Hyperlipidemi

Vårdnivå/remiss

Upp

Allmänläkare

Utredning och behandling av primär lipidrubbning.

Insättande av behandling, dosjustering och byte/tillägg av behandling sker hos allmänläkaren.

Uteslut annan orsak till lipidrubbningen som diabetes, hypotyreos, nefrotiskt syndrom, leversjukdom alkoholöverkonsumtion.

Anamnes för ärftlighet för lipidrubbning och/eller kardiovaskulär sjukdom (CVD).

Remiss till eller kontakt med specialistläkare

För utredning och behandling av

  • lipidrubbningar hos barn och ungdomar
  • patienter med avancerad familjär hyperkolesterolemi (misstänk vid totalkolesterol >7,5 mmol/L och aterosklerotisk sjukdom eller plötslig död hos manlig nära släkting <55 år eller kvinnlig dito <65 år)
  • isolerad hypertriglyceridemi (>10 mmol/L), då risk för pankreatit kan föreligga. Urspårad diabetes eller alkoholism behandlas i första hand

Remissinnehåll

  • Anamnes
  • Resultat av utredning
  • Resultat av tidigare åtgärder och medicinering

Remiss till allmänläkare från sjukhus eller annan vårdgivare

För uppföljning av insatt lipidsänkande behandling, biverkningar och eventuell dosjustering. Uppföljning bör ske inom 6 månader. Sedan uppföljning årligen eller när annan grundsjukdom så kräver.

Spesamgrupperna för kardiologi

Symtom

Upp

Symtom/kriterier

Ofta saknas symtom vid hyperlipidemi. Vid uttalad hyperkolesterolemi ses ibland inlagring av kolesterol i senor och hud vilket manifesterar sig som senxantom. Xantelasmata <45 års ålder är kopplat till lipidrubbning men kan också förekomma vid normala blodfetter.

I övrigt manifesterar sig hyperkolesterolemin/blodfettrubbning framförallt i form av aterosklerosrelaterade sjukdomar såsom hjärtinfarkt, stroke, angina pectoris och claudicatio intermittens.

Epidemiologi

Upp

Med lipidrubbningar avses förhöjda plasmahalter av totalkolesterol, LDL-kolesterol (Low Density Lipoprotein) och/eller triglycerider (TG) samt sänkt halt av det skyddande lipoproteinet HDL (High Density Lipoprotein).

Huvuddelen av kolesterol i plasma transporteras av LDL. Proteindelen i LDL heter ApoB. Huvudsakligt apoprotein i HDL är ApoA-1. Kvoten ApoB/ApoA-1 diskriminerar risken för framtida hjärt-kärlsjukdom bättre än kvoten LDL/HDL. Behandlingsrekommendationer baserade på apolipoproteiner saknas dock.

Lipidrubbningar är mycket vanliga i populationer med en västerländsk livsstil.

Hyperkolesterolemi definieras som serumtotalkolesterol (S-kolesterol) >5mmol/L, vilket föreligger hos cirka 70% av svenska män och kvinnor i åldrarna 30–50 år. Vid 50–70 års ålder har 90% av män och 95% av kvinnor hyperkolesterolemi enligt samma definition.

Det finns flera ärftliga former av blodfettrubbningar. Den vanligaste är familjär kombinerad hyperlipidemi, med en frekvens i befolkningen på cirka 1/250. Den karakteriseras av att både kolesterol och TG är förhöjda. Fenotypen varierar över tiden, varför patienter med kombinerad hyperlipidemi kan uppvisa isolerad triglyceridstegring såväl som isolerad hyperkolesterolemi.

Familjär hyperkolesterolemi finns i två former, dels en heterozygot form (1/300–500), dels en mycket sällsynt homozygot form (1/miljon). Obehandlade patienter med den heterozygota formen utvecklar hjärtinfarkt i genomsnitt vid 45 års ålder om de är män och vid 55 års ålder om de är kvinnor. Sjukdomen nedärvs autosomalt dominant, varför det är av stor vikt att finna anlagsbärande släktingar och behandla dessa. I andra fall av hyperkolesterolemi och kombinerad hyperlipidemi är flera gener inblandade och de ärvs sålunda polygent.

Det finns en patientförening för familjär hyperkolesterolemi, www.fhsverige.se.

Riskfaktorer

Upp

Patienterna kan delas in i tre riskgrupper

1. Patienter med manifest aterosklerotisk kranskärlssjukdom och/eller diabetes med hög risk. Farmakologisk behandling med ett statinpreparat är indicerad om totalkolesterol är >3,5 mmol/, vilket har varit undre gräns för inklusion i de stora studier som dokumenterat nyttan av statinbehandlingl.

2. Patienter med ökad risk att utveckla kranskärlssjukdom på grund av förekomst av olika riskfaktorer. En sammanvägd riskbedömning görs i varje enskilt fall. Farmakologisk behandling med statin är motiverad om den samlade risken för utveckling av kranskärlssjukdom är hög (utifrån aktuella SCORE-tabeller, se nedan)

3. Patienter med avancerade eller ärftliga lipidrubbningar. I dessa fall är totalkolesterol vanligen >7,5 mmol/L eller TG >10 mmol/L.

Hyperlipidemi är enbart en riskfaktor i ett multifaktoriellt sammanhang. Kardiovaskulär risk ökar med antal riskfaktorer och ju mer uttalad hyperlipidemin är. Diabetes, särskilt av typ 2, medför en förhöjd hjärt-kärlrisk och ska ofta behandlas med statin, se riskgrupp 1 och 2.

SCORE

Det finns flera olika sätt att bedöma riskprofilen för att drabbas av kardiovaskulär sjukdom. I Socialstyrelsens "Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård" tas European Society of Cardiology's riskprofilbedömning SCORE upp som ett bra riskskattningsinstrument för personer upp till 65 år.

I SCORE ingår kön, ålder (endast upp till 65 år), rökning, systoliskt blodtryck och totalkolesterol. Genom att ta hänsyn till dessa faktorer kan tioårsrisken för kardiovaskulär död beräknas. Risken för kardiovaskulär död eller icke-fatala händelser är cirka 3 gånger högre.

Inom 10 år skattas riskerna enligt nedan:

  • risknivå under 2%: låg risk
  • risknivå på 2-5: betraktas som måttligt ökad risk och bör föranleda mer aktiva insatser från sjukvårdens sida, i första hand genom råd om livsstilsförändringar
  • risknivå över 5%: betraktas som hög risk och ska innebära livsstilsråd och i regel läkemedelsbehandling mot samtliga riskfaktorer, tex hypertoni och hyperlipidemi

Det finns riskfaktorer som ej inkluderas i SCORE, såsom ärftlighet, kronisk njursjukdom, tidig menopaus mm, vilka också bör beaktas.

För diabetespatienter bör den kardiovaskulära risken skattas med NDR:s riskskattningsverktyg som predicerar 5-årsrisk för kardiovaskulär sjukdom.

SCORE-diagrammet för kardiovaskulär risk (Läkartidningen)

Nationella Diabetesregistret - NDR

Utredning

Upp

Mätning av lipider är främst motiverat hos individer med aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom eller vid ökad risk för denna sjukdom (se avsnittet om riskfaktorer), samt för kontroll av ordinationsföljsamhet.

För samtliga bör en lipidprofil bestämmas (totalkolesterol, LDL, HDL, TG). En LDL/HDL-kvot >3,0 indikerar förhöjd risk.

Alla behandlingsstudier baseras på mätningar av kolesterol och dess fraktioner samt TG. Fasta över natt (12 timmar) krävs för tillförlitlig analys av TG. På grund av den kraftiga intraindividuella variationen i TG krävs flera provtagningar för en korrekt riskvärdering avseende TG.

Vid höga kolesterolvärden bör följande analyser utföras: Kreatinin, ASAT, ALAT, GT, ALP, bilirubin, fP-glukos, TSH, U-albumin. Detta för att utesluta sekundär hyperlipidemi vid nefrotiskt syndrom, diabetes, hypotyreos, gallvägsstas mm.

Behandling

Upp

För patienter med ordinära-måttligt förhöjda kolesterolvärden (totalkolesterol 3,5-7,5 mmol/L) och manifest aterosklerossjukdom, diabetes mellitus typ 2 eller annan hög kardiovaskulär risk är statinbehandling indicerad (grupperna 1 och 2 ovan).

För dessa patienter rekommenderas behandling med generiskt simvastatin (20)-40 mg/dag eller atorvastatin 10-(80) mg/dag. Den högsta atorvastatindosen ger en marginell ytterligare klinisk nytta (absolut riskreduktion), men medför ökad risk för biverkningar.

Det finns idag ingen dokumentation som visar att kombinationsbehandling med olika lipidsänkande läkemedel förbättrar prognosen för dessa patientgrupper.

För patienter utan manifest aterosklerossjukdom, men med lätt till måttlig risk (se rubrik "Riskfaktorer"), rekommenderas i första hand livsstilsförändringar.

För patienter 40-65 år utan aterosklerossjukdom men med hög risk enligt SCORE rekommenderas blodtrycksbehandling vid behov och lipidsänkande behandling om totalkolesterol är >5,0 mmol/L (LDL >3,0 mmol/L). Beakta andra påverkbara riskfaktorer.

För patienter över 65 år utan aterosklerossjukdom rekommenderas lipidsänkande behandling efter klinisk riskbedömning innefattande blodtryck, rökning, lipidnivåer, njurfunktion, BMI mm.

Grupp 3 ovan (avancerad/familjär hyperlipidemi). Grundstenen i behandlingen av dessa patienter är hög dos av potenta statinpreparat om dessa tolereras. Atorvastatin är ett kostnadseffektivt val.

Icke-farmakologisk behandling

För icke-farmakologisk behandling specificeras nedan enkla kostråd. Dessutom bör andra riskfaktorer påverkas genom viktreduktion, motion och rökstopp. Glöm ej uppföljning/behandling av högt blodtryck.

Riktlinjer för kostråd

Mer av

  • grönsaker och rotfrukter
  • frukt och bär
  • bröd (gärna fiberrikt), pasta (helst fullkornspasta) och risgryn
  • mjukt och flytande matfett
  • fisk och magert kött

Mindre av

  • fet ost, grädde och feta desserter
  • hårda matfetter som smör och margarin
  • feta kött- och charkuteriprodukter
  • snacks, kaffebröd, socker och godis

Farmakologisk behandling

Statiner
Generiskt simvastatin (20-)40 mg/dag eller atorvastatin 10(-80) mg/dag är rekommenderade i Kloka Listan. Vid akuta koronara syndrom är atorvastatin 40 mg/dag förstahandsbehandling enligt vårdprogram i SLL.

Säkerheten med statinbehandling är utomordentligt god. Den vanligaste biverkningen är muskelsymtom som drabbar cirka 5-10% av patienterna. Besvären är vanligen dosrelaterade men orsakssambandet med statin bör fastställas eftersom symtom ofta även ses med placebo. Den allvarligaste formen (rhabdomyolys) ses hos cirka en av 10.000 behandlade patienter. Kontrollera total-CK eller myoglobin i plasma i misstänkta fall.

Vid lättare muskulära symtom kan dosreduktion eller byte från simvastatin eller atorvastatin till preparat med annan farmakokinetisk profil (tex pravastatin eller rosuvastatin) övervägas. Man bör beakta att grapefruktjuice kan höja halterna av simvastatin och atorvastatin, samt att vissa läkemedel (tex tikagrelor (Brilique) kan interagera med och föranleda dosreduktion av statiner.

Även äldre patienter har nytta av och tolererar statinbehandling väl, men dosreduktion kan bli aktuell.

Statiner minskar ej hjärt-kärlrisken hos patienter med dialysbehandling eller hjärtsvikt (NYHA klass III-IV).

Fibrater
Används främst hos patienter med kombinerad hyperlipidemi eller mycket höga TG.

Kolesterolabsorbtionshämmare
Rekommenderas inte vid primär eller sekundär prevention. Används framförallt i kombination med statin hos patienter med mycket höga LDL. Effekt på hjärt-kärlhändelser och död är inte visad.

Resiner
Rekommenderas inte vid primär eller sekundär prevention Kan användas vid mycket höga LDL-halter i kombination med statin.

Kloka Listan 2017

FaR vid Hyperlipidemi

Indikation

Fysisk aktivitet kan ge en förbättrad lipidprofil med ökning av HDL-kolesterol och minskning av triglycerider.

Ordination

Regelbunden konditionsträning av måttlig till hög intensitet, sammanlagt 30–45 minuter, helst varje dag. Exempelvis rask promenad 5 km 5 dagar/vecka. Annan lämplig aktivitet kan vara stavgång, joggning, löpning, skidåkning, motionsgymnastik, cykling, simning, racket- och bollsporter.

Styrketräning har ingen dokumenterad effekt.

Läs om lipider i FYSS

FaR-metoden: Att tänka på vid förskrivning


Författare

Ing-Mari Dohrn, projektledare FaR i SLL, februari 2012. Granskat av Agneta Ståhle, redaktör för FYSS

Uppföljning

Upp

Många patienter, även de med hög risk, avslutar sin statinbehandling efter något/några år varför det är viktigt att motivera patienten till fortsatt behandling för att minska risken för hjärt-kärlkomplikationer. Lipidmätningar kan vara av värde för att understödja en god följsamhet även om ett ”målvärde” inte behöver eftersträvas.

Läkemedelsverket anger en önskvärd nivå på LDL-kolesterol <2,5 mmol/L för patienter med hög risk. Den ytterligare behandlingsvinst avseende kliniska utfall som uppnås med potenta statiner i hög dos (jämfört med simvastatin eller atorvastatin i ordinär dos) för patienter som ligger strax över ”önskvärd nivå” saknar övertygande vetenskaplig dokumentation.

Levertransaminaser (tex ALAT) bör kontrolleras före insättning av terapi men behöver inte rutinmässigt följas upp utan särskilda symtom eller misstanke på leverskada. Transaminasförhöjningar är dosberoende. Ett värde på (ASAT eller) ALAT överstigande 3 gånger normalvärdet har använts i studier som tecken på risk för levertoxicitet. OBS! Hos patienter med muskelsymtom bör total-CK eller myoglobin i plasma bestämmas.

I övrigt uppföljning beroende av samtidiga andra sjukdomar.

Kvalitetsindikatorer

Upp

Andel patienter som statinbehandlas.

Om dokumentet: Hyperlipidemi

Författare:
Johan Hulting och Arne Martinsson
Granskat av:
Jan Hasselström, distriktsläkare, studierektor allmänmedicin, Björn Eriksson, distriktsläkare, Gustavsbergs vårdcentral
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för hjärt- och kärlsjukdomar:
Hans Persson, ordf, december 2014
Stockholms läns läkemedelskommitté, expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar:
Paul Hjemdahl, ordf, december 2014
Publicerat:
Mars 2000
Uppdaterat:
December 2014