Hyperlipidemi

  • Sjukskrivning
  • FaR

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

  • Utredning av de vanligaste primära och sekundära blodfettrubbningarna
  • Initiering och uppföljning av livsstilsintervention
  • Initiering och justering av medicinsk behandling av dyslipidemi

Remiss till Lipidcentrum, Endokrinmottagningen, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge eller Hjärt-kärlcentrum Nord, Danderyds sjukhus

  • Vid kraftigt stegrade kolesterolvärden (>10 mmol/L) eller triglyceridvärden (>10 mmol/L), eller kombinationen av förhöjda triglyceridvärden och genomgången pankreatit
  • Vid kraftigt avvikande lipidprofil inklusive låga lipid- och lipoproteinvärden
  • Vid otillfredsställande/otillräckligt svar på konventionell lipidsänkande behandling

Remiss till barnläkare

  • Lipidrubbningar hos barn och ungdomar

Remiss till specialist i allmänmedicin från sjukhus eller annan vårdgivare

  • För uppföljning av livsstilsråd (kost, alkohol och motion) och metabol samsjuklighet (t.ex. typ 2-diabetes) med stor betydelse för hyperlipidemin
  • För uppföljning av insatt lipidsänkande behandling, biverkningar och eventuella dosjusteringar
  • För släktscreening av indexpatient med primär lipidrubbning (vanligtvis familjär hyperkolesterolemi, FH)

Remissinnehåll

  • Anamnes
  • Resultat av utredning
  • Resultat av tidigare åtgärder och medicinering

Spesamgrupperna för kardiologi

Symtom

Upp

Symtom saknas vid hyperlipidemi. Vid uttalad hyperkolesterolemi ses ibland inlagring av kolesterol i senor och hud. Xantelasmata <45 års ålder är kopplat till lipidrubbning men kan förekomma vid normala blodfetter. Arcus corneae vid <45 års ålder brukar anses patognomont för FH.

Hyperkolesterolemi manifesteras framförallt i form av aterosklerossjukdomar som hjärtinfarkt, stroke, angina pectoris och claudicatio intermittens.

Epidemiologi

Upp

Med lipidrubbningar, dyslipemi, avses förhöjda plasmahalter av totalkolesterol, LDL-kolesterol (Low Density Lipoprotein) och/eller triglycerider (TG) och/eller sänkt halt av det skyddande lipoproteinet HDL (High Density Lipoprotein).

Lipidrubbningar är vanliga i populationer med en västerländsk livsstil. Den kan vara genetiskt betingad, så kallad primär dyslipidemi, eller sekundär till livsstilsfaktorer (t.ex. kost, alkohol), andra sjukdomar (t.ex. diabetes, hypotyreos) eller vara en kombination av flera olika orsaker.

Hyperkolesterolemi är den kliniskt viktigaste blodfettsrubbningen eftersom höga kolesterolnivåer i blodet är en av de främsta riskfaktorerna för aterosklerosutveckling och kardiovaskulär sjukdom. Kolesterolnivåerna stiger med åldern. Det är viktigt att skilja mellan en ”normal kolesterolnivå” och en önskad, optimal nivå hos en patient med hjärtkärlsjukdom.

Orsaker till primär, ärftlig blodfettrubbning

Det finns flera ärftliga former av blodfettrubbningar. De två viktigaste är familjär kombinerad hyperlipidemi (FCHL) och familjär hyperkolesterolemi (FH) eftersom de båda är relativt vanliga (1/250-500) och innebär en kraftigt ökad kardiovaskulär risk.

  • FCHL karakteriseras av en ökning av både kolesterol och TG. Fenotypen varierar över tiden. Patienterna kan uppvisa isolerad triglyceridstegring såväl som isolerad hyperkolesterolemi. Den exakta genetiska orsaken är inte känd.
  • Patienter med FH har ofta en uttalad hyperkolesterolemi från unga år och obehandlade löper de en tiofaldigt ökad risk för kardiovaskulär sjukdom. Variationen i kardiovaskulär sjuklighet är dock förvånansvärt stor. Den genetiska orsaken till FH är känd med >2000 mutationer beskrivna. Sjukdomen följer ett autosomalt dominant ärftlighetsmönster. Släktingar till FH-patienter ska screenas för att identifiera anlagsbärare.

Orsaker till sekundär blodfettrubbning

  • Kost: särskilda dieter (t.ex. LCHF-diet: variationen i blodfettspåverkan är dock stor mellan olika individer), högt alkoholintag
  • Sjukdomar: hypotyreos, nefrotiskt syndrom, leversjukdom, metabolt syndrom/typ 2-diabetes
  • Läkemedel: östrogener, hiv-läkemedel (proteashämmare), antipsykosmedel (olanzapin), läkemedel mot akne (isotretinoin)

Patienter med dålig metabol kontroll av diabetes kan ha kraftigt derangerade blodfettsnivåer med höga triglycerid- och kolesterolvärden. Förbättring av den metabola kontrollen av diabetes förbättrar ofta blodfetterna men farmakologisk behandling är i regel fortfarande indicerad.

Utredning

Upp

Indikationer för provtagning/utredning

  • Patient med känd hjärt-kärlsjukdom
  • Patient med hög risk enligt riskskattning
  • Patient med misstanke om sekundär blodfettrubbning eller annan sjukdom som innebär hög risk (t.ex. diabetes)
  • Patient med misstänkt ärftlig blodfettrubbning
  • Patient med höga blodfettvärden upptäckta ”av en slump”
  • Uppföljning av behandlingseffekt

Blodprover vid utredning av blodfettrubbning

  • Blodstatus
  • Triglycerider (TG), total-kolesterol, LDL, HDL
  • Kreatinin, Na, K, urinsticka (albumin-/kreatininkvot vid diabetes)
  • ALAT, TSH, fritt T4
  • HbA1c (vid typ 2-diabetes/metabolt syndrom)

Fasta är ej nödvändig för kolesterolmätning. För analys av TG krävs fasta över natt (12 timmar). På grund av den intraindividuella variationen i TG kan flera provtagningar krävas. Traditionellt beräknas LDL med hjälp av bland annat TG. Vissa laboratorier använder nu direktmätning av LDL, vilket ger säkrare värden och eliminerar behov av fasta för att bedöma LDL.

Behandling

Upp

Behandling - riskskattning

Hälsosamma lednadsvanor är grunden till all prevention. Råd om livsstilsförändring, t.ex. rökstopp, regelbunden fysisk aktivitet och sunda mat- och dryckesvanor ska ges till patienter oberoende av risknivå.

Hyperkolesterolemi, är en viktig riskfaktor för utvecklandet av hjärtkärlsjukdom. Risken för (ny) hjärt-kärlsjukdom är hög eller mycket hög för vissa patienter med känd hjärt-kärlsjukdom, diabetes, njursjukdom mm. I andra fall med en eller flera riskfaktorer (blodtryck, rökning, lipider) kan risken skattas för en individuell patient med SCORE och NDR:s riskmotor.


SCORE

SCORE-diagrammet för kardiovaskulär risk (Läkartidningen)

HeartScore, webbversion av algoritmen (inloggning krävs)

För att bedöma risken för att drabbas av kardiovaskulär sjukdom rekommenderar Läkemedelsverket och Socialstyrelsen SCORE som ett bra instrument för personer upp till 65 år. I SCORE ingår kön, ålder (upp till 65 år), rökning, systoliskt blodtryck och totalkolesterol (och HDL i den elektroniska versionen). Tioårsrisken för kardiovaskulär död beräknas. Risken för fatala och icke-fatala kardiovaskulära händelser kombinerat anses vara cirka tre gånger högre. Beakta även de riskfaktorer som ej inkluderas i SCORE, såsom ärftlighet, kronisk njursjukdom, tidig menopaus mm.

NDRs riskmotor för patienter med diabetes

Riskskattning enligt Nationella diabetesregistret (NDR). Användes i Sverige för diabetes typ 1, 30-65 år samt diabetes typ 2, 30-75 år. NDR kräver även HDL.

Mycket hög risk: >20% risk för hjärtkärlhändelse på 5 år. Hög risk: 8-20% risk för hjärtkärlhändelse på 5 år. Måttlig risk: 2-8% risk för hjärtkärlhändelse på 5 år.


Icke-farmakologisk behandling

Specificeras nedan i enkla kostråd. Dessutom bör andra riskfaktorer påverkas genom viktreduktion, motion och rökstopp. Glöm ej uppföljning/behandling av högt blodtryck.

Ät mer av

  • grönsaker och rotfrukter
  • frukt och bär
  • bröd (gärna fiberrikt), pasta (helst fullkornspasta) och risgryn
  • mjukt och flytande matfett
  • fisk och magert kött

Ät mindre av

  • fet ost, grädde och feta desserter
  • hårda matfetter som smör och margarin
  • feta kött- och charkuteriprodukter
  • snacks, kaffebröd, socker och godis

Farmakologisk behandling styrs av risk

De flesta studierna har inkluderat patienter med ateriosklerossjukdomar och mätt blodfetter före och efter en insatt standardbehandling.

Riskindelningen bygger på ”ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidemias 2016”.

Behandlingsrekommendationerna följer Kloka Listan 2018 och Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel 2014.

Mycket hög risk

  • Patient med manifest aterosklerotisk kärlsjukdom eller tydliga tecken på detta med någon bildteknik
  • Patient med diabetes och organskada (t.ex. mikroalbuminuri) eller med riskfaktor som rökning, hypertoni eller hyperkolesterolemi
  • Patient med kronisk njursjukdom med eGFR <30 mL/min/1,73 m2
  • Patient med beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död >10% enligt SCORE

För patienter med mycket hög risk rekommenderas behandling med atorvastatin 40-80 mg/dag eller simvastatin 40 mg/dag. Önskvärd nivå för LDL är <1,8 mmol/L.

Hög risk

  • Patient med totalkolesterol >8 mmol/L och/eller LDL >4,9 mmo/L
  • Patient med markant förhöjning av systoliskt blodtryck ≥180 mmHg: diastoliskt blodtryck ≥110 mmHg
  • Patient med kronisk njursjukdom med GFR 30-59 mL/min/1,73 m2
  • En majoritet av patienter med diabetes (hög risk enligt NDR, vilket motsvarar NDR 8-20% risk för hjärtkärlhändelse på 5 år). Unga patienter med typ 1-diabetes kan ha låg-måttlig risk.
  • Patient med beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död 5-10% enligt SCORE

Patienter i primärprevention med hög risk kan behandlas mindre aggressivt, t.ex. simvastatin 20-40 mg/dag eller atorvastatin 10-20 mg. Önskvärd nivå för LDL är ≤2,5 mmol/L.

Måttlig risk

  • Patient med beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död 1-5% enligt SCORE
  • Patient med diabetes och måttlig risk enligt NDR, vilket motsvarar NDR 2-8% risk för hjärtkärlhändelse på 5 år

För patienter i primärprevention med måttlig risk är önskvärd nivå för LDL <3,0 mmol/L.


Lipidsänkande läkemedel

Statiner hämmar syntes av kolesterol i levern. Statiner är förstahandsvalet vid farmakologisk behandling av en blodfettrubbning på grund av deras dokumenterade effekt att minska hjärt-kärlhändelser. Behandling med statiner i primärprevention är säker. Den kolesterolsänkande effekten är 20-50% beroende på dos och preparat. Biverkningar är inte ovanliga men är ofta inte direkt hänförbara till statinbehandlingen, se rubrik Komplikationer.

Ezetimib hämmar upptaget av kolesterol från mag-tarmkanalen. Preparatet sänker LDL-kolesterol cirka 20% ensamt eller i kombination med statin. Ezetemib som tillägg till statin har visat effekt på hjärt-kärlhändelser hos högriskpatienter (äldre (≥75 år) och diabetespatienter). Ezetimib används i kombination med statin, vid statinintolerans och hos patienter med mycket högt LDL.

Fibrater: Verkningsmekanismen är inte helt klarlagd men de minskar både triglycerid- och kolesterolnivåerna i plasma. Fibraternas indikation är kraftigt förhöjda triglyceridvärden (>10mmol/L). I vissa fall av kombinerad hyperlipidemi kan man ge kombinationsbehandling med statinfibrat.

Resiner: Kan användas vid höga LDL och i kombination med statin. Är fria från systembiverkningar. vilket kan vara fördel.


Biverkningar av statiner

Säkerheten med statinbehandling är god. De vanligaste biverkningarna är symtom från muskulatur och gastrointestinalkanalen. Muskelsymtom drabbar 10-20% av patienterna i rutinsjukvård, men betydligt färre anses ha statinrelaterade biverkningar i kliniska prövningar. Besvären är ofta dosrelaterade men orsakssambandet med statin bör fastställas eftersom symtom ofta även ses med placebo. Den allvarligaste formen av myopati (rhabdomyolys) ses hos cirka en av 10.000 behandlade patienter. Kontrollera CK i plasma vid misstänkt myopati.

Vid lättare muskulära symtom kan dosreduktion eller byte från simvastatin eller atorvastatin till preparat med annan farmakokinetisk profil (pravastatin eller rosuvastatin) övervägas. Vid behandlingsavbrott kan framgångsrik återinsättning av statinbehandling minska patientens kardiovaskulära risk. Börja då med låg dos och titrera upp. Grapefruktjuice kan höja halterna av simvastatin och atorvastatin, liksom vissa läkemedel, t.ex. ticagrelor (Brilique). Även äldre patienter har nytta av och tolererar statinbehandling väl, men dosreduktion kan bli aktuell.

Statiner har ej visats minska hjärt-kärlrisken hos patienter med dialysbehandling eller systolisk hjärtsvikt (EF <35-40%).

Se även Statiner för kardiovaskulär prevention hos högriskpatienter med ordinära till måttligt förhöjda lipidnivåer (Janusinfo) och Bland de bästa läkemedlen vi har för mindre än en krona per dag (Janusinfo) där även ett sätt att skatta statinrelaterade biverkningars sannolikhet presenteras.

Kloka Listan 2018

FaR vid Hyperlipidemi

Indikation

Fysisk aktivitet kan ge en förbättrad lipidprofil med ökning av HDL-kolesterol och minskning av triglycerider.

Ordination

Regelbunden konditionsträning av måttlig till hög intensitet, sammanlagt 30–45 minuter, helst varje dag. Exempelvis rask promenad 5 km 5 dagar/vecka. Annan lämplig aktivitet kan vara stavgång, joggning, löpning, skidåkning, motionsgymnastik, cykling, simning, racket- och bollsporter.

Styrketräning har ingen dokumenterad effekt.

Läs om lipider i FYSS

FaR-metoden: Att tänka på vid förskrivning


Författare

Ing-Mari Dohrn, projektledare FaR i SLL, februari 2012. Granskat av Agneta Ståhle, redaktör för FYSS

Uppföljning

Upp

Många patienter, även de med hög risk, avslutar sin statinbehandling efter något/några år. Det är viktigt att motivera patienten till fortsatt behandling. Lipidmätningar kan vara av värde för att stödja god följsamhet.

Läkemedelsverket anger en önskvärd nivå på LDL-kolesterol <2,5 mmol/L för patienter med hög risk. För patienter med mycket hög risk (ateriosklerotisk sjukdom) eftersträvas ofta LDL 1,8 mmol/L eller minst 50% reduktion av LDL. Den ytterligare vinst som uppnås med potenta statiner i hög dos (jämfört med simvastatin eller atorvastatin i ordinär dos) för patienter som ligger strax över ”önskvärd nivå” saknar säker vetenskaplig dokumentation.

Levertransaminaser (t.ex. ALAT) bör kontrolleras före insättning av terapi men behöver inte följas upp utan symtom eller misstanke på leverskada. Transaminasförhöjningar är dosberoende. Ett värde på ASAT eller ALAT upp till max tre gånger normalvärdet brukar accepteras om stationärt: högre värden har använts som tecken på levertoxicitet och bör föranleda dosreduktion eller utsättning. OBS! Hos patienter med tydliga eller snabbt påkomna muskelsymtom ska statin utsättas och CK i plasma bestämmas.

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Andel patienter med hög-mycket hög risk som statinbehandlas
  • Andel läkemedelsbehandlade patienter som når LDL <2,5 mmol/L respektive <1,8 mmol/L
  • Andel patienter som avbryter läkemedelsbehandlingen
  • Andel patienter med behandlingsavbrott där återinsättning av statin lyckats.

Om dokumentet: Hyperlipidemi

Författare:
Johan Hulting och Arne Martinsson
Granskat av:
Jan Hasselström, specialist i allmänmedicin, studierektor allmänmedicin, Tomas Forslund, specialist i allmänmedicin, Gröndals vårdcentral
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för hjärt- och kärlsjukdomar:
Hans Persson, ordf, april 2018
Stockholms läns läkemedelskommitté, expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar:
Paul Hjemdahl, ordf, april 2018
Kloka Listan 2018:
Se under rubrik Behandling i vårdprogrammet
Publicerat:
Mars 2000
Uppdaterat:
April 2018