Hjärtinfarkt och akut kranskärlssjukdom, handläggning efter

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialistklinik

Hjärtsjuksköterska

Första besök cirka 2 veckor efter infarkten. Patient <75 år bör följas upp efter 12 månader enligt det nationella registret för sekundärprevention, Swedeheart/Sephia. Därefter besök 6-10 veckor respektive 12-14 månader efter hjärtinfarkten för registrering i Swedeheart/Sephia.

Läkare

Patient ska normalt följas under högriskperioden upp till ett sekundärpreventivt läkaråterbesök 12 månader efter infarkten på sjukhusanslutna hjärtcentra om inte medicinska skäl talar emot. Återbesök till läkare efter 6-10 veckor för patienter < cirka 80 år + besök kranskärlssjuksköterska enligt ovan. Okomplicerade fall <80 år, t.ex. fullständigt revaskulariserade patienter där sekundärpreventiva mått har uppfyllts och intervention ej är indicerat, kan remitteras till specialist i allmänmedicin tidigare och kontrolleras där efter 6 månader och sedan årsvis. Patienter >80 år erhåller vanligen ett återbesök efter 6-10 veckor till läkare på sjukhusanslutna hjärtcentra, därefter bedömning efter medicinskt behov.

Vid ettårsuppföljning i den sjukhusanslutna specialistvården planeras för bedömning och registrering av sekundärpreventiva mål. Riskpatienter kan behöva kontrolleras oftare och längre, t.ex. patienter med kärlkramp och hjärtsvikt. Efter ett år utremitteras flertalet stabila patienter för fortsatta kontroller i primärvården eller om skäl föreligger till ej sjukhusansluten specialistvård. Överföringsanteckning bör göras som tydliggör fortsatt behandling och kontroll.

Remiss till specialist i allmänmedicin

Remissinnehåll

  • Vårdförlopp
  • Resultat av utredning
  • Prognos, riskbedömning, preventivt arbete inklusive behandlingsmål
  • Medicinering
  • Rekommenderade kontroller

Specialist i allmänmedicin

  • Återbesök nr 2 cirka 3-6 månader efter infarkten
  • Fortsatta kontroller, se under rubrik Uppföljning

Remiss till specialist i kardiologi

Exempelvis återremittering vid misstanke om coronarinsufficiens.

Remissinnehåll

  • Anamnes
  • Status
  • Resultat av utredning

Distriktssköterska/hjärtsjuksköterska

  • Fortsatta kontroller i samråd med specialist i allmänmedicin
  • Sekundärt preventivt arbete, icke farmakologisk behandling av livsstilsfaktorer etc

Spesamgruppen för kardiologi

Sjukskrivning

Upp

Rekommenderad tid för sjukskrivning se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Ischemisk kranskärlsjukdom

Epidemiologi

Upp

I Sverige vårdas årligen cirka 27 000 patienter för AMI. Cirka 40%-50% av dessa har diabetes mellitus eller nedsatt glukostolerans. Mortaliteten är cirka 12%.

Riskfaktorer

Upp

Utredning

Upp
  • Lab: glukos, kreatinin, kalium, lipider, blodstatus vid kontroller
  • EKG vid kontroller

Behandling

Upp

Icke farmakologisk behandling - livsstilsförändringar

  • Rökstopp, tobaksavvänjning
  • Fysisk aktivitet, hjärtgymnastik, kom-i-gång-grupper
  • Evidensbaserade råd om hälsosamma matvanor
  • Viktnedgång
  • Inventera psykosociala faktorer inklusive depression - behov av stressreduktion?

Farmakologisk behandling

ASA
(Trombyl 75 mg x 1). Livslång behandling för de flesta, men ställningstagande till fortsatt behandling bör göras vid blödningar. Vid överkänslighet mot ASA ges klopidogrel. Överväg protonpumpshämmare vid ökad risk för magblödning.

Ticagrelor
Brilique 90 mg x 2 är förstahandsval av ADP-receptorhämmare efter akut koronart syndrom (AKS) enligt vårdprogram i Stockholms läns landsting. Kan även ges till vissa högriskpatienter efter komplicerad PCI vid stabil kranskärlssjukdom. Behandlingen är tidsbegränsad och för ordinationen ansvarar behandlande kardiolog.

Normalt ges dubbel trombocythämmande behandling (ASA + ticagrelor) 12 månader efter hjärtinfarkt (AKS), men förkortad behandlingsduration till (3-)6 månader kan övervägas i enskilda fall, främst vid hög blödningsrisk, uppkommen blödning eller behov av kirurgi. Vid stabil kranskärlssjukdom (elektiv PCI) rekommenderas oftast 6 månaders behandling, även vid läkemedelsstent (DES).

Längre behandlingstid >12 månader med dubbel trombocythämning (DAPT), med lägre ticagrelordos 60 mg x 2, kan skydda mot nya hjärtinfarkter men är associerat med ökad risk för blödning. Beslut om en sådan förlängd behandlingstid tas av behandlande kardiolog/PCI-operatör, och kan vara aktuellt för vissa riskgrupper. T.ex. för de patienter som har haft stenttrombos eller recidiverande hjärtinfarkter samt de som erhållit absorberbara stent (BVS).

Ticagrelor ska inte kombineras med warfarin eller NOAK.

Ticagrelor utsättes 5 dagar före planerad operation men diskussion med kardiolog måste föregå ett utsättande, särskilt om patienten är PCI-behandlad.

Dyspné är en relativt vanlig biverkan som kan föranleda preparatbyte (prasugrel eller klopidogrel). Diskutera lämpligt alternativ med kardiolog.

Klopidogrel

Klopidogrel (75 mg x 1) är ett andrahandsalternativ av ADP-receptorhämmare efter akut koronart syndrom (AKS) och ges till patienter med högre blödningsrisk, såsom mycket hög ålder eller samtidig warfarinbehandling. Klopidogrel ges också till patienter med stabil kranskärlssjukdom och genomgången PCI

Normalt ges ASA + klopidogrel under (3-)12 månader efter hjärtinfarkt (AKS). Vid högre risk för återinsjuknande/stenttrombos och normal blödningsrisk rekommenderas 12 månaders behandling. Vid hög blödningsrisk rekommenderas 3-6 månaders behandling. Vid stabil kranskärlssjukdom (elektiv PCI) rekommenderas oftast 6 månaders behandling, även vid läkemedelsstent (DES). Behandlingslängden beslutas under sjukhustiden och ska anges i slutanteckning.

Klopidogrel bör utsättas 5 dagar före planerad operation men diskussion med kardiolog måste föregå ett utsättande, särskilt om patienten är PCI-behandlad.

Prasugrel
Efient (10 mg x 1) kan ges i stället för klopidogrel vid stenttrombos eller vid biverkan av ticagrelor, samt till vissa högriskpatienter efter komplicerad PCI vid stabil kranskärlssjukdom. Prasugrel ska inte kombineras med warfarin. Prasugrel bör utsättas 7 dagar före kirurgi, men diskussion med kardiolog bör föregå ett utsättande. Maximal behandlingstid 12 månader.

Orala Antikoagulantia (OAK)
Patienter med absolut indikation för oral antikoagulantiabehandling (OAK), vilka erhåller stent, behandlas med kortare tids trippelterapi (OAK + ASA + klopidogrel) följt av en längre tids dubbelterapi (OAK + klopidogrel eller ASA). Ticagrelor (eller prasugrel) ska inte kombineras med OAK. Under kombinationsbehandlingen bör patienterna skötas på mottagning med specialintresse för antitrombotisk behandling. PK-INR bör ligga inom intervallet 2,0–2,5 och man bör överväga att skifta till den lägre OAK-dosen. Patienten ska ha PPI-behandling som profylax mot magblödning. Kardiolog ansvarar för dessa ordinationer och behandlingsduration och instruktion ska framgå av slutanteckning.

Betablockerare
Metoprolol succinat. Bör ges till alla patienter om inte kontraindikation föreligger. För närvarande tillsvidarebehandling.

ACE-hämmare
Ramipril bör efter genomgången hjärtinfarkt ges vid

  1. klinisk hjärtsvikt
  2. nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (=EF<50%) oavsett om klinisk svikt eller ej
  3. diabetes mellitus
  4. hypertoni
  5. mikroalbuminuri eller njursvikt

Angiotensinreceptorblockare (ARB)
Generiskt kandesartan eller losartan ges vid indikation enligt ovan och intolerans mot ACE-hämmare.

Mineralreceptorantagonist (MRA)
Spironolaktone eller eplerenone kan övervägas tidigt efter AKS till patienter med symtomgivande svikt och ejektionsfraktion (≤35-40%) i tillägg till ACE-hämmare eller ARB under förutsättning av uppföljning med god kontroll av kreatinin och kalium.

Betablockerare, ACE-hämmare, ARB och MRA titreras efter infarkt mot måldoser efter tolerabilitet hos den läkare som har det aktuella sekundärpreventiva uppföljningsansvaret, se även under rubrik Uppföljning.

Statiner
Behandling med statin insätts på sjukhus och följs upp i primärvård. I normalfallet intieras behandling med 40 mg simvastatin/atorvastatin på sjukhuset enligt vårdprogram i Stockholms läns landsting. På längre sikt kan en lägre dosering övervägas. Det är viktigt med statinbehandling efter hjärtinfarkt varför långsiktig följsamhet bör understödjas.

Vid samtidig behandling med ticagrelor bör man vara extra uppmärksam på statinrelaterade biverkningar på grund av interaktion som höjer halterna av simvastatin med cirka 60% (med stor variation) och atorvastatin med cirka 40% (med stor variation).

Övrigt
Optimal behandling av övriga samtidiga sjukdomar, t.ex.

Kloka Listan 2017

Uppföljning

Upp
  • Stabila fall kontrolleras lämpligen en gång per år. Inget planerat regelmässigt arbetsprov. Symtomen avgör den fortsatta handläggningen.
  • Vid klinisk svikt eller nedsatt ejektionsfraktion övervägs remiss till sviktmottagning för titrering mot måldoser av betablockad, ACE-hämmare, ARB och MRA. Samt för bedömning om fall för annan behandling (CRT, ICD, ARNI med flera). Nydebuterade patienter följs via sviktmottagningar i 4D-projektet till och med 2018.
  • Ekokardiografisk undersökning endast efter riktad misstanke om t.ex. hjärtsvikt tillstöter eller för kontroll av tidigare nedsatt EF <35%.
  • Koronarangiografi, stressekokardiografi/myokardscintigrafi bör handläggas av hjärtspecialist.
  • Vid misstanke om koronarinsufficiens bör patienten utredas ytterligare (t.ex. arbetsprov). Vid effortangina som recidiverar under första halvåret efter PCI bör restenosprocess misstänkas, vilket kan kräva snabbare handläggning.
  • Långsiktig följsamhet till prevention med eventuellt blodtryckssänkande läkemedel och statin ska understödjas eftersom många patienter ej fullföljer behandlingen.

Komplikationer

Upp

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Kvalitetsindikatorer som är uppföljningsbara och validerade rekommenderas
  • Symtomfrihet, NYHA-klass vid hjärtsvikt
  • Måluppfyllelse avseende sekundärprevention

Om dokumentet: Hjärtinfarkt och akut kranskärlssjukdom, handläggning efter

Författare:
Björn Eriksson, specialist i allmänmedicin, Gustavsbergs vårdcentral
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för kardiologi:
Hans Persson, ordförande, september 2017
Stockholms läns läkemedelskommitté, expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar:
Paul Hjemdahl, ordförande, september 2017
Publicerat:
Juni 1996
Uppdaterat:
September 2017