Övervikt och fetma hos vuxna

Vårdnivå/remiss

Upp

Allmänläkare

  • Diagnos, utredning och behandling
  • Utredning, behandling och uppföljning av riskfaktorer och följdsjukdomar
  • Regelbundna kontroller och substitutionsbehandling efter obesitaskirurgi

Remiss till specialistläkare

Medicinsk specialistmottagning

  • Patienter över 25 år med BMI >45 eller >35 med komplicerande sjukdomar som har behov av en annan kompetens än det som erbjuds inom primärvården
  • Patienter 16-25 år med BMI >35 eller >30 med följdsjukdomar
  • Utökad preoperativ bedömning och behandling av patienter 18-25 år som önskar kirurgisk behandling men inte uppfyller indikation för kirurgi eller har relativa kontraindikationer (se nedan)
  • Bedömning vid komplicerad somatisk eller psykiatrisk sjukdomsbild med uttalat vårdbehov där behandling måste ges hos ordinarie vårdgivare
  • Kompletterande behandling efter genomgången obesitaskirurgi för unga vuxna 18-25 år samt i särskilt komplicerade fall för vuxna >25 år, i båda fallen enbart på remiss från kirurgisk klinik

Kirurgisk klinik
En grundförutsättning är att patienten har en övertygad vilja att opereras och har full insikt och acceptans av de förändringar i levnadssättet som en operation leder till.

  • Vuxna under 60 år med ett BMI ≥35 kg/m2
  • Vuxna över 60 år med ett BMI ≥35 kg/m2, med svåra besvär i viktbärande leder, där viktreduktion krävs före en elektiv ledprotesoperation

Indikationen för obesitaskirurgi stärks vid grava komplikationer som diabetes mellitus typ 2, svår sömnapné, uttalade besvär i viktbärande leder, ofrivillig infertilitet hos kvinnor.

Kontraindikationer

Kontraindikationer indelas enklast i generella och de som är specifika för obesitaskirurgi.

Generella kontraindikationer

  • Nyligen genomgången eller svår kronisk hjärtsjukdom
  • Svår lungsjukdom
  • Tidigare tromboembolisk sjukdom (relativ kontraindikation)

Absoluta kontraindikationer för obesitaskirurgi

  • Dålig insikt om konsekvenserna för den framtida levnadsstilen efter operation
  • Avsaknad av vilja att ändra sitt ätbeteende efter kirurgi
  • Pågående missbruk av alkohol eller narkotiska preparat eller tidigare känt missbruk utan dokumenterad drogfrihet i minst 2 år

Relativa kontraindikationer specifika för obesitaskirurgi

  • Inget tidigare dokumenterat seriöst viktreduktionsförsök
  • Svår psykisk sjukdom som inte är stabilt medicinskt kontrollerad
  • Portal hypertension och gastriska varicer
  • Svår ätstörning (ska utredas före remiss till kirurgi)

Remissinnehåll

  • Anledning till specialistbehandling/medicinsk eller kirurgisk behandling
  • Vikt, längd, BMI
  • Aktuella labvärden
  • Tidigare behandlingsförsök inom sjukvården och resultatet av dessa
  • Tidigare seriöst viktreduktionsförsök utanför sjukvården och resultat
  • Tidigare genomgången bukkirurgi
  • Följdsjukdomar och riskfaktorer
  • Övriga sjukdomar
  • Aktuella läkemedel
  • Behov av tolk eller taltjänst
  • Eventuella funktionshinder
  • Missbruksanamnes (rökning, alkohol mm)
  • Tidigare ätstörningsproblematik (ska utredas på ätstörningsklinik före remiss)
  • Social och kognitiv funktionsnivå vid psykiatriska diagnoser

Remissinstanser

Medicinsk Specialistbehandling

  • Överviktscentrum - Karolinska Universitetssjukhuset enligt ovanstående remisskriterier med undantag för patienter med insulinbehandlad typ 2-diabetes
  • Endokrinklinikens metabola riskmottagning, Karolinska Huddinge tar emot personer med hög metabol risk och behov av optimering av behandling av metabola riskfaktorer, främst patienter med insulinbehandlad typ 2-diabetes

Kirurgi
Danderyds sjukhus, Ersta sjukhus, Norrtälje sjukhus, S:t Görans sjukhus, Södersjukhuset och Södertälje sjukhus.

Ätstörningsklinik
Patienter som uppfyller diagnoskriterier för bulimi eller hetsätningsstörning enligt vårdprogram för ätstörningar.

Utredning och behandling av följdsjukdomar sker hos ordinarie vårdgivare.

Återremiss till allmänläkare

  • Långtidsuppföljning efter viktreduktion kan vara avgörande för ett bibehållet resultat. Erbjud återkommande viktkontroller med beredskap till tätare kontakt vid återfall
  • Patienter med läkemedelsbehandlad diabetes kräver särskild uppföljning, särskilt perioperativt, se vårdprogram Diabetes och kirurgisk intervention vid fetma
  • Efter gastric bypass krävs livslång substitutionsbehandling med mikronutrienter och vitaminer:
    a. Multivitaminpreparat med folsyra, järn mm
    b. Ytterligare tillförsel av folsyra och järn kan behövas beroende på resultat av blodprover och bör substitueras extra inför planerad graviditet med uppföljning av labstatus under graviditet
    c. B12 (peroralt eller subkutant)
    d. D-vitamin och kalcium

Återremiss till primärvården sker två år efter operation. I remissen ska planerad substitutionsbehandling framgå. Patienterna bör då kallas en gång per år för kontroll av Hb, järn, kobalamin och folsyra och förnyelse av recept på substitutionsbehandling som kan behöva justeras med ledning av provsvar. Patienter som haft regress av metabola komplikationer vid viktnedgång bör kontrolleras avseende dessa, särskilt vid eventuellt viktrecidiv. Kontrollerna bör ske livslångt.

Remissinnehåll

  • Resultat av utredning
  • Eventuell insatt medicinering och besked om hur länge denna ska fortgå
  • Rekommenderad behandling och uppföljning

Spesamgruppen för endokrinologi

Sjukskrivning

Upp

Överviktspatienter har ofta en komplex problematik. Vid besvär som nedsätter arbetsförmågan (till exempel artros, depression, hjärt-kärlproblem) ska dessa hanteras inom ramen för berörd medicinsk specialitet.

Sjukskrivning efter kirurgisk behandling

  • Arbetsförmågan efter operation är normalt helt eller delvis nedsatt i 2-4 veckor. Patienterna har ett behov av att lära sig äta rätt efter operationen
  • Vid öppen kirurgi kan arbetsförmågan vara helt nedsatt i upp till 5 veckor
  • För vissa patienter med svårare katabola symtom (trötthet, yrsel, muskelsvaghet till följd av kraftigt nedsatt födointag) kan arbetsförmågan vara helt nedsatt i ytterligare 2 veckor
  • För vissa patienter kan sjukskrivning på deltid i 2-4 veckor vara en bra övergång från sjukskrivning till heltidsarbete

Epidemiologi

Upp

Förekomsten av övervikt och fetma har stadigt ökat i alla åldersgrupper bland vuxna.

Cirka 35% av kvinnor och 50% av män är överviktiga, 12% av män och 11% av kvinnor har fetma. Prevalensen övervikt och fetma är högst bland medelålders män och lägst bland yngre kvinnor.

Riskfaktorer

Upp

Vid fetma och hos särskilt predisponerade individer med övervikt/bukfetma finns ökad risk för en rad följdsjukdomar. Se "Utredning" nedan.

Utredning

Upp

Diagnos och klassifikation

Klassifikationen av övervikt och fetma enligt WHO bygger på sambandet mellan BMI och hälsorisker och gäller vuxna av båda könen. Vid högt BMI i kombination med annan samsjuklighet är mortalitetsrisken ökad.

Se avsnitt om stadieindelning av fetma i handlingsprogram Övervikt och fetma 2010-2013.

Övervikt och fetma

Klassifikationer BMI kg/m2 Hälsorisker
 Undervikt < 18,5
Lätt ökade
 Normalvikt 18,5-24,9
Normala
 Övervikt 25,0-29,9
Lätt ökade
 Fetma (grad I)
30,0-34,9
Måttligt ökade
 Svår fetma (grad II)
35,0-39,9
Höga
Extrem fetma (grad III)
> 40,0
Mycket höga

Bukfetma
Midjemått och risk för fetmarelaterade metabola komplikationer hos män och kvinnor.

  Ökad risk Kraftigt ökad risk
Män >94 cm >102 cm
Kvinnor >80 cm >88 cm

Anamnes

  • Mat- och dryckesvanor inklusive alkohol, (gärna matregistrering under 4 dagar)
  • Fysisk aktivitet, eventuell fysisk funktionsnedsättning eller smärttillstånd
  • Sociala förhållanden, familjesituation, arbetstider
  • Ätstörningar, tidigare eller nuvarande, anorexi, bulimi eller hetsätningsstörning
  • Depression
  • Annan psykisk sjukdom
  • Tidigare eller nuvarande behandling med potentiellt vikthöjande läkemedel (kortison, neuroleptika, antiepileptika, antidepressiva och diabetesbehandling)
  • Andra sjukdomar
  • Patientens tidigare erfarenheter av viktreduktion, på egen hand och i sjukvårdens regi

Kartlägg riskfaktorer och symtom på följdsjukdomar/associerade tillstånd, särskilt sömnapnésyndrom är underdiagnostiserat:

  • Hereditet
  • Rökning
  • Sömnapné (snarkningar, andningsuppehåll, dagtrötthet, högt blodtryck)
  • Diabetes
  • Hjärt-kärlsjukdom
  • Artros
  • PCO (menstruationsrubbning, hirsutism, acne, infertilitet)
  • Muskuloskeletala besvär

Status

  • Längd, vikt, midjemått rutinmässigt på alla patienter gärna årligen, tätare kontroller vid tillstånd som ökar risk för viktuppgång
  • Rutinstatus med fokus på fetmarelaterade komplikationer som hypertoni, hjärt¬kärlsjukdom, artros, benödem, hudförändringar (klåda, svamp, akne, acanthosis nigricans)
  • Psykisk status och bedömning av stämningsläge

Laboratorietest

Bedömning av patientens hälsotillstånd och riskstatus:

  • Elektrolyter, leverstatus, TSH, komplett blodstatus, lipidstatus, f-P-glukos
  • EKG vid behov

Behandling

Upp

Mål

Förväntad viktnedgång efter 2 år vid icke-kirurgisk behandling är i snitt cirka 5-10% av ursprungsvikten och cirka 25-30% vid kirurgisk behandling, men spridningen är stor. Målet bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk och i samråd med patienten. För varaktig viktreduktion med positiva hälsoeffekter krävs en sund livsstilsförändring som är hållbar över längre tid.


Egenvård

Patienter kan uppmuntras att ta tillvara det utbud av stöd till egenvård som finns. Programmen bör uppfylla enkla kvalitetskriterier:

  • Hjälper individer att sätta rimliga viktmål
  • Fokus på långsiktig hälsosam livsstilsförändring innefattande både kost och fysisk aktivitet
  • Erbjuder stöd till livsstilsförändring under längre tid

Fysisk aktivitet på recept (FaR) är ett värdefullt verktyg för att förmedla kontakt med friskvårdsaktörer och kan bidra till att motivera till livsstilsförändring. För viktreduktion måste åtgärden kompletteras med kostomläggning.


Livsstilsintervention

Kunskapsöverföring om kost och fysisk aktivitet i grupp eller enskilt (dietist, sjukgymnast).

Strukturerat stöd till livsstilsförändring med behandlingsmanual i grupp eller enskilt.

Vid samtal kring kost bör regelbunden måltidsordning, balanserade näringsrika måltider samt begränsning av utrymmesmat och dryck diskuteras.

Förslag till mat och storlek på portioner finns att hämta på Folkhälsoguiden.


Läkemedelsbehandling

Läkemedelsbehandling är ett komplement till livsstilsintervention. Behandlingen bör utvärderas efter 3 månader och avbrytas om viktminskningen är <5 % av utgångsvikten.

För Orlistat är behandlingstiden obegränsad för patienter med:

  • BMI ≥30
  • BMI ≥28 vid ytterligare riskfaktor

Kostersättning med lågkaloripulver (VLCD och LCD)

Very Low Calorie Diets (VLCD) och Low Calorie Diets (LCD) är kompletta dieter som ger 400-800 kcal/dygn med VLCD och 800-1200 kcal/dygn med LCD.

Indikationer för kostersättning

  • Preoperativt ges VLCD i 2 veckor inför fetmakirurgi för att minska leverns storlek och på så sätt underlätta det kirurgiska ingreppet och minska risken för postoperativa komplikationer
  • För egenvård i 2 veckor eller i kommersiella program som kan hänvisa patienten till ordinarie läkare för kontroll före fastan
  • På specialistklinik vid behandling av grav fetma med komplikationer

Kontraindikationer för kostersättning

  • Ålder <18 år
  • Normal vikt BMI <25
  • Typ 1-diabetes
  • Graviditet
  • Ätstörning eller annan allvarlig psykisk sjukdom
  • Tumörsjukdom, nyligen genomgången hjärtinfarkt eller annan svår sjukdom
  • Svåra födoämnesallergier

Behandling med kostersättning av patienter med läkemedel för diabetes, hjärtsvikt och antikoagulantia bör ges på specialistklinik.


Icke-kirurgisk specialistklinik

Behandling på icke-kirurgisk specialistklinik ges av tvärprofessionellt team med specifik kompetens att behandla grav fetma med komplicerande sjukdomstillstånd och resurser att erbjuda tät kontakt med beteendeterapeutiskt stöd under längre tid.


Kirurgi

Obesitaskirurgi utförs vanligtvis laparoskopiskt och gastric bypass-operation är helt dominerande i Sverige (97%). Inför operation rekommenderas lågkaloridiet under 2 veckor (se ovan). Patienter med diabetes som behandlas med insulin och/eller insulinfrisättande läkemedel (sulfonureider eller glinider) behöver stöd från primärvården eller diabetesdagvården i samband med behandling med lågkaloridiet samt första tiden efter operation. Se information angående förslag på dosjustering av läkemedel i samband med fetmakirurgi.

FaR vid Övervikt och fetma hos vuxna

Indikation

Enbart ökad fysisk aktivitet har generellt endast liten effekt på viktnedgång vid övervikt och fetma.

Ökad fysisk aktivitet samtidigt med minskat energiintag kan ge något större viktnedgång än enbart ändrad kost vid fetma.

Regelbunden aktivitet kan stärka beteendeförändring och vara avgörande för att klara viktstabilitet efter viktnedgång.

Ökad kondition, även utan viktnedgång, har gynnsamma hälsoeffekter vid övervikt och fetma och ökad muskelmassa leder till ökad energiförbrukning i vila.

Regelbunden fysisk aktivitet har effekt på flera sjukdomar som är vanliga vid övervikt och fetma, exempelvis hjärt-kärlsjukdom, typ 2-diabetes och depression.

Kontraindikation

Inga kontraindikationer finns men vid träning ska hänsyn tas till andra sjukdomar.

Ansträngningsinkontinens och problem i rörelseapparaten är vanligt vid fetma.

Ordination

Både konditionsträning och styrketräning ordineras utifrån patientens status och intresse. För en otränad person med övervikt eller fetma kan en halvtimmes promenad innebära en hög fysiologisk belastning. Försiktig start är därför viktigt. Stavgång, cykling, simning och vattengymnastik kan vara lämpliga aktivitetsformer vid besvär från rygg, höfter, knän och fotleder. Ökad vardagsmotion och minskat stillasittande är också viktiga åtgärder.

Skavsår uppstår ofta mellan låren eller mellan valkar och kan smärta vid aktivitet. Tejpa utsatta ställen med idrottstejp eller smörj rikligt med fet kräm. Använd cykelbyxor eller kalsonger med långa ben.

Vid ansträngningsinkontinens bör vattenaktiviteter och aktiviteter med hopp undvikas.

Ledbesvär och smärta kan medföra att träning initialt bör ske under ledning av sjukgymnast innan patienten kan utöka graden av fysisk aktivitet på egen hand.

Se vårdprogram Övervikt och fetma hos vuxna

FaR-metoden: Att tänka på vid förskrivning


Författare

Ing-Mari Dohrn, projektledare FaR i SLL, december 2013. Granskat av Agneta Ståhle, redaktör för FYSS

Komplikationer

Upp

Totalt drabbas cirka 10% av någon form av tidig komplikation efter obesitaskirurgi. Det kan vara allt från livshotande läckage till urinvägsinfektion. Dödlighet efter obesitaskirurgi i Sverige är mycket låg internationellt sett (0.05% 30-dagars mortalitet). Sena komplikationer ses hos cirka 5% av patienterna och omfattar allt från anemi, vitaminbrist till ileus (SOReg årsrapport 2011). Oklara buksmärtor hos patient som genomgått obesitaskirurgi bör föranleda konsultation vid kirurgisk specialistenhet.

Hudöverskott efter viktreduktion kan ge kosmetiska och mekaniska problem som i vissa fall kan åtgärdas med plastikkirurgi. Efter obesitaskirurgi kan patienter som uppfyller remisskriterier för bukplastik remitteras vid 2-årskontrollen. Remissen skickas till: Kliniken för Rekonstruktiv Plastikkirurgi, Karolinska Universitetssjuikhuset Solna.

Uppföljning i det nationella kvalitetsregistret (SOReg) sker efter 6 veckor, 1, 2 och 5 år. Fram till tvåårskontroll sköts den av opererande sjukhus som kan behöva rekvirera information från primärvården efter 5 år.

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Andelen patienter med huvud- eller bidiagnos fetma
  • Andelen patienter som uppgivit att läkaren tagit upp matvanor och motionsvanor
  • Andelen vuxna med övervikt/fetma som erbjudits behandling
  • Patienter med fetma ska uppleva sig värdigt bemötta i vården
  • Antalet förskrivna recept på fysisk aktivitet (FaR)

Handlingsprogram Övervikt och fetma 2016-2020

Om dokumentet: Övervikt och fetma hos vuxna

Författare:
Signy Reynisdottir, överläkare, Överviktsenheten, Karolinska Universitetssjukhuset, Erik Näslund, professor, överläkare, Danderyds sjukhus
Granskat av:
Anders Thorell, professor, överläkare, Kirurgkliniken, Ersta sjukhus
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för endokrinologi och diabetologi samt specialitetsrådet för kirurgi:
Eva Toft, ordf, augusti 2013, Mikael Wirén, ordf, augusti 2013
Publicerat:
Augusti 2013