Malignt melanom

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

Primär handläggning med excision av hela förändringen med minst 2 mm marginal utifrån kanterna och ner i fettväven. Preparatet ska alltid skickas till PAD.

 

Följande fynd ska föranleda misstanke:

  • Patienten söker för en hudförändring som kan vara hudmelanom
  • Anamnestisk information om förändring eller symtom från lesion
  • Klinisk misstanke om hudmelanom vid undersökning av patienten

Vid misstanke ska:

  • Fullständig anamnes tas, inklusive ärftlighet och andra riskfaktorer
  • Hudförändringen undersökas, med dermatoskopi eller teledermatoskopi om det är möjligt.

Innan misstanken avskrivs ska patienten erbjudas en fullständig hudundersökning för att inte melanom på andra hudområden än det patienten söker för ska missas. Sådan undersökning kan erbjudas vid ett senare tillfälle om inte genomförbart vid samma tillfälle som då patienten söker. Studier har visat att 30% av de melanom som diagnostiseras påträffats på en annan del av huden än den lesion patienten söker för, se Nationellt vårdprogram för malignt melanom.


Utredning enligt standardiserat vårdförlopp vid välgrundad misstanke om cancer


Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande:

  • klinisk undersökning och/eller anamnes inger stark misstanke om hudmelanom*
  • dermatoskopisk eller teledermatoskopisk undersökning som stärker misstanke om hudmelanom
  • histopatologiskt fynd av primärt malignt melanom, melanommetastas, in situ-melanom inklusive lentigo maligna
  • undersökningsfynd talande för melanommetastas

*Stark misstanke innebär att syftet med utredningen är att ”bekräfta melanom”. Bedömningen grundas på läkarens kliniska erfarenhet. Se det nationella vårdprogrammet för vägledning.

Om misstanken inte bedöms som stark (syftet är att ”utesluta melanom”) kan man excidera förändringen och skicka till patolog eller remittera till hudläkare för bedömning, men inte inom ramen för det standardiserade vårdförloppet.


Handläggningen vid välgrundad misstanke kan ske enligt tre alternativ:

A: Primärvården utför diagnostisk excision och ger diagnosbesked
B: Patienten remitteras direkt till specialiserad vård
C: Patienten remitteras via teledermatoskopi

A: Handläggningen vid välgrundad misstanke där primärvården utför diagnostisk excision och ger diagnosbesked

Diagnostisk excision ska ske enligt riktlinjer i nationellt vårdprogram och preparatet ska skickas till patolog.

Remissinnehåll PAD

  • Frågeställning: melanom? samt märkt med SVF enligt lokala rutiner
  • Typ av preparat (som regel excision)
  • Hudförändringens lokalisation, storlek, utseende (t.ex. färg, ulceration, krusta, avgränsning)
  • Klinisk resektionsmariginal
  • Anamnes, ange särskilt hudförändringens utveckling över tid, ärftlighet och riskfaktorer, annan hudsjukdom och tidigare ingrepp i området, tidigare hudcancer eller annan malignitet
  • Kontaktuppgifter till patienten inklusive mobiltelefonnummer
  • Direktnummer till bemannad tjänstetelefon till inremitterande/vårdcentralen

Vid PAD-bekräftat hudmelanom ska patienten remitteras till specialiserad vård för nästa steg i utredningen: ställningstagande till utvidgad excision och portvaktskörteldiagnostik.


B: Handläggningen vid välgrundad misstanke - remiss till specialiserad vård

Patienten remitteras till specialiserad vård (i de regioner där beslutats att all excision ska ske i specialiserad vård eller när excisionen kräver särskild kompetens).

Remissinnehåll till hudmottagning

  • Symtom eller fynd som ligger till grund för välgrundad misstanke
  • Lokalisation och storlek
  • Eventuellt foto
  • Anamnes, ange särskilt när patienten sökte för symtomen eller fynden första gången, allmäntillstånd och samsjuklighet, tidigare hudcancer, ärftlighet för hudmelanom eller melanom i familjen, läkemedel (särskilt trombocythämmare eller antikoagulantia), social situation, eventuella språkhinder eller funktionsnedsättningar, solexponering och solskyddsvanor.
  • PAD-svar om sådant finns, inkl. datum för excisionsbiopsin
  • Om relevant: hur patienten informerats om sitt PAD-besked
  • Kontaktuppgifter till patienten inklusive mobiltelefonnummer
  • Direktnummer till inremitterande

C: Handläggningen vid välgrundad misstanke - remiss till specialiserad vård via teledermatoskopi

Patienten remitteras till specialiserad vård för distansbedömning

Remissinnehåll till hudmottagning

  o Följ instruktioner i app för teledermatoskopi


Remissen skickas till

Alternativ A:

  • Melanom =<1 mm i tumörtjocklek enligt PAD-svar: remiss till hudmottagning*
  • Melanom >1 mm i tumörtjocklek enligt PAD-svar: remiss till kirurg eller plastikkirurg
  • Melanommetastas: remiss till Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna

Alternativ B:

Alternativ C:

  • Remiss skickas via teledermatoskopi app. Om svar bekräftar välgrundad misstanke; kan excision ske på vårdcentral och vid PAD-svar sker fortsatt handläggning som vid alternativ A. Alternativt kan remiss för excision skickas till Hudmottagning på sjukhus.

Inför remiss till utredning, informera patienten om

  • att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer
  • vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen
  • att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon
  • att sjukvården ofta ringer från dolt nummer samt
  • dela ut skriftlig information till patienten, se länk: Patientinformation på svenska och flera andra språk för utskrift

Ge informationen vid ett fysiskt möte om ni inte har kommit överens om annat. Försäkra dig om att patienten har förstått innehållet i och betydelsen av informationen. Patienten ska vid behov erbjudas professionell tolk.

Till Cancerrådgivningen kan även vårdgivare vända sig med frågor som rör biverkningar från olika typer av cancerbehandlingar samt frågor gällande symtom som skulle kunna vara ett återfall.


Optimala ledtider i det standardiserade vårdförloppet

Från Till Tid
Beslut välgrundad misstanke
Diagnostisk excision 
7 kalenderdagar
Diagnostisk excision Diagnosbesked 
14 kalenderdagar
Diagnosbesked 
Besök för ställningstagande till utvidgad excision och portvaktskörteldiagnostik. 5 kalenderdagar

Källa: Regionalt Cancercentrum

Spesamgruppen för hud och könssjukdomar

Sådan undersökning kan erbjudas vid ett senare tillfälle om inte genomförbart vid samma tillfälle som då patienten söker. 

Symtom

Upp

Endast cirka 50% av maligna melanom har typiskt utseende.  

Stor hänsyn måste tas till anamnestiska uppgifter om förändring:

En pigmenterad lesion som ändrat storlek, färg och form eller som blivit upphöjd under en tid, från några få månader till ibland över flera år motiverar misstanke om utveckling av melanom. Förändringen kan uppstå i ett tidigare benignt nevus, eller vanligare, uppträda som en helt ny pigmentförändring. Oftast är melanom symtomlösa men det kan förekomma ihållande eller återkommande irritationskänsla, oftast klåda, ibland tillsammans med rodnad kring lesionen. Det kan vara den enda malignitetsignalen i en för övrigt ospecifik lesion. Krustabildning, sårbildning och blödning är allvarliga och ofta sena symtom.

ABCDE-kriterierna kan användas i vissa fall

Men observera att dessa inte finns vid tidiga/små, amelanotiska, nodulära, ansikts- och akrala melanom. SSM-melanom är den typ som passar bäst in på dessa kriterier. En betydande andel av melanom passar inte in.

Asymmetri (i form och färg)

Border (dåligt och oregelbundet avgränsade mot kringgivande huden)

Color (ojämn pigmentering, 2 färger, observandum svart, blått, vitt)

Diameter (>5 mm, vuxit över några månader till något år)

Evolution (förändring i ovan)

Tänk på ”ugly duckling”-tecknet – tydligt avvikande utseende jämfört övriga nevi på kroppen. OBS! Inspektion av hela hudkostymen inklusive fotsulor, hårbotten, ljumskar.

Det finns flera olika typer

  • SSM-melanom
  • Nodulärt melanom
  • Lentigo maligna melanom
  • Akrala lentiginösa melanom
  • Amelanotiska maligna melanom
  • Ytterligare några mer ovanliga former

Epidemiologi

Upp
  • Ökar i Sverige med >5% per år
  • Incidens kvinnor/män 36 resp 43/100 000 och år
  • 2018 diagnostiserades 4.543 personer med malignt melanom. 2012 diagnostiserades 3.368 personer
  • Melanom är ovanligt bland barn och yngre vuxna men förekomsten ökar med stigande ålder. Medianåldern vid diagnos är 66 år hos kvinnor och 70 år hos män

Riskfaktorer

Upp
  • Tidigare malignt melanom
  • Ärftlighet
  • Många nevi
  • Ljus hudtyp (bränner sig lätt, ofta rödhårig, fräknar, gröna ögon)
  • Exponering för solstrålning framförallt i barndomen

Utredning

Upp
  • Om PAD visar tumörtjocklek ≤1 mm djup och sitter ovanför armveck, knäveck eller på bålen, utförs den utvidgade excisionen upp till 1 cm marginal vid hudklinik. Lymfkörtelpalpation. Hudkontroll via hudläkare.
  • Melanom som är ≤1 mm djupa på övriga lokaler eller om >1 mm tumörtjocklek mikroskopiskt, skickas till kirurg-/plastikkirurgisk mottagning för utvidgad excision till 1 eller 2 cm marginal. Lymfkörtelpalpation, sentinel node biopsi vid >1 mm tumörtjocklek. Hudkontroll via hudläkare.

Behandling

Upp

Excision med 2 mm marginal ner till fettväven, för diagnos. (Maximalt 5 mm marginal primärt för att inte påverka lymfdränage vid sentinel node biopsi.)

Efter diagnos: Excision ner till fascian med 1-2 cm marginal beroende på tumörtjocklek och sentinel node biopsi vid >1 mm tumörtjocklek.

Uppföljning

Upp
  • Om tumördjup <0,8 mm utan ulceration (så kallat T1a-melanom) görs ett avslutande besök efter cirka 6 veckor på hudmottagning för fullständig undersökning av huden, riskbedömning om nya melanom och information/utbildning i självkontroller och solråd.
  • Om tumördjup <0,8 med ulceration eller >0,8 mm med/utan ulceration (så kallat T1b-melanom), görs ett uppföljande besök cirka 6 veckor på hudmottagning för fullständig undersökning av huden, riskbedömning om nya melanom och information/utbildning i självkontroller och solråd. Därefter sker onkologiska kontroller via hudmottagning årligen i 3 år.
  • Om tumördjup >1 mm sker kontroller via onkologisk mottagning årligen i 3 år. Patienter med positiv portvaktskörtelbiopsi rekommenderas nu i forsta hand att avstå lymfkörtelutrymning. Dessa patienter följs då även med ultraljud over lymfkörtelområdet 2 gånger årligen. Dessutom görs ett uppföljande besök på hudmottagning för fullständig undersökning av huden, riskbedömning om nya melanom och information/utbildning i självkontroller och solråd.
  • Utöver melanompatienter med avancerad sjukdom, så kan patienter med högriskmelanom eller med lymfkörtelmetastaserad sjukdom vara aktuella för kliniska studier avseende behandling före alternativt efter operation samt för röntgenologisk uppföljning inom ramen for en nationell klinisk studie (TRIM).
  • Personer med familjära melanom remitteras till hud- eller onkologklinik för uppföljning enligt vårdprogrammet för denna grupp.

Kvalitetsindikatorer

Upp

Registrering i Cancerregistret, Regionalt Cancercentrum (ifyllbar blankett).

Nationellt vårdprogram för malignt melanom, Regionalt Cancercentrum.

Om dokumentet: Malignt melanom

Författare:
Birgitta Wilson Claréus, hudspecialist, Stockholm Hud Odenplan
Reviderat:
Jan Lapins, överläkare PF Inflammatoriska hudsjukdomar, Karolinska Universitetssjukhuset. September 2020
Granskat av:
Hanna Eriksson, specialist i onkologi respektive hud, Karolinska Universitetssjukhuset, CaPrim, Akademiskt primärvårdscentrum: Elinor Nemlander, specialist i allmänmedicin, Gröndals vårdcentral, Eliya Syed, specialist i allmänmedicin, Helsa vårdcentral Sundbyberg
Publicerat:
April 2015
Uppdaterat:
September 2020