Venös insufficiens/varicer

Vårdnivå/remiss

Upp

Allmänläkare

Primär utredning

Okomplicerade varicer, bedömning av patienten enligt nedan.

Venöst bensår, initiera kompression, se vårdprogram Bensår.

Remiss till enhet där varicerkirurgi bedrivs

Patient med venös insufficiens som önskar aktiv behandling.

Patienter med bensår bör remitteras, även äldre och sköra, då moderna skonsamma metoder för behandling finns av underliggande venös insufficiens.

Informera patienter med varicer utan hudförändringar att de sannolikt ej kommer ifråga för landstingsfinansierad behandling (se rubrik "Behandling" nedan), samt att varicer är ofarliga och sällan ger upphov till regelrätta smärtor.

Remissinnehåll

  • Anamnes och status, se rubrik "Utredning" nedan
  • Allmän bedömning av patientens status
  • Aktuell medicinering, eventuell förekomst av antikoagulantia
  • Resultat av utförd venös duplex om sådan finns, men observera att duplex inte behöver beställas före remiss till enhet som utför varicerbehandlingar då duplex vanligen utförs i samband med nybesök där

Remiss till specialistläkare hud

Varicerpatienter med hudmanifestationer (eksem, hudförändringar, venöst bensår) som kräver avancerad sår- eller kompressionsbehandling.

Remissinnehåll

  • Anamnes och status, se rubrik "Utredning" nedan
  • Allmän bedömning av patientens status
  • Aktuell medicinering, eventuell förekomst av antikoagulantia
  • Resultat av utförd venös duplex om sådan finns, men observera att duplex inte behöver beställas före remiss till enhet som utför varicerbehandlingar då duplex vanligen utförs i samband med nybesök där

Spesamgruppen för kardiologi

Sjukskrivning

Upp

Att tänka på vid sjukskrivning

I normalfallet ingen indikation för sjukskrivning. Behov av sjukskrivning kan föreligga vid vissa typer av venösa kärlmissbildningar eller posttrombotiskt syndrom, men dessa patienter bör då ha bedömts av kärlkirurg och/eller koagulationsläkare.

Rekommenderad tid för sjukskrivning, se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Åderbråck

Förkom

Symtom

Upp

De flesta patienter har inga symtom alls. Upprepade vetenskapliga studier har visat att det är dålig korrelation både mellan symtom och kliniska tecken, och mellan utbredning av varicer och förekomst av bensymtom som tyngdkänsla, värk, klåda och kramper. Samtidigt visar flera studier att varicerkirurgi medför signifikant förbättring av livskvalitet hos många varicerpatienter. Det är svårt att förutse vilka patienter som kommer att få symtomlindring av varicerkirurgi. Om symtomen lindras av kompressionsstrumpor kan det tyda på venös orsak. Stillasittande, långvarigt stående och dåligt utvecklad vadmuskulatur förvärrar symtomen.

Epidemiologi

Upp

Ådernät, telangiektasier, förekommer hos mer än 80% av befolkningen, varicer hos 30-40%, venösa hudförändringar hos 7-10% och venösa bensår hos 0,5-1%.

Riskfaktorer

Upp
  • Hereditet
  • Graviditet
  • Tidigare DVT

Differentialdiagnos

Upp

Patienter med diffusa bensymtom tillskriver ofta symtomen de synliga varicerna, medan besvären kan ha sitt ursprung i djup venös insufficiens men även tex höft- och knäledsartros, ischias, polyneuropati, restless legs mm.

Utredning

Upp

Anamnes

  • DVT eller riskfaktor för DVT
  • Tidigare blödning från varicer eller tromboflebiter
  • Tidigare varicerkirurgi eller injektionsbehandling
  • Aktuellt eller tidigare bensår eller venösa eksem
  • Aktuella besvär

Status

  • Allmän status
  • Förekomst av varicer, hudförändringar, ödem och bensår
  • Uteslutande av differentialdiagnoser enligt ovan
  • Om vana finns: Lyssna efter reflux med fickdoppler över v saphena magna och parva
  • Perifert pulsstatus: Läkning av kroniska venösa bensår försämras vid samtidig arteriell insufficiens. Se kärlstatus och "Ankeltrycksmätning" under bilagor i vänstermenyn

Klassifikation av varicer

Ytliga vidgade vener delas upp i varicer >3 mm i diameter och telangiektasier/retikulära vener <3 mm.

Venös insufficiens indelas enligt den internationella CEAP-klassifikationen (Clinical-Etiological-Anatomical-Pathological) där den kliniska delen, C-delen, speglar klinisk allvarlighetsgrad.

C0

Inga synliga eller palpabla tecken på venös sjukdom
C1 Telangiektasier eller retikulära vener
C2 Varicer
C3 Ödem
C4 Pigmentering, eksem, lipodermatoskleros, atrophie blanche
C5 Läkt venöst sår
C6 Aktivt venöst sår

Undersökningar

Venös duplex utförs på alla patienter där kirurgi planeras och är obligatorisk om patienten har ett venöst bensår eller anamnes på DVT. Det är dock en tids- och resurskrävande undersökning som inte ska utföras på patienter med måttliga besvär. På de enheter som behandlar varicer görs venduplex samtidigt med bedömning på mottagningen. Från vårdcentralen bör man beställa venduplex på fysiologisk klinik vid oklara fall, tex bensvullnad utan varicer, där annan genes kan föreligga som lymfödem eller kardiellt ödem.

Behandling

Upp

Riktlinjer för bedömning och behandling av patienter med benvaricer inom Stockholms läns landsting enligt Spesak 2012

Privat finansierad behandling

Indikation för behandling av kosmetiska skäl och på grund av måttliga besvär

  • C0-1
  • C2-3 om ringa till måttliga besvär

Dessa patienter bör informeras om att varicer är ofarligt, och rekommenderas kompressionsstrumpa samt i förekommande fall viktnedgång och motion. Om de väljer att låta sig opereras/behandlas på egen bekostnad bör de noga informeras om komplikationsrisker.

Offentligt finansierad behandling

Indikation för behandling av medicinska skäl

  • C 4-6
  • Vid tromboflebiter
  • Vid blödning från varicer eller sådan lokalisation att risk för blödning föreligger, tex vid skokanten och samtidig skör hud
  • Vid uttalat ödem av pitting-typ eller ödem trots kompressionsstrumpa

Indikation för behandling på grund av sänkt livskvalitet

Kan övervägas i vissa fall för patienter med klass C2-3 och svåra bensymtom som av erfaren kirurg bedömts rimligen orsakade av venös hypertension, tex om flera av nedanstående kriterier är uppfyllda.

  • Duplex visar vidgad v saphena magna eller parva med reflux i längre segment
  • Annan genes till besvären uteslutits
  • Symtomen påverkas gynnsamt av kompressionsstrumpa, men ej helt symtomfri
  • Patient med kvarvarande symtom trots väsentlig viktnedgång

Patienten bör informeras att symtomen ej säkert lindras av ingreppet/behandlingen. Observera att duplexfynd i sig ej är indikation för ingrepp.

Uppföljning

Upp

Kontroll av kompressionsbehandling kan oftast skötas av distriktssköterska, se bilagor i vänstermenyn.

Komplikationer

Upp

Många patienter med varicer konsulterar läkare mest av rädsla för framtida komplikationer som bensår eller blodpropp. Man vet ännu ej vilka patienter med varicer som kommer att utveckla bensår i framtiden, men det är endast en mindre del. Risken för DVT hos varicerpatienter är endast något förhöjd jämfört med övrig befolkning. Det finns alltså ej någon medicinsk indikation för att profylaktiskt åtgärda asymtomatiska varicer.

Om dokumentet: Venös insufficiens/varicer

Författare:
Lena Blomgren, överläkare, Kärlkirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset
Rekommendationerna framtagna efter konsensusmöte med offentliga och privata vårdgivare inom Stockholms läns landsting, Spesak Ulf Hedin samt landstingsläkare hösten 2011.
Granskat av:
Eva Karlsson Holm, distriktsläkare, Ektorps vårdcentral
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för hjärt- och kärlsjukdomar:
Peter Gillgren, Spesak kärlkirurgi, maj 2016
Publicerat:
December 1996
Uppdaterat:
Maj 2016