Synkope

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

Huvuddelen av patienter med synkope, svimning, kan handläggas i primärvård.

Viktigt att vara uppmärksam på synkope som symtom på underliggande sjukdom.

Remiss till specialist i neurologi eller kardiologi

Akut om synkope och något av följande föreligger:

  • Avvikande EKG
  • Hjärtsvikt
  • Synkope vid ansträngning
  • Hereditet för plötslig död hos yngre eller nedärvd hjärtsjukdom
  • Nytillkommen dyspné
  • Kardiella blåsljud
  • Trauma
  • Bröstsmärta
  • Fokala neurologiska bortfall

Remissinnehåll

  • Anamnes och status
  • EKG
  • Medicinering

Spesamgruppen för kardiologi

Symtom

Upp

Synkope definieras som kortvarig medvetandeförlust orsakad av övergående global cerebral hypoperfusion.

Synkope kännetecknas av plötslig debut, kort duration och total återhämtning direkt efter.

Prodromalsymtom kan föregå synkope: patienten blir blek, yr, svettas, tappar koncentrationsförmågan varefter pupilldilatation och förlust av muskeltonus följer och sedermera synkope.

Epidemiologi

Upp

Synkope är vanligt, upp till hälften av alla svenskar synkoperar någon gång i livet. 25% av män och 40% av kvinnor har svimmat vid 25 års ålder men det förekommer även förstagångssynkope hos äldre. På sjukhus utgör synkope 3-5% av alla akutbesök och 1-3% av inläggningar. Majoriteten av patienter med synkope söker primärvård.

Differentialdiagnos

Upp

Andra orsaker till medvetanderubbning.

Övergående medvetandeförlust som inte orsakas av cerebral hypoperfusion:

  • Trauma - commotio cerebri
  • Epilepsi (aura, längre duration, lateralt tungbett, miktionsavgång, kramper >1 minut, anfallet börjar med kramper, huvuddeviation, postiktalitet)
  • Psykogen synkope
  • Vertebrobasilar TIA (oftast med fokalneurologiska symtom, ataxi, sväljningssvårigheter, pares)
  • Intoxikationer
  • Hypoglykemi
  • Hyper-/hypoventilation

Medvetandepåverkan utan medvetandeförlust kan ha många orsaker, som fall i hemmet, funktionella kramper, kataplexi och TIA från carotisområdet.

Utredning

Upp

Anamnes

Syftar till att ta reda på om det var ett äkta synkope och omständigheterna kring.

  • Situtation: vad hände innan, under och efter? Vittnen?
  • Kramper
  • Position: stående, sittande, liggande?
  • Tungbett eller skada
  • Prodromalsymtom
  • Duration, tid till återställd
  • Hereditet
  • Bröstsmärta, hjärtklappning, dyspné

Status

  • Allmäntillstånd
  • Hjärta (taky-bradyarytmi, blåsljud, extra ton)
  • Lungor (rassel, dämpning som vid pleuravätska, takypné), halsvenstas, perifera ödem, cyanos
  • Blodtryck och ortostatisk blodtrycksmätning
  • Neurologiskt status

EKG

Arytmi. Ischemi. Retledningsrubbning. Normalt EKG talar emot kardiell genes till synkope.


Lab

Basalutredning: Hb, Na, K, Kreatinin, B-glukos.

Överväg natriuretisk peptid vid misstanke på hjärtsvikt.

Den initiala bedömningen syftar till att avgöra om det var äkta synkope, fastställa trolig orsak alternativt om det finns något som indikerar hög risk för kardiovaskulär sjukdom.

Ytterligare utredning som kan övervägas, särskilt då patienten söker senare efter upprepade synkope: långtidsregistrering av EKG (24-timmars bandspelare, eventrecorder, implanterbar looprecorder), ekokardiografi och TILT-test (tippbräde-test). Denna utredning initieras oftast av kardiolog.


Diagnos

Behandling av synkope beror helt på underliggande orsak varför det är viktigt med korrekt diagnos.

  • Neurogen, reflexmedierad synkope
    Synkope till följd av reflektoriskt blodtrycksfall och/eller bradykardi av olika orsaker, inkluderande vasovagal synkope, situationssynkope (hosta, miktion, krystning, efter måltid), carotissinussynkope (vid manipulation av halsen tex hos frisören).

    Diagnos okomplicerad synkope, vasovagal synkope, kan ställas efter utredning enligt ovan om inget indikerar annan diagnos och situationen stödjer diagnosen, tex långvarigt stående eller sittande, utlösande faktor som smärta, rädsla, nålstick, typiska prodromalsymtom, tidigare liknande episoder har kunnat förhindras genom att sätta/lägga sig ner. Likaså kan diagnos situationssynkope ställas enligt samma resonemang med typisk utlösande trigger före.
  • Ortostatisk hypotension
    Orsakas av störning i autonoma nervsystemet som diabetes, Mb Parkinson eller demens. Andra orsaker är dehydrering och läkemedelsbiverkan. Ortostatisk hypotension diagnostiseras om synkope skett efter längre tid i stående och ortostatism kan dokumenteras: symtomtatiskt systoliskt blodtrycksfall >20 mmHg alternativt systoliskt blodtryck faller <90 mmHg i stående. Överväg diagnosen om blodtrycksfall även utan symtom.
  • Kardiovaskulär synkope

    • Arytmiorsakad vid taky- eller bradyarytmi. EKG diagnostiskt om ihållande sinusbradykardi <40/minut, sinus arrest >3 sekunder, AV-block typ II eller III, alternerande grenblockering, VT eller snabb SVT, QT-förlängning. Pacemakerdysfunktion med asystoli.
    • Strukturell hjärtsjukdom vid klaffel, hjärtsvikt, akut myokardischemi, lungemboli, aortadissektion, pulmonell hypertension eller tamponad.

Behandling

Upp

Behandling avgörs av orsaken till synkope.

Behandling av reflexsynkope

  • Informera patienten: Förklara mekanismer. Ge lugnande besked - reflexsynkope är ett benignt tillstånd utan ökad mortalitet. Informera om risk för återfall
  • Upplys om eventuella utlösande faktorer. Undvika långvarigt stående
  • Counterpressure-manövrar om det finns prodromalsymtom: spänn musklerna, helst stora muskelgrupper (legcrossing, spänn skinkorna, korsa armarna och knyt händerna). Sätta sig på huk, lägga sig ner
  • Ökat salt- och vätskeintag, liksom stödstrumpor kan hjälpa vissa
  • Om uttalad kardioinhibitorisk komponent, bradykardiutlöst synkope, remiss till kardiolog för eventuell pacemakerbehandling

Behandling av ortostatiskt synkope

  • Informera patienten: Förklara mekanismer. Ge lugnande besked. Informera om att undvika utlösande faktorer genom att resa sig upp långsamt, undvika/begränsa alkoholintag, stora måltider och varma bad
  • Stödstrumpor
  • Adekvat/ökat salt- och vätskeintag
  • Läkemedelsöversyn, ofta nödvändigt att seponera vasodilaterande läkemedel
  • Fysisk träning
  • Informera om counterpressuremanövrar enligt ovan. Undvika utlösande faktorer genom att resa sig upp försiktigt, undvika/begränsa alkoholintag, stora måltider och varma bad
  • En alfaagonist, midodrine, finns som licenspreparat vid terapiresistent ortostatisk hypotension

Vid terapisvikt, remiss till kardiolog.

Behandling av synkope med kardiovaskulär genes initieras av kardiolog helt beroende på orsak.

Uppföljning

Upp

Körförbud behövs vanligtvis ej efter enstaka reflexsynkope. Vid övriga synkope eller recidiverande synkope körförbud tills symtomen är under kontroll.

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Symtomfrihet
  • Antal synkope/år
  • Frånvaro av komplikationer

Om dokumentet: Synkope

Författare:
Hanna Lenhoff, specialistläkare, VO Kardiologi, Södersjukhuset
Granskat av:
Mats Frick, överläkare, VO Kardiologi, Södersjukhuset, Björn Eriksson, distriktsläkare, Gustavsbergs vårdcentral
Referenslitteratur:
ESC guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). NICE clinical guidelines 2010. Sheldon et al. Historical Criteria that Distinguish Syncope From Seizures. J Am Coll Cardiol 2002;40:142-8.
Publicerat:
Mars 2012
Uppdaterat:
Juni 2015