veckodagar kontaktas DM-fotmottagningen)

Sår på fötter med tecken till djup infektion, skelett- eller ledengagemang, exempelvis misstanke om plantarabscess.

Akut osteopati – skelett-/inflammationssjukdom i foten hos patient med neuropati och vanligen med god cirkulation (Charcot-fot). Osteopati kan uppfattas som infektion (erysipelas) eftersom patienten kan ha smärta, rodnad, värmeökning och svullnad eller som en djup ventrombos. Risk finns för spontanfrakturer och framtida deformitet om foten ej omgående totalavlastas. Röntgen kan vara negativ i akut skede (2-4 veckor) och utesluter därför inte osteoartropati.

Spesamgruppen för endokrinologi

Symtom

Upp

Riskgruppering

Grupp 1: Frisk fot - diabetes utan komplikationer.

Åtgärd
Undervisning om egenvård. Lämpliga skor och rökstopp.

Grupp 2: Perifer neuropati och/eller angiopati, deformiteter, förhårdnader, torr hud, rodnader.

  • Palpabel fotpuls eller ankeltryck >80 mmHg

Åtgärd

  • Regelbunden fotsjukvård och särskild observans på fötterna
  • Skokontroll

Grupp 3: Tidigare diabetessår, fotdeformiteter, amputation, nedsatt perifer cirkulation.

Grupp 4: Pågående allvarlig fotsjukdom - sår, kritisk ischemi, infektion, Charcot-fot.

Patienter i riskgrupp 3 och 4 kan dessutom ha:

  • Nedsatt arteriell cirkulation. Ej palpabla pulsar, ankeltryck <80-100 mmHg
  • Perifer neuropati
  • Uttalade fotdeformiteter, fotödem
  • Bristande förmåga till egenvård, tex på grund av allvarligt nedsatt syn eller svårigheter att komma ner till att sköta fötterna
  • Osteopati - se ovan

Åtgärd

  • Täta kontroller hos fotterapeut och vid sår alternativt hotande sår, remiss till multidisciplinärt diabetesfotteam på sjukhus
  • Tät kontakt mellan fotterapeut, behandlande läkare och diabetessjuksköterska
  • Ortopediska hjälpmedel
  • Vid förekomst av sår och behov av remiss till multidiciplinärt diabetesfotteam – remissinnehåll ovan
  • Vid misstanke om akut osteopati omgående total avlastning, remiss till diabetesfotteam för ställningstagande till cirkulärgips/ortos/annan avlastning
  • Infekterad fot: Omfattande djup infektion eventuellt med allmänpåverkan, akut remiss till diabetesfotmottagning vid Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge/Solna, Södersjukhuset, Danderyds sjukhus, Capio S:t Görans sjukhus, Södertälje sjukhus, Tiohundra Norrtälje sjukhus, Visby lasarett. Under jourtid akut remiss till akutmottagning på sjukhus

Utredning

Upp

Fotstatus

Utförs årligen på alla diabetespatienter och ligger till grund för riskgruppering.

  • Torr hud - sprickbildning
  • Deformitet - klavusbildning, atrofier
  • Sår - mät såryta/djup och bedöm lokal inflammation (sekretion, rodnad, svullnad, värmeökning)

Ischemiskt sår

  • Tåtoppar
  • Yttre fotranden
  • Vävnad som utsätts för tryck
  • Atrofisk rodnad hud med nekros vitgrå eller svart i botten av såret

2. Neuropatiskt sår

  • Framfotens undersida
  • Tåtoppar och häl
  • Utstansat sår med hypertrofisk kant

Blandat ischemiskt-neuropatiskt sår
Den vanligaste patientkategorin. Symtombild och utredning enligt ovan.

Neuropati

Grad av sensorisk, autonom och motorisk neuropati.

Sensibilitet
Testas för beröring (helst med monofilament) på följande tre lokaler:

  • Stortår
  • Under metatarsale 1 och 5
  • Vid fotleden

Vibrationssinne
På stortå och vid mediala malleolen (stämgaffel).

Autonom
Torr hud med sprickbildning, förhårdnader och hårbortfall. Avsaknad av adekvat talgkörtelfunktion medför att huden blir torr och inte tål våta förband.

Motorik
Motorisk neuropati - atrofi av fotens muskler, nedsjunket främre fotvalv och eventuella klotår.

Cirkulation

  • Blodtryck, puls, fotpulsar. Röker patienten?
  • Palpabla fotpulsar talar för acceptabel cirkulation
  • Vid avsaknad eller svag fotpuls mät ankeltryck och tåtryck

Prover

Sårodling, Hb, SR, CRP, kreatinin, U-albumin och HbA1c, B-glukoskurva.

Behandling

Upp

Allmänt

Ett tidigt och optimalt omhändertagande av fotsår hos diabetespatient kan förhindra amputation!

  • Akut inläggning med akut remiss - vid progredierande infektion och/eller progredierande ischemi
  • Värdera om infektion föreligger. Tecken på inflammation är rodnad, värmeökning, svullnad och vätskande sår
  • Vid enklare infektionsfall - tag sårodling, CRP och eventuellt SR före insättande av antibiotika. Dominerande bakterier är Staph aureus och/eller betahemolyserande streptokocker, varför flucloxacillin i dos 750 mg (1-)2 x 3 ska väljas som startbehandling

Den höga dosen väljs för att dessa patienter ofta har en nedsatt arteriell cirkulation varvid högre dos krävs för att uppnå terapeutiska nivåer i vävnaden (eventuellt lägre dos vid mycket grav njurinsuffisciens). Dessutom på grund av sårets lokalisation i närheten av skelett med en möjlig risk för osteit. Preparatval och dos måste kontinuerligt utvärderas utefter klinisk effekt, lab-prover, odlingssvar och eventuellt röntgenbild.

Skriv remiss till fotmottagningen.

Metabol kontroll

  • Optimal metabol kontroll. HbA1c bör vara <52 mmol/mol eller så bra som möjligt
  • Insulinbehandling kan krävas
  • God nutrition, därför krävs ibland näringstillskott

Se Diabetes vårdprogram.

Sårbehandling

  • Sårrevision för att rena upp såret och stimulera sårläkning
  • Vid djupa infektioner krävs ibland omfattande akuta ortopedkirurgiska åtgärder
  • Torra svarta nekroser: torrt förband, ofta autoamputation – omläggning med salvkompress (t.ex. Mepitel).
    Om vätskande sår används absorberande förband av hydrofiber t.ex. Aquacel. Täck med torrt förband. Förbandet byts vid genomvätskning då intakt diabetshud inte tål väta på grund av bristfällig talgkörtelfunktion. Om vätskar mycket används förband av polyuretan, t.ex. Mepilex eller Biatain. OBS! Dessa förband kan ibland bli för täta och ge hudmaceration
  • Avlastning av såret. På fotmottagning kan behandlingsskenor med formgjutna inlägg och rullsula ordineras. Vid djupa sår - gips eller ortos. Kontinuerlig uppföljning av avlastningen i nära samarbete med ortopedtekniker (remiss ortoped alt endokrinolog för ordination av sko och rullsula)
  • Vid sängläge: kilkudde eller heel-lift (Cave tryck mot hälen!). Ta bort sänggavel!

Se Diabetes omvårdnadsprogram.

Cirkulation

  • Rökstopp
  • Ankeltryck och tåtryck  med laserdopplerteknik (görs på fyslab) vid nedsatt cirkulation
  • Ta kontakt med diabetesfotmottagning eller kärlkirurg för bedömning beträffande:

A. Artärduplex – görs på de patienter som har tåtryck <50 mmHg eller symtom fören liga med kritisk ischemi.

B. PTA eller bypass-operation – ska diskuteras och beslutas i samråd med kärlkirurg.

Infektion

  • Misstanke om abscess kräver akut remiss
  • Risk för att stänga in infektionen och utveckla en plantarabscess
  • Sår där osteit övervägs ska remitteras till fotmottagning
  • Svårt skilja mellan bakterier som är kolonisatörer på huden och patogener. Odla efter rengöring
  • Antibiotika akut. Observera dock att sårodling ska tas före insättande av antibiotika. Använd vanligen isoxacilliner (flukloxacillin 750 mg, 2 x 3, dosminskning vid GFR <30) i osteitdos tills osteit uteslutits eller klindamycin (300 mg x 3). Om patienten inte blir bättre ta kontakt med diabetesfotmottagning

Uppföljning

Upp
  • Vid sår (grad 4) följs patienten kontinuerligt på diabetesfotmottagningen alternativt på Sårcentrum tills läkning skett. Informationsutbyte genom kopia av journalanteckning till ansvarig distriktsläkare, behandlingsmeddelande med patienten till distriktssköterskan
  • Omläggningar enligt instruktion på behandlingsmeddelandet

Om dokumentet: Diabetesfoten

Författare:
Kurt Gerok-Andersson, överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Nils Adner, överläkare, VO Internmedicin, Södersjukhuset, Jonas Tovi, distriktsläkare, Capio Husläkarmottagning Serafen
Granskat av:
David Nathansson, VO Internmedicin, Södersjukhuset, Carin Ottosson, VO Ortopedi, Södersjukhuset, Anneli Björklund, Endokrinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Daniel Lund, Endokrinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Michael Alvarsson, Endokrinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Mats Palmér, Endokrinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Rouxandra Georghe, Capio vårdcentral Farsta, Marcus Sandén, Capio vårdcentral Farsta, Anna Andersen, Capio Husläkarmottagning Serafen, Anna Siebermann, Capio Husläkarmottagning Serafen, Jakob Nowakowski, Capio Husläkarmottagning Serafen, Henrik Hallberg, Capio Husläkarmottagning Serafen
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för endokrinologi och diabetologi:
Charlotte Höybye, ordf, augusti 2016
Stockholms läns läkemedelskommitté, expertrådet för endokrinologiska och metabola sjukdomar:
Eva Toft, ordf, augusti 2016
Litteratur:
Spri tryck 317. Konsensusuttalande; Diabetikers fotproblem
Diabetolognytt: Diabetes update
Publicerat:
Oktober 1998
Uppdaterat:
Augusti 2016