Testosteronbrist hos män (manlig hypogonadism)

  • Sjukskrivning
  • FaR

Vårdnivå/remiss

Upp

Målsättningen med vårdprogrammet
Många av de manliga patienter som söker i primärvården har symtom som kan bero på testosteronbrist. I primärvården bör man kunna bedöma vilka av dessa patienter som ska utredas med provtagning, dvs analyser av totaltestosteron, samt kunna tolka svaret. Man får sedan beroende på kunskaper och lokala förhållanden antingen utreda patienten vidare genom att initiera utredning i primärvården, alternativt vid behov remittera patienten vidare till endokrinolog eller invärtesmedicin.

Vårdprogrammet ger även vägledning för de läkare som själva önskar gå vidare med utredning och behandling av patienten.

Allmänläkare

  • Fortsatt behandling av återremitterade patienter från specialistmottagning

Remiss till specialistläkare, endokrinologisk mottagning

  • Patienter där misstanke om hypofyssjukdom eller Klinefelters syndrom finns
  • Män, framförallt yngre, där misstanke om pågående alternativt tidigare dopingmissbruk föreligger. Vaksamhet på eventuellt missbruk av testosteron
  • Äldre män med dålig klinisk effekt av testosteron

Spesamgruppen för endokrinologi

Symtom

Upp

1. Mer specifika symtom vid testosteronbrist

  • Gynekomasti
  • Blodvallningar och nattliga svettningar
  • Minskad kropps- och ansiktsbehåring
  • Små, mjuka testiklar
  • Utebliven pubertetsutveckling
  • Nedsatt libido
  • Minskad förekomst av morgonerektion

2. Nytillkomna symtom som eventuellt kan vara relaterade till testosteronbrist

  • Minskad muskelmassa
  • Bukfetma, ökad mängd subkutant fett
  • Nedsatt energi, trötthet, ökat sömnbehov
  • Normokrom, normocytär anemi
  • Koncentrationssvårigheter
  • Depressiva tankar
  • Nedsatt bentäthet

Differentialdiagnos

Upp

Många symtom enligt ovan är diffusa och kan förekomma vid åldrande, övervikt, kronisk sjukdom och nedstämdhet av andra skäl.

Utredning

Upp

Vid klinisk misstanke om testosteronbrist (hypogonadism)

När ska prover tas?

  • S-testosteronnivån kan undersökas vid symtom enligt punktlista 1 under rubrik "Symtom" ovan
  • Om S-testosteron ska tas vid symtom enligt punktlista 2 under rubrik "Symtom" ovan får bedömas individuellt
  • Indikation för provtagning är mycket tveksam vid enbart nedsatt sexuell lust, erektil dysfunktion eller bukfetma
  • S-testosteron ska inte tas i samband med akut sjukdom
  • Mätning av bioaktivt testosteron är sällan indicerat och ger oftast inget ytterligare stöd i diagnostiken

Screeningprover vid misstanke på hypogonadism

  • S-testosteron totalt tas fastande klockan 07.00-10.00
  • Om S-testosteronnivån är <8 nmol/L tas provet om och kompletteras med S-SHBG, S-LH och S-prolaktin
  • S-prolaktin mäts för att utesluta hyperprolaktinemi

LH-nivå, tolkning vid låga S-testosteronnivåer

  • Lågt LH-värde talar för rubbning i hypothalamus/hypofys (sekundär hypogonadism). Vidare utredning av hypofysfunktion bör övervägas. Utredningen inkluderar MR-undersökning av hypofysen enligt diagnosstödet Handläggning av misstänkt endokrina tillstånd
  • Högt LH-värde talar för primär testikelrubbning. Remiss till endokrinolog för kromosomanalys med tanke på eventuell Klinefelters syndrom
  •  Normalt LH-värde uteslut hemokromatos (genom att mäta S-Ferritin)

Sexual Hormone Binding Globuline (SHBG) vid låga S-testosteronnivåer

Testosteron är bundet till SHBG och vid låga nivåer av SHBG är mängden fritt aktivt testosteron högre än vid höga nivåer av SHBG. Genom att mäta SHBG får man därför en uppfattning om den fria och aktiva nivån av testosteron.

Innan behandling med testosteron inleds ska anamnes på prostatabesvär efterfrågas och patienten undersökas med prostatapalpation.

Provtagning före insättande av testosteronbehandling:

  • Hb, EVF (testosteronbehandling höjer Hb vilket kan leda till polyglobuli)
  • PSA (för att utesluta prostatacancer som kan progrediera vid testosteronbehandling)

Behandling

Upp

Indikation för farmakologisk behandling

  1. För patienter med metabolt syndrom och eller bukfetma och låga testosteronvärden rekommenderas i första hand livsstilsåtgärder.
  2. För behandling med testosteron krävs minst två prover med låga nivåer av testosteron i kombination med kliniska symtom och fynd.
  3. Känsligheten för testosteron är olika för olika individer varför exakt nivå när behandling är medicinskt indicerad kan vara svår att fastställa.
  4. Hos äldre män med kliniska symtom och fynd och testosteronvärde under 8 nmol/L och samtidig normokrom normocytär anemi kan behandling med testosteron provas.
  5. Tveksamhet om behandling är indicerat vid testosteronvärden 8-10 nmol/L. Behandling med gel kan dock prövas under 3-6 mån, därefter utvärdering. De män som inte har någon nytta av behandlingen slutar vanligen självmant.

Kontraindikation för testosteronbehandling

  • Prostatacancer
  • PSA >3 pg/L och/eller PSA fritt/totalkvot <0,18 ska utredas innan testosteronsubstitution ges
  • Bröstcancer
  • EVF >53%
  • Instabil hjärtsvikt
  • Svåra miktionsbesvär

Dosering vid läkemedelsbehandling

Behandling ska endast ges vid kombinationen låga testosteronnivåer och symtom förenliga med testosteronbrist, se punktlista 1under rubrik "Symtom" ovan.

Inled behandlingen med testosterongel enligt nedan och följ upp symtomatologin. Vid effekt kan man sedan övergå till intramuskulära injektioner (billigare och fördras ofta bättre av patienten). Vid utebliven effekt slutar ofta patienten självmant med behandlingen.

Rekommenderas enligt Kloka Listan
Tostrex 2% gel, startdos 6 pumpningar per dygn = 3 gram per dygn (60 mg testosteron per dygn)  
Nebido, 1000 mg testosteron per 4 ml ampull En ampull injiceras intramuskulärt i glutealmuskulaturen. Injektion nr 2 ges efter 6 veckor och därefter ges injektioner med 8-14 veckors intervall.
Övriga preparat
Testogel 1% gel, 50-100 mg (1-2 doskuddar) per dygn Sprids tunt över huden på morgonen efter dusch på armar, buk, skuldror eller lår.
Testim gel, 50-100 mg (1-2 tuber) per dygn Sprids tunt över huden på morgonen efter dusch på armar, buk, skuldror eller lår.

Biverkning

Är av fysiologisk natur: Stegrat Hb, om hereditet manligt håravfall, gynekomasti, ökad PSA, minskad spermatogenes.

Kloka Listan 2017

Uppföljning

Upp

Ompröva behandlingsindiktionen årligen. Hb och EVF kontrolleras tre månader efter insatt behandling och därefter årligen.

PSA kontrolleras efter ett års behandling. Hos personer över 40 år efter tre månader och sedan årligen.

Testosteron kontrolleras tidigast efter 4 injektioner (efter 10 månader) om patienten har Nebido. Blodprovtagning tas då som ett så kallat dalvärde veckan innan nästa injektion och bör vara över 8 nmol/L. Hos patienter med gelbehandling rekommenderas i första hand klinisk utvärdering. Testosteronvärdet är vid denna behandling oftast svårvärderat som bedömningsunderlag med falskt låga värden till följd av effektdurationen eller falskt för höga värden beroende på kontamineringseffekt.

Prostatapalpation ska utföras årligen.

Om dokumentet: Testosteronbrist hos män (manlig hypogonadism)

Författare:
Mats Palmér, överläkare, Endokrinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Mikael Lehtihet, Endokrinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Jonas Tovi, distriktsläkare, Capio vårdcentral Farsta
Granskat av:
Åsa Niper, distriktsläkare, Hökarängens vårdcentral. Charlotte Oja, distriktsläkare, Capio vårdcentral Farsta, Berit Svensson, distriktsläkare, Hökarängens vårdcentral
Referenser:
Society Guideline J Clin Endcrinol Metab 2010;95:2536-59
Guidelines on male hypogonadism. European Association of Urology 2012
Why is androgen replacement in males controversial? J Clin Endocrinol Metab 2010;95
Publicerat:
Januari 2014
Uppdaterat:
April 2016