Läkemedelsrekommendationer för äldre

Verktyg för säker läkemedelsanvändning

Upp

Vid läkemedelsbehandling av äldre bör en individuell värdering göras där hänsyn tas till patientens biologiska ålder och organfysiologiska förutsättningar. Patientnyttan ska vara vägledande vid terapival.


Kloka Listan logotyp

Äldre och läkemedel

Angina pectoris

Upp

Lämplig behandling

Anfallskuperande:
  
Kortverkande nitrater: Nitroglycerin
 
Anfallsförebyggande:   Betablockerare Hos sköra äldre beakta biverkningar som hypotension, fallrisk, förvirring.
Kalciumantagonister som tillägg vid otillräcklig effekt av betablockerare  
Nitrat
Ompröva regelbundet pga risk för ortostatism.
Sekundärprevention:    Lågdosbehandling med ASA (75 mg)   
Klopidogrel alternativ till ASA vid ASA-överkänslighet  
Betablockerare OBS! Biverkningar!
Lipidsänkare av statintyp   

Olämplig behandling

Användning av nitrater utan nitratfritt intervall (8-12 timmar per dygn) Risk för nitrattolerans.
ASA i doser högre än 75 mg Risk för biverkningar, främst gastrointestinala blödningar.
Kalciumantagonister vid samtidig hjärtsvikt
Risk för hjärtinkompensation.
Kalciumantagonister i kombination med betablockerare
Additiv effekt på hjärtats AV-överledning och sinusknutefunktion med risk för bradykardi och överledningsrubbningar.

Demenssjukdom

Upp

Lämplig behandling

Symtomatisk behandling av kognitiv svikt och vissa BPSD-symtom vid demens av Alzheimertyp
Vid mild till måttlig demens av Alzheimertyp:              Kolinesterashämmare Effekten bör noga utvärderas.
Vid måttlig till svår demens av Alzheimertyp: Kolinesterashämmare
NMDA-receptorantagonist
Effekten bör noga utvärderas.
Behandling av BPSD  
Icke-farmakologisk behandling - alltid i första hand  
Aggressivitet: SSRI i första hand
 
NMDA-receptorantagonist (vid demens av Alzheimertyp)
 
Risperidon
Dock med restriktivitet. Ej vid Lewy Body-demens. Vid Lewy Body-demens kan man istället, om behandling med antipsykotika bedöms nödvändig, välja quetiapin eller klozapin.

Kontakt med minnesenhet för rådgivning rekommenderas.
Psykos: Risperidon
Dock med restriktivitet. Ej vid Lewy Body-demens. Vid Lewy Body-demens kan man istället, om behandling med antipsykotika bedöms nödvändig, välja quetiapin eller klozapin.

Kontakt med minnesenhet för rådgivning rekommenderas.
Ångest: SSRI vid samtidig depression, eller vid panikångest
 
Oxazepam - när organiska förändringar är bakomliggande orsak
Endast vid behov och/eller i korttidsterapi.
Klometiazol tillfälligt, i särskilt boende eller på sjukhus, vid nattliga attacker av ångest/oro
 
Depression: SSRI
 
Mirtazapin
 
Sömnstörningar: Zopiklon
 
Bensodiazepiner  
Klometiazol tillfälligt, i särskilt boende eller på sjukhus, vid nattliga attacker av ångest/oro  

Olämplig behandling

Fortsatt behandling med kolinesterashämmare eller NMDA-receptorantagonist, trots utebliven förbättring/stabilisering med adekvat dos efter utvärdering (3-6 mån efter behandlingsstart)
Om ändå försämring i samband med utsättning, återinsätt medlet inom 4 veckor.
Läkemedel med antikolinerga effekter  
Generell sedering med lugnande medel och sömnmedel
 
Lugnande medel och sömnmedel med lång halveringstid (bensodiazepiner)
 
Antipsykotiska läkemedel, på andra indikationer än psykotiska symtom eller svår aggressivitet
 
Antipsykotiska läkemedel vid Lewy Body-demens I undantagsfall, om behandling med antipsykotika bedöms nödvändig, kan quetiapin eller klozapin prövas.

Depression

Upp

Lämplig behandling

SSRI i första hand Vid alla typer av antidepressiv behandling är det viktigt att regelbundet utvärdera effekten och ompröva indikationen.
Dosberoende påverkan på QT-intervall.
Blödningsrisk.
Maxdos citalopram 20 mg, escitalopram 10 mg.
Mirtazapin i andra hand
Dosberoende påverkan på QT-intervall.
Blödningsrisk.

Olämplig behandling

Lugnande medel och sömnmedel, utan att patienten ordinerats antidepressiv behandling.
Klomipramin risk antikolinerg effekt
Klomipramin risk antikolinerg effekt

Diabetes typ 2

Upp

Lämplig behandling

Metformin
Ska undvikas vid nedsatt njurfunktion, vid katabolism och tillstånd med bristande vätskeintag eller ökad vätskeförlust.
Sulfonureider i andra hand
Risk för hypoglykemier, dosreduktion krävs i många fall. Kontraindicerade vid hypoglykemitendens. Används restriktivt till äldre.
Insulinbehandling vid njurfunktionsnedsättning, viktnedgång, infektioner med hög feber, sårinfektioner, kortikosteroidmedicinering
 
Kostbehandling, fysisk aktivitet, rökstoppinformation, viktnedgång vid övervikt  

Olämplig behandling  

Metformin vid nedsatt njurfunktion är kontraindicerat.
Sulfonylurea vid hypoglykemier, nedsatt njurfunktion.

GERD och ulcussjukdom

Upp

Lämplig behandling

Gastroesofageal refluxsjukdom - GERD: Protonpumpshämmare (PPI) förstahandsbehandling vid tillfälliga besvär
Vid-behovs-medicinering med PPI vid recidiverande symtom på GERD 
Ulcussjukdom:  1. Helicobacter pylori-positiv ulcussjukdom:

Eradikeringsbehandling med 1 veckas trippelterapi (PPI i kombination med 2 antibiotika - klarithromycin + amoxicillin)


Vid ulcus ventriculi fortsätter behandlingen med enbart PPI ytterligare till sårläkning.
2. Helicobacter pylori-negativ ulcussjukdom (tex ulcus utlöst av cox-hämmare, NSAID):

Behandling med PPI i 2-4 veckor


Medicinering med salicylater (ASA) respektive cox-hämmare bör om möjligt utsättas.

Ulcusprofylax
Övervägs vid tidigare ulcus och ASA lågdos eller cox-hämmarebehandling.

Olämplig behandling 

Cox-hämmare, ASA (även ASA lågdosberedning) Kan ge petekiala blödningar (vilka kan ge ockult blödning och anemi), erosioner eller djupa sår. Om fortsatt behandling bedöms nödvändig bör ulcusprofylax med PPI övervägas.
 
Samtidig behandling med cox-hämmare och glukokortikoider (för systemiskt bruk)
Ökar risken för cox-hämmarutlösta sår och blödningar i mag-tarmkanalen. Om båda behandlingarna bedöms nödvändiga bör samtidig ulcusprofylax med PPI ges. 
Kalium Kan orsaka irritation av esofagusslemhinnan.
Behandling av magont med protonpumpshämmare utan känd orsak  

Hjärtsvikt

Upp

Lämplig behandling

För sköra äldre med kort förväntad livslängd prioriteras symtomatisk behandling före prevention. Hänsyn ska tas till njurfunktion och risken för blodtrycksfall.
ACE-hämmare

Angiotensin II-antagonister (ARB) alternativ till ACE-hämmare vid intolerans mot ACE-hämmare
Beakta risken för hyperkalemi vid nedsatt njurfunktion. Extra försiktighet vid lågt blodtryck, aorta-/mitralisstenos eller njurartärstenos på grund av risken för blodtrycksfall.
ACE-hämmare + betablockerare
Aldosteronantagonist: Kan ges som tillägg vid otillfredsställande effekt av ACE-hämmare, diuretika och betablockerare Beakta dock risken för hyperkalemi vid nedsatt njurfunktion och vid kombination med ACE-hämmare.
Diuretika: Tillägg vid symtom på vätskeretention

- Loopdiuretika (retardberedning för patienter som har svårt att hålla urinen) eller en tiazid

- Aldosteronantagonist vid otillfredsställande diuretisk effekt och/eller hypokalemi
Nedsatt njurfunktion medför sämre effekt av tiazid och bör inte användas vid GFR <30.
Digitalis Bör hos äldre endast användas vid samtidig förekomst av förmaksflimmer, i frekvensreglerande syfte, då beta-receptorblockerare inte gett tillräcklig effekt. Beakta dock risken för överdosering vid nedsatt njurfunktion. Vid behandling med digoxin bör såväl njurfunktion som S-digoxin regelbundet kontrolleras.
Se Hjärtsviktstrappa (Kloka Listan), eftersträva god frekvensreglering <70 vid sinusrytm. Bedöm behov av sviktpacemaker.

Fysisk aktivitet, rökstopp, kostinformation
 

Olämplig behandling

Kaliumpreparat Bör inte användas för att kompensera för elektrolytförluster i samband med diuretikabehandling vid hjärtsvikt, eftersom de endast ersätter kalium och inte andra elektrolyter (bla magnesium). I detta avseende är kaliumsparande diuretika ett bättre val, dock med beaktande av risken för hyperkalemi vid nedsatt njurfunktion.
Kalciumantagonister med hjärtselektiv effekt
 På grund av negativ inotrop effekt.
Cox-hämmare (NSAID) och ASA (ej lågdos)
Risk för vätskeretention, vilket kan förvärra hjärtsvikt. Cox-hämmare kan dessutom försvaga effekten av både diuretika och ACE-hämmare. ASA i lågdosberedning ger dock mer sällan dessa effekter.

Hypertoni

Upp

Lämplig behandling

I första hand: ACE-hämmare
     Angiotensin II-antagonister (ARB) 
Kalciumantagonist
Tiazid i lågdos
Eller kombinationer av dessa. Kombination av ACE-hämmare och ARB rekommenderas dock inte pga risk för biverkningar utan ökad effekt.
I andra hand:
Betablockerare 
Vid samtidig ischemisk hjärtsjukdom och/eller systolisk hjärtsvikt: Betablockerare
Vid samtidig diabetes: ACE-hämmare/ARB i första hand 

Olämplig behandling

Kombination av betablockerare och hjärtfrekvenssänkande kalciumantagonist (verapamil, diltiazem) Additiv effekt på hjärtats AV-överledning och sinusknutefunktion med risk för bradykardi och överledningsrubbningar.
Kalciumantagonister med negativ inotrop effekt (verapamil och diltiazem) vid samtidig hjärtsvikt Risk för hjärtinkompensation.

KOL

Upp

Lämplig behandling 

Vid-behovs-medicinering: Kortverkande beta-2-stimulerande medel för inhalation
Kortverkande antikolinergika för inhalation
Underhållsbehandling: 
I första hand:
Långverkande antikolinergika för inhalation
Dessa patienter ska ej ha kortverkande antikolinergika som anfallskuperare.
I andra hand:
Långverkande beta-2-stimulerare för inhalation
Kombination med långverkande antikolinergika kan övervägas.
 
  Inhalationssteroider kan prövas vid medelsvår och svår KOL
Risken för ökad förekomst av pneumoni bör beaktas.
  Kombination av långverkande beta-2-stimulerare och inhalationssteroid har visats ha exacerbationsförebyggande effekt
 

Olämplig behandling

Teofyllin i peroral form
Ingen dokumenterad effekt vid KOL. Ogynnsam biverkningsprofil, ett snävt terapeutiskt intervall och kan interagera med ett flertal läkemedel.
Peroral behandling med beta-2-stimulerare 
Ger betydligt mer biverkningar än motsvarande läkemedel i inhalationsform.
Kontinuerlig behandling med kortverkande beta-2-stimulerande preparat 
Har ringa eller ingen effekt och ska inte användas för underhållsbehandling vid KOL.
Långtidsbehandling med perorala steroider 
Ska ej användas vid KOL utom i undantagsfall hos patienter med mycket svår KOL.
Acetylcystein 
Svag dokumentation för gynnsam effekt vid KOL.
Natriumkromoglikat och leukotrienhämmare 
Den profylaktiska effekten som kan ses vid astma är inte tillämplig vid KOL.
Förskrivning av antikolinergika och beta-2-stimulerande preparat för inhalation eller inhalationssteroider, utan att effekt av dem påvisats
 
Förskrivning av inhalationsläkemedel utan att kontrollera inhalationstekniken regelbundet
 
Beta-receptorblockerande medel med oselektiv effekt
Kan utlösa eller förvärra bronkobstruktion. Gäller även beta-receptorblockerare i ögondroppar.

Smärta

Upp

Lämplig behandling

Läkemedelsbehandling vid smärta syftar till god smärtlindring utan besvärande sedering och med ett minimum av andra biverkningar. Val av preparat och dosering bör individanpassas och utvärderas samt omprövas regelbundet.
Nociceptiv smärta
Paracetamol är basbehandling.
Cox-hämmare (NSAID)
Ökad risk för biverkningar då NSAID kan försämra kardiovaskulära sjukdomar och njursvikt. Gastrointestinala biverkningar är också vanligare hos äldre.
Naproxen Temporärt i vid-behovs-dosering med lägsta effektiva dos vid smärta av inflammatorisk genes där paracetamol visats ge otillräcklig effekt. Vid anamnes på ulcussjukdom eller vid annan riskfaktor för ulcus, ges samtidig ulcusprofylax.
Ibuprofen Ibuprofen har kortare halveringstid än naproxen, vilket kan vara en fördel hos äldre. Ulcusprofylax efter individuell riskbedömning. Kombinationen lågdos-ASA och ibuprofen bör undvikas då den antitrombotiska effekten av acetylsalicylsyra kan motverkas.
Opioidanalgetika Enbart vid opioidkänslig smärta. Ska utvärderas. Risk för beroende. Vid opioidbehandling eftersträvas förbättrad funktion och livskvalitet. Om dessa behandlingsmål inte uppnås ska behandlingen avslutas. Tillägg till behandling när den smärtstillande effekten av ett lätt analgetikum är otillräcklig. Observera risken för CNS-biverkningar såsom yrsel, sedering, kognitiva störningar och konfusion hos äldre. Täta utvärderingar av effekt och biverkningar, med omprövning av preparatval och dosering, bör göras. På grund av risk för obstipation bör behandling med opioider kompletteras med tarmreglerande läkemedel. Vid icke-akut opioidkänslig smärta kan låg dos långverkande morfin, långverkande oxycodone prövas.
   
Perifer neuropatisk smärta
I första hand:
 
Amitriptylin
I andra hand:
 
Gabapentin

Olämplig behandling 

Cox-hämmare 
Kontinuerlig behandling med cox-hämmare, liksom behandling med långverkande preparat och/eller höga doser medför en betydande risk för biverkningar; dels magsår och magblödningar, dels vätskeretention, hjärtsvikt och njursvikt.
Tramadol 
Ökad risk för illamående och CNS-biverkningar som förvirring. Kan också interagera med andra läkemedel som påverkar serotonin, såsom SSRI, med risk för serotonergt syndrom.

Sömnstörning

Upp

Lämplig behandling

I första hand: utred och åtgärda bakomliggande orsaker till sömnstörningen – tex depression, smärta, dyspné. Använd i första hand icke farmakologisk behandling. Kort behandlingstid eftersträvas och intermittent behandling minskar risken för toleransutveckling.
I första hand:
Zopiklon
Kan också användas:
Oxazepam Absorberas dock långsamt och bör därför ges cirka 1 timme före sänggåendet.

Olämplig behandling 

Benzodiazepiner med lång halveringstid (diazepam, nitrazepam, flunitrazepam)
  Risk för dagtrötthet, kognitiva störningar och fall.
Triazolam
  Excitationstillstånd med bla aggressivitet förekommer, framförallt hos äldre.
Propiomazin
  Kan ge dagtrötthet och framkalla extrapyramidala symtom, bland annat restless legs.
Alimemazin
  Ett högdosneuroleptikum, som kan orsaka såväl sedation som extrapyramidala symtom. Det är också antikolinergt.
Hydroxizin och Prometazin
  Har antikolinerga egenskaper.

Urinvägsinfektion

Upp

Vid alla former av antibiotikabehandling vid UVI bör växelbruk tillämpas för att begränsa resistensutvecklingen. Behandla inte asymtomatisk bakteriuri hos äldre. Urinodla endast vid symtom från urinvägarna.

Akut cystit (nedre UVI) hos äldre kvinnor

Lämplig behandling

ABU-asymtomatisk bakteriuri ska inte behandlas. Urinodling endast vid symtom från urinvägarna. Växelbruk.
I första hand:
Nitrofurantoin
Dosen bör reduceras vid nedsatt njurfunktion på grund av risk för neurotoxiska biverkningar samt minskad eller utebliven antibakteriell effekt. Preparatet bör av dessa skäl inte användas vid eGFR <40 ml/min.
Pivmecillinam  
I andra hand vid odlingsverifierad känslig stam:
Trimetoprim Risk för resistens föreligger om patienten de senaste månaderna har behandlats med trimetoprim. Viktigt att undvika överförskrivning, i synnerhet på sjukhus och i särskilt boende, på grund av risken för resistensutveckling.
Förebyggande effekt:
Lågpotent östrogen (östradiol, östriol) lokalt
 

Olämplig behandling 

Antibiotikabehandling av asymtomatisk bakteriuri
Kinoloner
Risk för snabb resistensutveckling. Dessutom kan preparaten ge CNS-biverkningar hos äldre, särskilt vid nedsatt njurfunktion.
Metenaminhippurat
Effekten av metenaminhippurat som profylax mot urinvägsinfektioner är idag otillräckligt dokumenterad.

Nedre UVI hos äldre män

Lämplig behandling

Odla först. Bevaka odlingssvar och resistensbestämning.
I första hand: Nitrofurantoin
Pivmecillinam

Olämplig behandling 

Antibiotikabehandling av asymtomatisk bakteriuri, såvida inte särskilda skäl (inför urogenital kirurgi) föreligger. Detta gäller inte minst vid kateteranvändning.
 
Trimetoprim + sulfametoxazol
Biverkningsfrekvensen är förhöjd hos äldre patienter. Sulfakomponenten tillför inget vid behandling av UVI hos män eftersom den ger låg koncentration i prostata.

Febril UVI hos äldre kvinnor och män

Lämplig behandling

Odla först, Bevaka odlingssvaret – risk för resistens.
I första hand: Ciprofloxacin Beakta dock risken för CNS-biverkningar av kinoloner hos äldre (se ovan).
Först i andra hand till äldre:
Trimetoprim + sulfametoxazol Anpassa dosen efter njurfunktionen. Beakta risken för biverkningar. Biverkningar från benmärg, är vanligare hos äldre.

Om dokumentet: Läkemedelsrekommendationer för äldre

Författare:
Johan Fastbom, klinisk farmakolog, Geriatriska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
Reviderat och anpassat till rekommendationer i Janus och Kloka Listan 2017: Chris Rodhner, distriktsläkare, Stureby vårdcentral
Stockholms läns läkemedelskommitté, expertrådet för geriatrik:
Inga Klarin, ordf, juli 2015
Publicerat:
September 2014
Uppdaterat:
Februari 2017