Angina pectoris

Vårdnivå/remiss

Upp

Allmänläkare

  • Patienter med känd stabil angina pectoris
  • Besvärsfria patienter efter genomgången tidigare akut hjärtinfarkt
  • Besvärsfria patienter efter PTCA och bypass-operation
  • Färdigutredd patient efter specialistvård

Remiss till specialistläkare

  • Nydebuterad bröstsmärta eller andra effortutlösta symtom (andningsbesvär, arytmier) där det finns stark misstanke om bakomliggande koronarischemi
  • Försämrad känd stabil angina
  • Lindrig angina med accentuerade andningsbesvär, eller arytmier

Remissinnehåll

  • Anamnes och status
  • Funktionsgrupp enligt kanadensisk klassifikation (CCS)
  • Resultat av utförda utredningar, lab-prover
  • Medicinering

Specialistläkaren tar ställning till:

  • Riskbedömning och utredning av remitterade patienter med ställningstagande till kranskärlsröntgen/ interventionell behandling (PTCA, bypass-kirurgi)
  • Initiering/optimering av behandling inriktad mot riskfaktorer
  • Förstagångsuppföljning efter akut hjärtinfarkt, PTCA eller kirurgisk åtgärd. För äldre patient/okomplicerade fall som bedöms medicinskt optimalt behandlad + fullständigt/ej tillgänglig för revaskularisering, kan uppföljning ske hos allmänläkare, framförallt om patienten har etablerad kontakt

Remiss till akutmottagning

Instabil angina

  1. Nydebuterad angina pectoris (4-5 veckor) vid låg ansträngning
  2. Försämring av en tidigare stabil angina (ökad frekvens, längre duration, vid mindre ansträngning)
  3. Viloangina
  4. Angina i konvalescentfasen av hjärtinfarkt (inom 4-5 veckor)

Remissinnehåll

  • Som till specialistläkare ovan

Återremiss till allmänläkare

Remissinnehåll

  • Resultat av utredning och eventuellt gjord intervention
  • Aktuell medicinering och behandlingstid vid behov
  • Uppföljning av riskfaktorer
  • Indikatorer för återremittering (se också under "Uppföljning")

Spesamgruppen för kardiologi

Sjukskrivning

Upp

Rekommenderad tid för sjukskrivning se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Ischemisk kranskärlsjukdom

Symtom

Upp

Stabil angina pectoris

Karaktär och lokalisation: Retrosternal eller bandformad obehagskänsla, tryck i bröstet, smärtor i epigastriet, mellan skulderbladen och/eller andfåddhet.

Utstrålning: Mot armar, halsen-käken, ryggen (kan vara utan utstrålning).

Duration: Minst en minut, viker oftast i vila/efter nitroglycerin inom 15 minuter.

Utlösande faktor: Fysisk ansträngning, kall och blåsig väderlek, stor måltid, emotionell stress. Symtomen lättar eller avtar i vila eller kort efter nitrointag.

Funktionsgrupp

Klassificering av angina pectoris anges i olika funktionsgrupper enligt kanadensisk klassifikation:

I.  Ordinär ansträngning orsakar inga besvär. Angina utlöses av häftig och längre
    ansträngning.

II.  Lätt sänkt fysisk arbetsförmåga. Angina vid snabbare takt, trappor eller normal
     takt efter måltider eller vid kall väderlek eller emotionell stress.

III.  Markant sänkt fysisk arbetsförmåga med angina vid lättare ansträngning.

IV.  Angina vid minsta fysiska aktivitet och även i vila.

Kriterier: Diagnosen angina pectoris är klinisk och föreligger vid typisk sjukhistoria med symtom enligt ovan. Således krävs ej patologiskt arbetsprov/ stress-ekokardiografi/ myokardscintigrafi/ koronarangiografi för diagnosen angina pectoris. Vilo-EKG är ofta normalt, men EKG-förändringar kan förekomma. Övriga undersökningar kan vara ett komplement för att vid behov bekräfta diagnos respektive klarlägga svårighetsgrad av angina, dvs riskbedömning.

Stressekokardiografi eller myokardscintigrafi utförs framförallt då optimalt arbets-EKG ej kan utföras, tex på grund av knä/höft-besvär eller grav KOL. Indikation kan även vara osäker diagnos hos individer med låg sannolikhet för koronarsjukdom i syfte att utesluta sjukdomen. Kvinnor, se nedan.

Koronarangiografi är den mest pålitliga undersökning för att klarlägga kranskärlsanatomi och påvisa stenoser inför revaskulariseringsåtgärd. En normal koronarangiografi utesluter dock inte ischemisk hjärtsjukdom.

Kvinnor: Det finns flera rapporter om underdiagnostik och underbehandling av kvinnor. Detta kan bero på förekomst av mer atypiska/diffusa anginasymtom, framförallt hos yngre kvinnor. Arbetsprov kan vara svårbedömt hos kvinnor, varför ett alternativ kan vara myokardscintigrafi eller stress-ekokardiografi och/eller i vissa fall diagnostisk kranskärlsröntgen.

Patienter med diabetes mellitus kan ha diffusa besvär och inte sällan saknas bröstsmärtor. Intensifierad behandling av riskfaktorer. Utredning är ofta motiverat hos dessa patienter.

Epidemiologi

Upp

I Sverige är prevalensen av angina cirka 3% i åldersgrupp 45-55 år, 7% i åldersgrupp 65-75 år och cirka 30% i åldersgrupp 70-79 år. I denna åldersgrupp är insjuknandet lika fördelat mellan män och kvinnor. Varje år insjuknar cirka 11 000 nya individer mellan 45 och 70 år. Cirka 100 000 personer i åldrarna upp till 75 år har kärlkramp och ungefär 90 000 personer i åldrarna över 75 år.

Riskfaktorer

Upp

Differentialdiagnos

Upp
  • Muskuloskeletala besvär, thorakal eller cervikal rhizopati
  • Dysfunktion och sjukdom i esofagus, ventrikel, gallvägar
  • Pleurit, perikardit
  • Sekundär hjärtpåverkan på grund av tex thyreotoxikos eller anemi
  • Aortastenos, hypertrof kardiomyopati

Utredning

Upp

Anamnes

Hereditet, rökning, co-morbiditet (hypertoni, diabetes, hyperlipidemi), symtom, funktionsklass.

Status

Hjärtfrekvens och rytm, blåsljud från hjärtat och carotis, blodtryck, perifera pulsar, underbensåderbråck.

Lab

Hb, Na, K, Kreatinin, B-glukos, lipidstatus, ALAT, TSH.

Undersökningar

Vilo-EKG.

Röntgen hjärta-lungor kan övervägas vid anamnes på andningsbesvär.

Arbets-EKG utförs för att styrka diagnosen och kan användas för riskbedömning med syfte att intensifiera behandling och prioritera för invasiv undersökning. Hos patienter med uttalat patologiskt arbetsprov bör kontakt snarast tas med kardiolog.

Ekokardiografi behöver ej utföras rutinmässig. Indikationer för ekokardiografi: Misstanke om hjärtsvikt, blåsljud, tidigare hjärtinfarkt.

Utredning med tex arbetsprov hos patienter med stabil angina påbörjas av primärvårdsläkaren.

Behandling

Upp

Livsstilsförändringar

  • Rökstopp
  • Optimering av kost- och levnadsvanor
  • Regelbunden motion, tex 30 minuters promenad dagligen

Optimal behandling av andra samtidiga sjukdomar

Adekvat behandling av diabetes, blodfettsrubbningar och hypertoni.

Farmakologisk behandling

Vid påtaglig misstanke om angina pectoris bör behandling med ASA samt nitro vid behov insättas redan innan utredningen är gjord.

Mortalitet och morbiditetsreduktion

  • Acetylsalicylsyra (Trombyl 75 mg x 1), vid ASA-överkänslighet klopidogrel 75 mg x 1
  • Statiner
  • ACE-hämmare eller Angiotensin II-receptorblockerare (ARB) ges vid samtidig hypertoni/ diabetes mellitus/ hjärtsvikt/ vänsterkammar-dysfunktion (EF <40%)/ njursvikt

Symtomlindring

Betablockad: Förstahandsmedel.

Vid angina är det symtomen som avgör dosen.

Efter hjärtinfarkt och vid hjärtsvikt är måldosen 200 mg metoprolol succinat alternativt 10 mg bisoprolol.

Nitrater: Kortverkande för anfalls- eller situationsprofylax (nitroglycerintabletter eller nitrospray beroende på tillgänglighet och preferenser). Långverkande nitrater som profylaktisk behandling (Imdur).

Viktigt med nitratfritt intervall (dag/natt) för att undvika toleransutveckling.

Ca-antagonister: I första hand kärlselektiva (amlodipin). Används vid:

a. misstanke om spasmangina
b. vid intolerans mot betablockad
c. kombinationsbehandling med betablockerare eller nitrater

Vid betablockadintolerans och frånvaro av bradykarditendens är verapamil/ diltiazem ett alternativ. Här krävs dock att hjärtsvikt/ vänsterkammar-dysfunktion ej föreligger. Undvik kombination med betablockad och verapamil/ diltiazem.

Trippelbehandling: Vid trippelbehandling (betablockad, nitrater och calciumantagonister), överväg alltid invasiv utredning med koronarangiografi om inte detta nyligen utförts. Olika kombinationer av två-tre preparat bör noggrannt utvärderas avseende symtomlindring.

Invasiv utredning

Indicerad vid:

  • Instabil angina
  • Otillräcklig effekt (ej adekvat symtomlindring) av farmakologisk behandling
  • Patologiskt arbetsprov talande för hög risk (patologisk blodtrycksreaktion, uttalade ST-sänkningar, bröstsmärtor eller ST-sänkningar på låg belastning)

Kloka Listan 2017

FaR vid Angina pectoris

Indikation

Fysisk aktivitet är en kraftfull behandling vid redan etablerad kranskärlssjukdom. Råd om fysisk aktivitet kan ges generellt i primärpreventivt syfte, men för rehabilitering och optimal fysisk träning sekundärpreventivt krävs bedömning och träning under ledning av sjukgymnast.

Efter 3–6 månaders hjärtrehabilitering bör träningen fortsätta utanför sjukhusets regi.

Kontraindikation

Instabil kärlkramp och/eller nytillkomna symtom som är gravt invalidiserande. Allvarliga hjärtrytmstörningar, otillräcklig reglerad hypertoni och pågående infektion med allmänpåverkan.

Ordination

Daglig fysisk aktivitet minst 30 min (3x10 minuter).

Konditionsträning, låg-måttlig intensitet minst 30 min 3-5 ggr/v, ordinera individuellt på lägre nivå än den som ger angina kliniskt. Lämplig aktivitet är promenad, stavgång, joggning, cykling, simning, gympa, vattengympa, skidåkning, skridskoåkning, dans eller bollspel. Komplettera med styrketräning alt muskulär uthållighetsträning 2-3 ggr/v. För detaljerad info, se FYSS.

Läs om kranskärlssjukdom i FYSS

FaR-metoden: Att tänka på vid förskrivning


Författare

Ing-Mari Dohrn, projektledare för FaR i SLL, februari 2013. Granskat av Agneta Ståhle, redaktör för FYSS

Uppföljning

Upp

Målet är symtomfrihet och en god livskvalitet. Dessa faktorer är avgörande för ställningstagande för medicinjustering eller invasiv åtgärd.

Patienter med lindrig stabil angina kontrolleras hos allmänläkare 1-2 gånger per år.

Patienter som genomgått bypass-kirurgi eller PCI erhåller vanligen ett första återbesök hos kardiolog. Härefter bör dessa patienter kontrolleras hos allmänläkare. Principerna för bedömning av symtom och sekundärprevention är desamma som för patienter som ej genomgått dessa ingrepp.

Återremiss till specialist

Patienter med måttliga till svåra symtom (funktionsklass 2+) med/utan ischemiförändringar på EKG.

Komplikationer

Upp

Akuta och långsiktiga

Kvalitetsindikatorer

Upp

Grad av symtomfrihet och bibehållen livskvalitet.

Insatser och resultat av tagna åtgärd inriktade mot riskfaktorer (rökning, hypertoni, hyperlipidemi, diabetes samt övervikt).

Om dokumentet: Angina pectoris

Författare:
Olle Wikblad, distriktsläkare, Stureby vårdcentral
Reviderat:
2005: Bassem A Samad. 2008: Mats Frick
Granskat av:
Björn Eriksson, Gustavsbergs vårdcentral, Mats Frick, VO Kardiologi, Södersjukhuset
Stockholms läns läkemedelskommitté, expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar:
Paul Hjemdahl, ordförande, november 2013
Publicerat:
Maj 1996
Uppdaterat:
November 2013