Knöl i tyreoidea

  • Sjukskrivning
  • FaR

Vårdnivå/remiss

Upp

Allmänläkare

Genomför utredning med klinisk undersökning, provtagning och cytologi.

Följande ska föranleda misstanke

  • Nytillkommen eller växande fast knöl i sköldkörteln
  • Knöl i sköldkörteln
    • med förekomst av sköldkörtelcancer i släkten
    • med anamnes på joniserande strålning mot halsen
    • hos patienter <20 eller >60 år, speciellt hos män
    • med förstorade, malignitetsmisstänkta lymfkörtlar på halsen
  • Oförklarlig heshet, stämbandspares utan annan förklaring eller röstförändring hos en patient med struma
  • PET-positivt fynd i sköldkörteln

Vid misstanke ska patienten remitteras till ultraljud och finnålspunktion (filterfunktion, se nedan).

Vid klinisk misstanke om odifferentierad (anaplastisk) sköldkörtelcancer (snabbt tillväxande, fixerad, hård knöl, eventuellt med andningspåverkan) ska patienten handläggas akut.

Utredning enligt standardiserat vårdförlopp vid välgrundad misstanke om cancer

Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande fynd:

  • Ultraljudsfynd talande för sköldkörtelcancer
  • Cytologiskt fynd med misstanke om sköldkörtelcancer (Bethesdakategori ≥ IV)

Remissinnehåll (filterfunktion)

  • Anamnes, ange särskilt symtom eller fynd som ligger till grund för misstanke (lokalisation, tillväxt och duration), företagen utredning, eventuella språkhinder eller funktionsnedsättningar
  • Kontaktuppgifter till patienten inklusive mobiltelefonnummer
  • Direktnummer till inremitterande

Det här händer i filterfunktionen: Filterfunktionen utgörs av ultraljudsundersökning av sköldkörteln och finnålspunktion med svar enligt Bethesdakategorisering. Den som tar emot svar på en undersökning som visar välgrundad misstanke ska starta det standardiserade vårdförloppet.


Remissen skickas till

Endokrinkirurgiska mottagningen, Bröst- och Endokrinkirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna

Telefon: 08-517 746 96, fax: 08-517 757 40

Endokrinkirurgin i Stockholm är centraliserad till ovanstående mottagning.


Inför remiss till utredning, informera patienten om

  • att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer
  • vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen
  • att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon
  • att sjukvården ofta ringer från dolt nummer

Ge informationen vid ett fysiskt möte om ni inte har kommit överens om annat. Försäkra dig om att patienten har förstått innehållet i och betydelsen av informationen. Patienten ska vid behov erbjudas professionell tolk.

Patientinformation för utskrift


Källa: Regionalt Cancercentrum

Remiss till allmänläkare

Individer med benigna förändringar som har hypotyreos, återremitteras till allmänläkare.

Remissinnehåll

  • Diagnos
  • Behandling - uppföljning

Spesamgruppen för endokrinologi

Symtom

Upp

Förändringar i tyreoidea är relativt vanliga, se "Epidemiologi" nedan. Den absoluta majoriteten av resistenser är benigna.

Globuskänsla är ett vanligt fenomen som sällan förklaras av struma eller knöl i sköldkörteln. Om man inte känner något onormalt vid palpation av halsen, finns det inget skäl till radiologisk undersökning.

Struma kan ge lokala symtom, särskilt om den ligger mot clavikeln. Intrathorakal struma kan orsaka astmaliknande besvär och utreds med datortomografi utan kontrast med frågeställning: Trakeal kompression?

Epidemiologi

Upp
  • 5% av befolkningen har palpabla "tyreoideaknölar"
  • 50% av befolkningen har någon förändring i tyreoidea som kan ses med ultraljud
  • Incidensen för tyreoideacancer har ökat på senare år och uppgår nu till 550-600, dvs 7,42 fall per 100 000 invånare för kvinnor och 2,75 fall för män

Drabbar alla åldersgrupper.

Differentialdiagnos

Upp
  • Kolloidnodus/kolloidstruma/hyperplasi
  • Inflammation
  • Cysta
  • Neoplasi (tex follikulär tumör)
  • Cancer

Utredning

Upp

Anamnes

  • Duration, förändring över tid
  • Lokala symtom
  • Generella symtom
  • Hereditet
  • Strålning mot halsen

Klinisk undersökning

  • Tyreoideadysfunktion – eutyroid patient, prov se nedan
  • Storlek, läge, konsistens, avgränsbar, följer sväljrörelsen?
  • Lymfkörtelstatus
  • Ömhet?
  • Heshet?

Lab

Blodprover:

  • TSH, fritt T4
  • TPO-ak vid misstanke om autoimmun tyreoidit eller manifest hypofunktion
  • TRAK vid hyperfunktion
  • CRP vid misstanke om subakut tyreoidit (ej rutinprov för utredning av knöl i tyreoidea)

Cytologi

Finnålscytologi är grunden för all diagnostik av nodulär tyreoideasjukdom. Tyreoideapatologi är svårtolkad. Vid osäkerhet, ring gärna och diskutera med endokrinkirurg.

Observera att fynd av tyreoideaceller utanför tyreoidea tyder på metastasering från en tyreoideacancer. Aberrant tyreoideavävnad är ovanlig och denna diagnos måste ifrågasättas!

Undersökningar

Ultraljud ej primärt, genomförs eller ombesörjs av endokrinkirurg efter remittering
Röntgen halsens mjukdelar - Ingen plats i tyreoideadiagnostik!
Scintigrafi ej primärt, används enbart för att:
- skilja tyreoidit från tyreotoxikos vid högt fritt T4 eller för att
- identifiera toxiskt nodulus
Datortomografi vid misstanke om intrathorakal struma (utan kontrast)
MR ej rutinundersökning

Behandling

Upp

Kolloidnodus/kolloidstruma/hyperplasi

  • Det finns inga hållpunkter för att tyroxinbehandling är av godo vid normala tyreoideahormonnivåer. Kan övervägas i enstaka fall, särskilt om TSH ligger inom övre normalområdet. Dosen ska inte vara så hög att TSH supprimeras

Struma med mekaniska besvär

  • Oftast tyreoidektomi eller hemityreoidektomi med kontralateral resektion. Oftast livslångt tyroxinbehov

Återremitteras till primärvården.

Tyreoideacancer

Papillär tyreoideacancer är vanligast, ofta lymfkörtelmetastaser på halsen. Prognosen är excellent, särskilt för individer under 45 års ålder.

Follikulär cancer - har likaså mycket god prognos hos yngre. Metastasering till lungor och skelett förekommer. Kan oftast inte skiljas från godartad variant av tumör, follikulärt adenom, före operation. Förhållandet cancer/adenom cirka 1/10.

Medullär tyreoideacancer - utgår från C-celler, dvs parafollikulära celler som bildar calcitonin, 25% familjära former.

Anaplastisk tyroideacancer - är ovanlig men mycket aggressiv, drabbar framförallt äldre. Misstänks vid snabb tillväxt och påtagliga lokala symtom.

Vid misstanke: Ytterst brådskande till punktion samt kontakt med Radiumhemmet!

  • Behandlingen följer riktlinjer i nationellt vårdprogram för sköldkörtelcancer
  • Innebär vanligen tyreoidektomi med central + eventuell lateral lymfkörtelutrymning, tyroxin i suppressionsdos, radiojod och uppföljning på Radiumhemmet
  • Extrem lågriskcancer, liksom lågriskcancer som vid uppföljning reklassificeras till extrem lågrisk, avskrivs från specialistuppföljning och följs i primärvården med inriktning på kontroll av tyroxinsubstitutionen men utan onkologisk uppföljning, dvs utan rutinmässig provtagning för tumörmarkörer eller radiologi

Follikulär neoplasi/tumör

  • Hemityreoidektomi, samt tyreoidektomi vid cancer

Toxiskt nodulus

  • Hemityreoidektomi eller radiojod

Uppföljning
Tyroxin endast vid hypotyreos, återremitteras till primärvården, övriga behöver ingen uppföljning.

Tyreotoxikos

  • De fall som behandlas kirurgiskt: total eller nära total tyreoidektomi, livslång tyroxinsubstitution

Återremitteras till primärvården.

Övriga fall, se Hypertyreos

Om dokumentet: Knöl i tyreoidea

Författare:
Inga-Lena Nilsson, Jan Zedenius, Bröst- och Endokrinkirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Jonas Tovi, Capio Husläkarmottagning Serafen
Granskat av:
Ann-Sofie Bolmér, S:t Görans sjukhus, Nils Adner, Södersjukhuset, Inger Friberg, Danderyds sjukhus, Mats Palmér, Karolinska Universitetssjukhuset, Charlotte Oja, Capio vårdcentral Farsta, Wahid Hakimi, Capio vårdcentral Vårberg, Eva Westerberg, Capio vårdcentral Slussen
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för endokrinologi och diabetologi:
Eva Toft, ordf, augusti 2016
Stockholms läns läkemedelskommitté, expertrådet för endokrinologiska och metabola sjukdomar:
Charlotte Höybye, ordf, augusti 2016
Publicerat:
Februari 2006
Uppdaterat:
Augusti 2016