Förmaksflimmer

  • Sjukskrivning
  • FaR

Vårdnivå/remiss

Upp

Allmänläkare

  • Välkontrollerat paroxysmalt FF
  • Permanent/kroniskt FF
  • Initiering av antikoagulantiabehandling (AK) inför elektiv elkonvertering

Remiss till specialistläkare

  • FF med indikation för elektiv elkonvertering
  • FF med terapiresistenta symtom – ablationsindikation?
  • FF med ev indikation för antiarytmika
  • Förmaksfladder – ablationsindikation?
  • Kroniskt FF med komplicerande sjukdom såsom:
    • Aortavitium/mitralisvitium
    • ASD
    • Hypertrofisk/dilaterad kardiomyopati
    • Symtomgivande bradykardi

Remissinnehåll

  • Anamnes med symtom (EHRA - se nedan) och duration av FF
  • Tidigare prövad och aktuell medicinering
  • Resultat av tidigare utredning och behandling
  • Kopia på EKG, provsvar, undersökningssvar

Remiss till akutmottagning

  • Paroxysmalt FF med duration <2 dygn för subakut konvertering
  • Preexciterat FF (FF vid WPW)
  • FF med tecken på akut hjärtsvikt eller ischemi

Återremiss till allmänläkare

Remissinnehåll

  • FF-etiologi. Anamnes, status
  • Resultat av utredning och behandling
  • Tidigare prövad och aktuell medicinering, eventuell tidsbegränsning
  • Planerad blodförtunnande behandling (eventuell tidsbegränsning)
  • Behandlingsstrategi för FF, åtgärd vid recidiv
  • Riktlinjer för uppföljning
  • Indikatorer för återremittering

Spesamgruppen för kardiologi

Symtom

Upp

Symtom relaterade till FF kan graderas enligt EHRA-score (European Heart Rhythm Association) vilket motsvarar NYHA-klassificering vid hjärtsvikt:

EHRA I Inga symtom
EHRA II Lindriga symtom. Besvär vid kraftig ansträngning.
EHRA III Måttliga symtom. Besvär vid ringa ansträngning.
EHRA IV Uttalade symtom. Besvär i vila.

FF kan dock vara asymtomatiskt och upptäckas vid rutinkontroll. Bland dessa patienter finner man att en del patienter har anpassat sitt liv efter en nedsatt arbetskapacitet till följd av "sämre kondition".

Prognos
Beror dels på eventuell underliggande hjärt-kärlsjukdom, dels på risken för tromboembolism.

Riskfaktorer

Upp

Risken att utveckla FF är vanligen kopplad till strukturella förändringar i förmaken. FF uppträder därför ofta i samband med kardiovaskulära sjukdomar som hypertoni, hjärtsvikt, klaffsjukdomar och andra hjärtfel, ischemisk hjärtsjukdom etc. Risken att utveckla FF ökar också vid övervikt. Thyreoidea-dysfunktion som bidragande orsak till FF bör alltid uteslutas. FF förekommer dock även i frånvaro av annan kardiovaskulär sjukdom (”lone atrial fibrillation”).

Riskfaktorer för trombembolism

Vid ”lone atrial fibrillation” är risken för tromboembolism låg. I syfte att bättre kunna förutsäga risken för tromboembolism används CHA2DS2-VASc. Detta innebär att nu inkluderas även vaskulär sjukdom (=ischemisk hjärtsjukdom/perifer arteriell sjukdom/aortaplack), kvinnligt kön och ålder ≥65 år. Observera att kvinnor <65 år utan andra riskfaktorer har ej indikation för antitrombotisk behandling, samt att ålder ≥65 år är den markör som medför störst ökning av risken för stroke hos en lågriskpatient med 1 poäng på skalan. Risken för tromboembolism är lika stor vid paroxysmalt och permanent FF samt vid ”tyst FF” och symtomatiskt FF - därmed används samma riskbedömning.

CHA2DS2-VASc
Poäng
Hjärtsvikt 1
Hypertoni 1
Diabetes 1
Vaskulär sjukdom 1
Kvinna 1
Stroke/TIA/tromboembolism 2
Ålder > 75 år eller
65-74 år
2
1
Poäng Årlig tromboembolirisk
0 0.3
1 0.9
2 2.9
3 4.6
4 6.7
5 10.0
6 13.6
7 15.7
8 15.2
9 17.4

Differentialdiagnos

Upp
  • Sinusrytm/SVT med frekventa SVES
  • Förmaksfladder med oregelbunden blockering (behandlas enligt samma riktlinjer som FF)
  • Multifokal förmaksarytmi

Utredning

Upp

Anamnes

  • Debut/duration 
  • Symtom (enligt EHRA)
  • Blodtryck
  • Kardiovaskulära riskfaktorer
  • Hjärt-kärlsjukdom
  • Tyreoideasjukdom
  • Alkoholöverkonsumtion
  • Blödningsrisk

Lab

Hb, TPK, K, Kreatinin, PK, P-Glukos, TSH, vid hjärtsvikssymtom NT-proBNP.

Undersökningar

  • EKG
  • Ekokardiografi
    • Dimensioner? Vitium? Nedsatt eller bevarad ejektionsfraktion? Funktionen kan vara svårbedömd vid snabb kammarfrekvens. Ökat NT-proBNP, E/E och vänster förmaksvolym utgör grund för diagnos av hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion.
  • Bandspelar-EKG kan övervägas vid:
    • Paroxysmalt FF
    • Bedömning av adekvat frekvensreglering
    • Bedömning av korrelation mellan symtom - arytmi/kammarfrekvens
  • Arbetsprov vid:
    • Misstanke om ischemisk hjärtsjukdom
    • Misstanke om dålig frekvensreglering

Behandling

Upp

Vid behandling av förmaksflimmer ska alltid tre frågor beaktas

  • Indikation för antikoagulantiabehandling?
  • Indikation för konvertering?
  • Indikation för frekvensreglering?

Paroxysmalt FF - duration <2 dygn

Konvertering till sinusrytm ska alltid eftersträvas, inom 2 dygn. Hos patienter med adekvat antikoagulantiabehandling de senaste 3 veckorna kan denna tid förlängas. Remitteras till/handläggs på sjukhus. Spontankonverterar ofta inom 24 timmar, varför patienten kan vänta och söka fastande efter 24 timmar om ej omslag. Digitalis, betablockad, verapamil har ingen dokumenterad konverterande effekt, varför tiden till eventuellt omslag till sinusrytm ej påverkas. Dock erhålls frekvensreglering varigenom patientens symtom lindras.


Paroxysmalt eller persisterande FF - duration >2 dygn

Symtomlindrande frekvensreglering, eventuell tromboemboliprofylax kan påbörjas av öppenvården om ej omslag. Ställningstagande till elektiv elkonvertering och om så bedöms indicerat remiss till hjärtmottagning på sjukhus. Vid symtomgivande nyupptäckt FF med duration <1år eller okänd duration ska elektiv elkonvertering alltid övervägas. Hos vissa patienter sker en anpassning till FF som då ger endast diffusa symtom som nedsatt ork och arbetskapacitet, varför elkonvertering vid nyupptäckt FF kan övervägas även för till synes "asymtomatiska" patienter.


Långvarigt persisterande FF – permanent FF

Lång duration av FF (>1 år) innebär liten möjlighet att bibehålla sinusrytm på sikt varför adekvat antikoagulantiabehandling + frekvensreglering rekommenderas i första hand. Även hög ålder, kraftigt förstorade förmak, förekomst av strukturell hjärtsjukdom och adipositas är faktorer som minskar möjligheten att etablera sinusrytm mer än tillfälligt.


Frekvensreglering

En hjärtfrekvens under 110/min ska eftersträvas men därutöver kan ingen generell målfrekvens rekommenderas. Vissa patienter är asymtomatiska trots en relativt hög vilofrekvens. Hjärtfrekvensen kan vara normal i vila men för hög under arbete.

Vid hög hjärtfrekvens bör risken för utvecklande av takykardiinducerad kardiomyopati beaktas.

Preparatval (peroral):

  • Asymtomatisk + normofrekvent: ingen behandling/betablockad om elkonvertering planeras
  • Symtomatisk + normofrekvent: betablockad
  • Härtsvikt/nedsatt systolisk funktion:
    1. Betablockad
    2. Digoxin. Glöm ej ACE-hämmare (ACEi) eller Angiotensin-II-receptorblockerare (ARB)
  • Ischemisk hjärtsjukdom/hypertoni:
    1. Betablockad
    2. Verapamil/diltiazem
  • Symtom vid ansträngning på grund av inadekvat snabb frekvensstegring:
    1. Betablockad
    2. Verapamil/diltiazem. Digoxin har i denna situation dåligt effekt
  • Vid otillräcklig/osäker effekt: utvärdering med hjälp av bandspelar-EKG/arbetsprov
  • Vid otillräcklig frekvensreglering: kan övervägas kombination med digoxin + betablockad/verapamil/diltiazem. Om det trots detta föreligger otillräcklig frekvensreglering - överväg remiss till specialistmott (pacemaker + His-ablation?)
  • Verapamil/diltiazem är kontraindicerat vid hjärtsvikt/nedsatt vänsterkammarfunktion

FF + WPW: CAVE Digoxin/Verapamil. Dessa patienter ska remitteras akut.

Dosering (peroral): Enligt FASS.


Antikoagulantia – tromboemboliprofylax

Fortfarande sker en viss underbehandling med antikoagulantia men överbehandling av lågriskpatienter synes även förekomma. Risken för tromboembolism beräknas genom att använda CHA2DS2-VASc. En del av dessa riskfaktorer innebär även ökad risk för blödning, men det är då viktigt att beakta att risken för tromboembolism alltid är större än risken för blödning när man beaktar en enskild riskfaktor. Förekomst av tidigare blödningar är en stark riskfaktor för framtida blödningar. Vid värdering av blödningsrisk bör även njurinsufficiens, leverinsufficiens, etylmissbruk samt demens beaktas. Åtgärda om möjligt riskfaktorer för blödning och behandla blodtrycket väl om det är förhöjt.

Vid ålder <65 år och frånvaro av andra riskfaktorer föreligger låg risk för tromboembolism. För dessa patienter rekommenderas ingen behandling. Detta gäller även kvinnor som är <65 år (ESC-guidelines, Socialstyrelsen).

Ålder 65-74 år är den faktor som medför tydligast riskökning hos patienter med endast 1 poäng i skattningen.

Behandlingsrekommendation

0 poäng Ingen behandling
1 poäng Överväg antikoagulantia
> 2 poäng Antikoagulantia om ej kontraindikation

Uppföljning med riskskattningar och förnyat ställningstagande till behandling ska ske regelbundet, minst årligen. En antikoagulantiaansvarig bör finnas på varje mottagning för att säkerställa goda rutiner.

Preparatval

Socialstyrelsens riktlinjer rekommenderar warfarin och direktverkande NOAK med lika hög prioritet.

I Stockholms läns landsting rekommenderas warfarin (Waran, Warfarin Orion) eller apixaban (Eliquis) som förstahandsval och i andra hand dabigatran (Pradaxa) i Kloka Listan, se Janusinfo.

Val av preparat styrs av läkarens kunskap samt patientens önskemål. För patienter som är välfungerande på Waran/Warfarin Orion finns ingen anledning att byta preparat. För patienter där endos är av stor vikt är rivaroxaban ett alternativ.

Patienten måste vara välinformerad om behandlingen och bör bära en ”antikoagulantiabricka” oavsett val av läkemedel. Varning ska föras in i den elektroniska journalen.

NOAK: För jämförande information om trombinhämmaren dabigatran (Pradaxa) och faktor Xa-hämmarna rivaroxaban (Xarelto) och apixaban (Eliquis), se Janusinfo. De multinationella studierna visar att dessa läkemedel är likvärdiga med warfarin och i vissa fall föreligger även bättre skydd mot tromboembolism. Vid NOAK-behandling minskar risken för cerebrala blödningar men gastrointestinala blödningar synes vara något vanligare jämfört med Waran. Specifik antidot (Praxbind) för reversering vid allvarlig blödning finns nu för dabigatran, se Janusinfo. De nya läkemedlen kräver inte rutinmässiga blodprovskontroller som vid warfarinbehandling men möjligheter finns att mäta samtliga NOAK i speciella situationer. Observera att följsamheten till behandlingen är minst lika viktig med NOAK som med warfarin.

Inför elkonvertering rekommenderas 3-4 veckors behandling med NOAK. Vid warfarinbehandling brukar denna tid i praktiken bli betydligt längre eftersom PK(INR) ska vara ≥2,0 under minst 3 veckor. Kort duration av FF ökar möjligheten till bibehållande av sinusrytm efter konvertering. Om behandlingen initieras redan i öppenvården kan vårdkedjan vid elektiv elkonvertering förbättras.

OBS! Vid mekaniska klaffar används endast warfarin.

Warfarin: T Waran eller Warfarin Orion 2,5 mg, (PK)INR 2,0-3,0. Dokumentation saknas för intensitet <2. Av säkerhetsskäl ska särskild dosett användas för vita warfarintabletter, så att de kan särskiljas från andra tabletter. Noggrann journalföring om Waran (blå tabletter) byts till Warfarin Orion (vita tabletter) för att undvika dubbelbehandling.

NOAK (Eliquis/Pradaxa/Xarelto): För utförlig information, se FASS och Janusinfo.

Provtagning före insättning

Blodstatus, PK, APTT, kreatinin, ALAT. Beräkna kreatininclearance (eGFR).

DOAK är kontraindicerade vid grav njursvikt eller leversjukdom med ökad blödningsrisk.

Beakta kontraindikationer samt patientkarakteristika och läkemedelsinteraktioner som kan innebära behov av dosreduktion, se Fass.

Kontroller: Hb + njurfunktion (GFR) efter 3 månader och därefter var 6-12 månad, tätare vid behov.

  • Apixaban (tablett Eliquis)
    Dosering: 5 mg 1 x 2. Dosreduktion (2,5 mg 1 x 2) vid eGFR 15-29 ml/min eller vid 2 av följande kriterier: ålder ≥80 år/vikt ≤60 kg/s-kreatinin ≥133 µmol/l. Kontraindicerat vid eGFR <15 ml/min. Ej studerat vid eGFR <25 mL/min.

    Efter elkonvertering är risken för tromboembolism ökad. Även om denna risk är mycket liten, kan vid nyinsättning inför konvertering övervägas 5 mg 1 x 2 även hos patienter där man rekommenderar halv dos. Den högre dosen ges då endast under perioden före + 4 veckor efter konvertering.
  • Dabigatran (kapsel Pradaxa)
    Dosering: 150 mg 1 x 2. Dosreduktion (110 mg 1 x 2) vid ålder <80 år/eGFR <50 ml/min/samtidig verapamilbehandling. Dosreduktion bör även övervägas vid ålder 75-80 år, gastrit/esofagit/ulcus, samt ökad blödningsrisk.

    Vid nyinsättning inför konvertering kan övervägas 150 mg 1 x 2 även hos patienter där man rekommenderar reducerad dos. Den högre dosen ges då endast under perioden före + 4 veckor efter konvertering.

    OBS! Kapslarna är fuktkänsliga och måste därför förvaras i sin originalförpackning. Av den anledningen får kapslarna inte fördelas i dosett eller dospåsar. Specialdosett finns. De får inte tuggas eller krossas. Kapslarna innehåller samma färgämne som Waran.
  • Rivaroxaban (tablett Xarelto)
    Dosering: 20 mg 1 x 1. Dosreduktion (15 mg 1 x 1) vid eGFR <50 ml/min. Försiktighet vid eGFR <30 ml/min (ej studerat på sådana patienter). Kontraindicerat vid eGFR <15 ml/min.

    Vid nyinsättning inför konvertering kan övervägas 20 mg 1 x 2 även hos patienter där man rekommenderar reducerad dos. Den högre dosen ges då endast under perioden före + 4 veckor efter konvertering.

    OBS! Intas vid måltid.

ASA är numera ej indicerat som trombemboliprofylax vid FF. ASA kan övervägas hos patienter med arterosklerotisk sjukdom när orala antikoagulantia inte kan ges.


Paroxysmalt FF – rytmreglering, arytmiprofylax

Den akuta attacken behandlas enligt under rubriken Paroxysmalt FF - duration <2 dygn.

Risken för tromboembolism anses vara densamma vid paroxysmalt FF är densamma som vid permanent FF, varför indikation för antikoagulantiabehandling följer riktlinjerna angivna under permanent/kroniskt FF ovan. Även om det kan synas rimligt att anta att patienter med få episoder med kort duration har lägre risk för tromboembolism finns det för närvarande ingen nedre gräns där man kan rekommendera att avstå antikoagulantiabehandling. Bedömningen försvåras av att flertalet patienter även har asymtomatiska attacker med FF.

Arytmiprofylax

  • Undvik eventuellt utlösande faktorer (alkohol, nikotin, koffein, stress)
  • Säkerställ optimal blodtrycksbehandling. RAS-blockad (ACEi eller ARB) är förstahandsval - ofta krävs flera blodtrycksänkande läkemedel

Vid frekventa recidiv trots sekundärprofylax ges i första hand om möjligt ökad dos av nedanstående läkemedel, därefter byte till annat preparat.

"Förstagångsepisod" med lindriga till måttliga symtom

Preparatval:

  • Ingen behandling eller betablockad (särskilt vid stress-relaterat FF)

Enstaka attacker med lindriga till måttliga symtom

Preparatval:

  • Betablockare vid behov eller som daglig medicinering
  • Flekainid (”pill in pocket” vid behov), initieras av kardiolog, utprovas inneliggande
  • Antiarytmika (specialistvård, se ovan)

Frekventa attacker/enstaka attacker med svåra arytmisymtom och dålig effekt av läkemedelsprofylax

Till kardiologspecialist för ställningstagande till antiarytmika, ablation.

  • Antiarytmika såsom Sotalol, Disopyramid, Flekainid, Dronaderone, Amiodarone bör initieras och kontrolleras av hjärtspecialist

Elektiv elkonvertering

Patienter med kontraindikationer mot antikoagulantia är inte aktuella för elektiv elkonvertering. Lång duration av FF (>1 år) innebär liten möjlighet att bibehålla sinusrytm på sikt.

För patienter med symtomgivande nyupptäckt persisterande FF ska elektiv elkonvertering alltid övervägas. Hos vissa patienter sker en anpassning till FF som då ger endast diffusa symtom som nedsatt ork och arbetskapacitet, varför elkonvertering vid nyupptäckt FF kan övervägas även för till synes "asymtomatiska" patienter.

Vid nyupptäckt FF + hög ålder/lång duration rekommenderas i första hand frekvensreglering + adekvat antikoagulantiabehandling.

Hos patienter med recidiverande FF är elkonvertering indicerat för patienter med måttliga till uttalade symtom.

Hos patienter med recidiverande FF + inga till lindriga symtom rekommenderas frekvensreglering.

Antikoagulantiabehandling ska fortgå även vid erhållen sinusrytm efter elkonvertering om patienten har riskfaktorer enligt ovanstående riktlinjer.

Konvertering (inducerad eller spontan) till sinusrytm minskar ej risken för tromboembolism.

Handläggning

  • Remiss till hjärtmottagning
  • Remiss för ekokardiografi (kopia på svar till hjärtmottagning), se rubrik "Utredning"
  • Blodprov, se rubrik "Utredning"
  • Antikoagulantia: PK(INR) 2,0-3,0 med warfarinbehandling. Elkonvertering då PK(INR) varit >2,0 tre veckor i rad alternativt 3-4 veckors behandling med NOAK med god compliance. För detaljer, se rubrik "Antikoagulantiabehandling"
  • Frekvensreglering:
    1. Betablockad
    2. Verapamil/diltiazem
    3. Digitalis

OBS! Läkemedel med konverterande effekt (Sotalol, Disopyramid, Flekainid, Dronaderone, Cordarone) ska undvikas i frånvaro av adekvat antikoagulantiaskydd, då risk för tromboembolism föreligger även vid farmakologisk konvertering.

Kloka Listan 2017

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Symtomfrihet
  • Bibehållande av sinusrytm
  • Antal attacker av FF per år
  • Frekvens av tromboemboliska episoder
  • Frekvens av blödningskomplikationer

Om dokumentet: Förmaksflimmer

Författare:
Mats Frick, överläkare, Hjärtsektionen, Södersjukhuset
Granskat av:
Frieder Braunschweig, överläkare, Hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Tomas Forslund, distriktsläkare Gröndals vårdcentral, Björn Eriksson, distriktsläkare, Gustavsbergs vårdcentral
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för kardiologi:
Hans Persson, ordf, maj 2016
Stockholms läns läkemedelskommitté, expertrådet för hjärt- och kärlsjukdomar:
Paul Hjemdahl, ordförande och Frieder Braunschweig, maj 2016
Publicerat:
December 1996
Uppdaterat:
Maj 2016