Hjärtinfarkt och akut kranskärlssjukdom, handläggning efter

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialistklinik

Hjärtsjuksköterska

Första besök cirka 2 veckor efter infarkten. Patient <75 år bör följas upp efter 12 månader enligt det nationella registret för sekundärprevention, Swedeheart/Sephia. Därefter besök 6-10 veckor respektive 12-14 månader efter hjärtinfarkten för registrering i Swedeheart/Sephia.

Läkare

Återbesök nr 1 efter 4-6 veckor hos specialistläkare för patienter <75 år samt för komplicerade fall >75 år. Okomplicerade fall <75 år, t.ex. fullständigt revaskulariserade patienter där intervention ej är indicerat, kan därefter remitteras till allmänläkare och kontrolleras efter 6 månader och sedan årsvis. Ettårsuppföljning i specialistvården planeras för bedömning av sekundärpreventiva mål. Riskpatienter kan behöva kontrolleras oftare, t.ex. patienter med angina pectoris, hjärtsvikt.

Remiss till specialist i allmänmedicin

Remissinnehåll

  • Vårdförlopp
  • Resultat av utredning
  • Prognos, riskbedömning, preventivt arbete
  • Medicinering
  • Rekommenderade kontroller

Specialist i allmänmedicin

  • Återbesök nr 2 cirka 3-6 månader efter infarkten
  • Fortsatta kontroller, se "Uppföljning"

Remiss till specialistläkare

Exempelvis återremittering vid misstanke om coronarinsufficiens.

Remissinnehåll

  • Anamnes
  • Status
  • Resultat av utredning

Distriktssköterska/hjärtsjuksköterska

  • Fortsatta kontroller i samråd med allmänläkare
  • Sekundärt preventivt arbete, icke farmakologisk behandling av livsstilsfaktorer etc

Spesamgruppen för kardiologi

Sjukskrivning

Upp

Rekommenderad tid för sjukskrivning se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Ischemisk kranskärlsjukdom

Epidemiologi

Upp

I Sverige vårdas årligen cirka 27 000 patienter för AMI. Cirka 40%-50% av dessa har diabetes mellitus eller nedsatt glukostolerans. Mortaliteten är cirka 12%.

Riskfaktorer

Upp

Utredning

Upp
  • Lab: glukos, kreatinin, kalium, lipider, blodstatus vid kontroller
  • EKG vid kontroller

Behandling

Upp

Icke farmakologisk behandling - livsstilsförändringar

  • Rökstopp, tobaksavvänjning
  • Fysisk aktivitet, hjärtgymnastik, kom-i-gång-grupper
  • Kostinformation
  • Viktnedgång
  • Inventera psykosociala faktorer inklusive depression - behov av stressreduktion?

Farmakologisk behandling

ASA
(Trombyl 75 mg x 1). Livslång behandling för de flesta, men ställningstagande till fortsatt behandling bör göras vid blödningar. Vid överkänslighet ges klopidogrel. Överväg protonpumpshämmare vid ökad risk för magblödning.

Ticagrelor
Brilique 90 mg x 2 är förstahandsval av ADP-receptorhämmare efter PCI-behandlat akut koronart syndrom (AKS) enligt vårdprogram i Stockholms läns landsting. Kan även ges till vissa högriskpatienter efter komplicerad PCI vid stabil kranskärlssjukdom. För behandlingen ansvarar kardiologen.

Normalt ges ASA + ticagrelor 12 månader efter AKS, men förkortad behandlingsduration till 6 månader kan övervägas i enskilda fall. Vid läkemedelsstent (DES) rekommenderas 12 månaders kombinationsbehandling, men även här kan behandlingsdurationen kortas till 6 månader vid hög blödningsrisk, uppkommen blödning eller behov av kirurgi. Maximal behandlingstid 12 månader.

Medlet ska inte kombineras med warfarin (ej beprövat och ökad blödningsrisk). Ticagrelor utsättes 5 dagar före planerad operation, men diskussion med kardiolog bör föregå ett utsättande. Dyspné är en relativt vanlig biverkan som kan föranleda preparatbyte.

Klopidogrel
Klopidogrel (75 mg x 1) är ett andrahandsalternativ, särskilt till patienter med högre blödningsrisk såsom hög ålder eller samtidig warfarinbehandling. Klopidogrel ges även till AKS-patienter som ej behandlats med PCI, samt till patienter med stabil kranskärlssjukdom och genomgången PCI. För behandlingen ansvarar kardiologen.

Normalt ges klopidogrel under 3-12 månader efter hjärtinfarkt (akut koronart syndrom). Nyttan med ASA + klopidogrel avtar med tiden medan den ökade blödningsrisken kvarstår över tid. Vid högre risk för återinsjuknande och/eller låg blödningsrisk rekommenderas 12 månaders kombinationsbehandling. Patienter som fått läkemedelsstent (DES) bör behandlas med klopidogrel upp till 12 månader (minst 6 månader). 3-6 månaders kombinationsbehandling gäller vid hög ålder (>75 år) eller annan risk för blödning.

Behandlingslängden beslutas under sjukhustiden och ska anges i slutanteckning. Klopidogrel bör utsättas 5 dagar före CABG eller annan kirurgi. Diskussion med kardiolog bör föregå ett utsättande, särskilt om patienten är PCI-behandlad.

Prasugrel
Efient (10 mg x 1) kan ges i stället för klopidogrel vid stenttrombos eller vid biverkan av ticagrelor, samt till vissa högriskpatienter efter komplicerad PCI vid stabil kranskärlssjukdom. Prasugrel ska inte kombineras med warfarin. Prasugrel bör utsättas 7 dagar före kirurgi, men diskussion med kardiolog bör föregå ett utsättande. Maximal behandlingstid 12 månader.

Warfarin
Hos patienter med absolut indikation för warfarin vilka erhåller stent, kan kortare tids trippelterapi (warfarin+ASA+klopidogrel) eller dubbelterapi (warfarin+klopidogrel) bli aktuell. Ticagrelor (eller prasugrel) ska inte kombineras med warfarin. Under kombinationsbehandling med warfarin och trc-hämmare bör patienterna skötas på mottagning med specialintresse för antitrombotisk behandling. PK-INR bör ligga inom intervallet 2,0–2,5 vid dubbel- eller trippelbehandling och patienten ska ha PPI-behandling som profylax mot magblödning.

Vid metallstent (BMS) ges kombinationsbehandling under 3 månader (minst 1 månad). Vid läkemedelsstent (DES) ges kombinationsbehandling under 12 månader (minst 6 månader). Kardiolog ansvarar för denna ordination och behandlingsduration och instruktion ska framgå av slutanteckning.

Betablockad
Metoprolol succinat. Bör ges till alla patienter om inte kontraindikation föreligger. För närvarande tillsvidarebehandling.

ACE-hämmare
Ramipril bör efter genomgången hjärtinfarkt ges vid

  1. klinisk hjärtsvikt
  2. nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (=EF<50%) oavsett om klinisk svikt eller ej
  3. diabetes mellitus
  4. hypertoni
  5. mikroalbuminuri eller njursvikt

Angiotensinreceptorblockare (ARB)
Generiskt kandesartan eller losartan ges vid indikation enligt ovan och intolerans mot ACE-hämmare.

Statiner
Behandling med statin insätts på sjukhus och följs upp i primärvård. I normalfallet intieras behandling med 40 mg atorvastatin på sjukhuset enligt vårdprogram i Stockholms läns landsting. På längre sikt kan en lägre dosering övervägas. Det är viktigt med statinbehandling efter hjärtinfarkt varför långsiktig följsamhet bör understödjas.

Vid samtidig behandling med ticagrelor bör man vara extra uppmärksam på statinrelaterade biverkningar på grund av interaktion som höjer halterna av simvastatin med cirka 60% (med stor variation) och atorvastatin med cirka 40% (med stor variation).

Övrigt
Optimal behandling av övriga samtidiga sjukdomar, t.ex.

Kloka Listan 2017

Uppföljning

Upp
  • Stabila fall kontrolleras lämpligen en gång per år. Inget planerat regelmässigt arbetsprov. Symtomen avgör det fortsatta handläggandet
  • Ekokardiografisk undersökning endast efter riktad misstanke om t.ex. hjärtsvikt eller nedsatt EF <35%
  • Coronarangio, stressekokardiografi/myokardscintigrafi bör handläggas av hjärtspecialist
  • Vid misstanke om coronarinsufficiens bör patienten utredas ytterligare (t.ex. arbetsprov). Vid effortangina som recidiverar under första halvåret efter PCI bör restenosprocess misstänkas, vilket kan kräva snabbare handläggning
  • Långsiktig följsamhet till prevention med eventuellt blodtryckssänkande läkemedel och statin ska understödjas eftersom många patienter ej fullföljer behandlingen

Komplikationer

Upp

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Kvalitetsindikatorer som är uppföljningsbara och validerade rekommenderas
  • Symtomfrihet
  • Måluppfyllelse avseende sekundärprevention

Om dokumentet: Hjärtinfarkt och akut kranskärlssjukdom, handläggning efter

Författare:
Björn Eriksson, Gustavsbergs vårdcentral
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för kardiologi:
Hans Persson, ordförande, april 2015
Stockholms läns läkemedelskommitté, expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar:
Paul Hjemdahl, ordförande, april 2015
Publicerat:
Juni 1996
Uppdaterat:
April 2015