Hyperkalcemi

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

  • Upptäcka hyperkalcemi
  • Diagnostisera primär hyperparatyreodism (pHPT) och andra orsaker till hyperkalcemi

Remiss direkt till endokrinkirurg

  • pHPT med klar operationsindikation (se nedan)

Remiss till endokrinologmottagning

  • Oklar diagnos efter initial utredning
  • pHPT med oklar operationsindikation
  • pHPT hos patient <40 år (utredning multipel endokrin neoplasi - MEN)

Vid misstanke på hyperparatyreoidism vid njursjukdom, remiss till njurmedicin.

Remissinnehåll

  • Anamnes inklusive aktuella symtom och status
  • Tidigare sjukdomar, särskilt malignitet, lungsjukdom, njursjukdom inkl. förekomst av njursten, osteoporos, frakturer och psykisk sjukdom
  • Familjär förekomst av hyperkalcemi
  • Labvärden: kalcium, albumin (alt. kalciumjon), kreatinin, PTH, SR, blodstatus, fosfat, ALP, TSH, fritt T4
  • Albuminkorrigerat kalcium = P-kalcium + (42 – P-albumin) x 0,02
  • Resultat av bentäthetsmätning
  • Aktuella läkemedel inklusive kosttillskott och naturmedel som kan påverka kalciumnivåerna. Exempel på sådana läkemedel är tiazider, litium, kalcium och D-vitamin

Akut remiss till sjukhus

  • Svår hyperkalcemi (>3,4 mmol/L). Remittera även vid lägre nivåer om patienten samtidig är dehydrerad eller förvirrad
  • Hyperkalcemi och samtidig nytillkommen kreatininstegring
  • Misstanke om D-vitamin-intoxikation
  • Maligna sjukdomar med hyperkalcemi

Remissinnehåll

  • Som till specialist ovan

Spesamgruppen för endokrinologi

Sjukskrivning

Upp

Att tänka på vid sjukskrivning
Grundsjukdomen påverkar sjukdomsbilden.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga
Beror på hur symtomen påverkar funktionsförmågan.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg
Ange grundsjukdomen som huvuddiagnos med ICD 10-kod.

Förkom

Symtom

Upp

Ofta är patienter med hyperkalcemi asymtomatiska under lång tid, särskilt vid måttlig hyperkalcemi. Symtomatologin är ofta ospecifik och är ej direkt korrelerad till P-kalciumnivån.

Klassiska symtom vid hyperkalcemi

  • Njursten
  • Ökad frakturrisk
  • Psykiska symtom som patienten inte känner igen sedan tidigare såsom depression, oro och ångest
  • Förvirring
  • Anorexi, illamående och kräkningar
  • Polyuri, törst och dehydrering
  • Muskelsvaghet

Vid hyperkalcemi på grund av hyperparatyreoidism ser man även:


Orsaker till hyperkalcemi

Förhöjd nivå av paratyreoideahormon (PTH)
Man skiljer på PTH-orsakad och icke PTH-orsakad hyperkalcemi.

PTH-orsakad hyperkalcemi (PTH inom övre normalområdet eller högre)

  • Hos patient utan känd malignitet eller av annat skäl svårt sjuk, dominerar primär hyperparatyreoidism (pHPT) som orsak till hyperkalcemi. Diagnostiseras ofta hos postmenopausala kvinnor. PTH och kalcium inom övre delen av referensområdet eller högre indikerar pHPT
  • Familjär hypokalcurisk hyperkalcemi (FHH) – familjär form med låg kalciumutsöndring i urinen och bristande inhibering av PTH-sekretionen trots hyperkalcemi
  • Litiumbehandling
  • Njursvikt

Icke PTH-orsakad hyperkalcemi
PTH sänkt.

  • Malignitet - vid malignitet förekommer hyperkalcemi men maligniteten är oftast känd innan hyperkalcemin upptäcks. Kan dock förekomma utan kända skelettmetastaser. Exempel på tumörer som ofta ger hyperkalcemi är bröstcancer, myelom, skivepitelcancrar
  • Sarkoidos och andra granulomatösa sjukdomar – beror på bildning av aktivt D-vitamin i granulomen
  • Mjölkalkalisyndrom (massivt intag av kalcium och absorberbart alkali – antacida typ Rennie)
  • Immobilisering
  • D-vitaminintoxikation
  • Läkemedel såsom tiazider ger sällan hyperkalcemi utan andra predisponerande faktorer men kan demaskera en pHPT
  • Tyreotoxikos – ofta måttlig kalciumstegring

Utredning

Upp

Anamnes

  • Symtom på hyperkalcemi, se ovan
  • Läkemedel
  • Symtom talande för annan orsak än pHPT såsom malignitet och sarkoidos

Status

  • Tecken till malignitet
  • Psykiskt status – tecken till depression

Lab och andra undersökningar

  • Kalcium, albumin, (alternativt kalciumjon) provtas 2-3 gånger
  • SR, blodstatus, fosfat, kreatinin, ALP, ALAT, PTH, TSH, fritt T4, 25-OH-vitamin D och U-kalcium i dygnsmängd urin. Totalt kalcium i plasma
 är korrelerat till albumin (alternativt analyseras S-kalciumjon) och är således ett viktigt rutinprov som frikostigt bör tas vid ovanstående symtom och vid oklar symtombild.

Knappt hälften av kalcium i plasma finns i den biologiskt aktiva fria formen. Huvuddelen av övrigt kalcium är bundet till albumin. Det totala kalciumvärdet (Ca) ska därför relateras till albuminnivån. Om albuminnivån är låg kommer fritt S-Ca annars att underskattas vid mätning av totalt P-kalcium. Lämpligt är därför att samtidigt mäta totalkalcium och albumin, alternativt mäta kalciumjon (fritt Ca).

Albuminkorrigerat kalcium beräknas olika beroende på laboratorium:

Unilabs: S-kalcium (korr) = P-kalcium + (42 - P-albumin) x 0,02

Karolinska Universitetssjukhuset: P-kalcium (korr) = P-kalcium + 0,01 x (39 - P-albumin)

Aleris Medilab: S-kalcium (korr) = S-kalcium + 0,011 x (41,3 - S-albumin).

  • Bentäthetsmätning (DXA inkluderande ländrygg, höft och handled) vid pHPT. Förekomst av osteoporos stärker operationsindikationen

Vid kvarstående oklar diagnos utvidgas utredningen.

Behandling

Upp
  • Beroende av genes och svårighetsgrad. Hyperkalcemin i sig behandlas enbart vid relativt grav hyperkalcemi (se ovan ”Akutremiss till sjukhus”)
  • Rehydrering är alltid basen vid behandling av grav hyperkalcemi

pHPT - primär hyperparatyreoidism

Valet står mellan operation och expektans.

Om operation inte är aktuell kan bisfosfonatbehandling övervägas för skelettskydd.

Operationsindikation vid pHPT
Stark operationsindikation föreligger vid nedanstående tillstånd:

  • Osteoporos
  • Njursten eller nefrokalcinos
  • Psykiska symtom som misstänks vara orsakade av pHPT
  • Förvirringstillstånd hos äldre utan annan förklaring (framförallt vid kort anamnes)
  • Ålder <50 år
  • Njurfunktionsnedsättning
  • Pankreatit utan annan utlösande orsak
  • Serumkalciumnivåer >2,75 mmol/L

Äldre

  • Högre serumkalcium eller tydliga symtom krävs för att motivera operation hos åldrade patienter eller patienter med annan svår sjukdom innebärande ökad risk vid kirurgi
  • Hyperkalcemisk kris utgör en absolut operationsindikation. Vid övriga indikationer är det en avvägningsfråga där patientens egna preferenser förstås måste väga tungt. Någon alternativ behandling till operation föreligger dock inte utom i undantagsfall då behandling med cinacalcet kan övervägas (specialistbedömning)
  • Om operation inte är aktuell kan bisfosfonatbehandling övervägas för skelettskydd

Yngre

  • Hos yngre patienter (<50 år) bör operation övervägas hos alla patienter med misstänkt pHPT på grund av risk för framtida morbiditet inklusive trolig ökad kardiovaskulär sjukdomsrisk

Kvalitetsindikatorer

Upp

Kalciumjon alternativt albuminkorrigerat kalcium bör frikostigt analyseras på äldre personer framförallt vid diffusa allmänna symtom.

Om dokumentet: Hyperkalcemi

Författare:
Mats Palmér, Endokrinologi, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Jonas Tovi, Capio vårdcentral Kungsholmen
Granskat av:
Ann-Sofie Bolmér, S:t Görans sjukhus, Charlotte Oja, Capio vårdcentral Farsta, Wahid Hakimi, Capio vårdcentral Vårberg, Eva Westerberg, Capio vårdcentral Slussen, Kadir Kakili, Capio vårdcentral Gullmarsplan
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för endokrinologi och diabetologi:
Ingrid Dahlman, ordf, juni 2017 samt Inga-Lena Nilsson, endokrinkirurgi, juni 2017
Stockholms läns läkemedelskommitté, expertrådet för endokrinologiska och metabola sjukdomar:
Charlotte Höybye, ordf, juni 2017
Publicerat:
April 1999
Uppdaterat:
Juni 2017