Psoriasis

Specialist i allmänmedicin

Sköter patienten så länge som lokalbehandling fungerar.

Remiss till hudspecialist

• Erytrodermi och generaliserad pustulös psoriasis remitteras akut
• Alla barn och ungdomar med psoriasis
• Mer än 10% av kroppsytan är drabbad av psoriasis
• Psoriasis som inte svarar tillfredställande på given behandling
• Svår hand- och fotpsoriasis
• Önskvärt vid nydebuterad psoriasis för information om sjukdomen och ställningstagande till lämplig behandling. Vid mild psoriasis återremitteras patienten till vårdcentralen för fortsatt uppföljning.

Spesamgruppen för hud och kön

Guttat psoriasis

Vanligare hos yngre. Oftast efter infektion med betahemolyserande streptokocker.

Små utspridda röda fjällande fläckar som ökar i antal under första månaden, står stabilt andra och spontanläker ofta under tredje månaden.

Nummulär/plaquepsoriasis

Mer vanligt debutsymtom hos äldre, inte sällan efter en livskris.

Rodnade, skarpt avgränsade fjällande infiltrerade fläckar från centimeterstora till >20 cm stora. Silverfärgade med stearinfjällsfenomen.

Predilektionsställen är armbågar/knän, ryggslut, hårbotten och underliv inklusive crena ani. Fråga efter symtom från underlivet.

Invers psoriasis

Skarpt avgränsade rodnade glänsande macule i veck, mycket vanligt i crena, navel, öron.

Hårbotten

Mycket vanligt, ofta hos barn. Sitter vanligen i bakhuvudet, i hårfästet (corona seborroica).

Händer/fötter

Tjocka fjällande plaque ofta mer centralt i handflator, fotsulor, upp på fotränderna/hälar. Måttlig rodnad, ofta ragader.

Nagelpsoriasis

Flera typer vanligare vid PsA. Fingerborgsnaglar, distal onycholys och röda så kallade oljefläckar i nagelbädden.

Pustulös/erytrodermisk psoriasis

Generell rodnad och pustler.

• Drabbar 2-3% av Sveriges befolkning
• Debutålder alla åldrar, 50% har fått sin sjukdom före 30 års ålder
• Män drabbas lika ofta som kvinnor

Etiologi

• Immunmedierad, inflammatorisk, ärftlig sjukdom. Grundorsaken är okänd
• Risk för sjukdom: 4% risk om ingen förälder har psoriasis, om en förälder 25%, om båda föräldrarna har psoriasis 65%

Triggerfaktorer

• Infektioner (halsfluss, viroser) framförallt hos unga och livskriser hos äldre
• Stress
• Andra riskfaktorer är rökning, alkohol, övervikt
• Läkemedel som betablockare, litium, klorokin
• En mindre grupp psoriatiker blir sämre av sol, oftast personer med ljus hudtyp och psoriasis på händer

Samsjuklighet

• Metabolt syndrom
• Ökad risk för ischemisk kärlsjukdom, framförallt vid svår psoriasis
• Psoriasisartrit

• Seborroiskt eksem
• Pityriasis rosea
• Andra lokaliserade eksem
• Tinea
• Sekundär syfilis vid guttat psoriasis

• Psoriasis är en klinisk diagnos
• PAD ger sällan hjälp om tveksam klinisk diagnos, då histologin oftast blir ospecifik
• Svalgodling vid guttat psoriasis och vid snabb försämring
• Behandla alla typer av streptokocker, även asymtomatiska patienter
• Vid utbredd psoriasis observans avseende samsjuklighet

Hälsosamma levnadsvanor

• Rökstopp - rökning kan försämra psoriasis
• Regelbunden fysisk aktivitet - rekommendation enligt Fyss och FaR
• Vid riskbruk av alkohol, erbjud hjälp

OBS! Vid all behandling med kortisonhaltiga preparat, sluta inte abrupt utan gå över till behandling 2 gånger per vecka under flera veckor, för att minska risk för snabbt återfall (reboundfenomen).

Kropp

• Stabil plaquepsoriasis: Börja med Zoraxiol, Daivobet eller Enstilar kutant skum för snabbare resultat, dagligen upp till 4 veckors behandling. Därefter 2 gånger per vecka under flera veckors tid
• Vid behandlingskrävande guttat psoriasis: Grupp III-steroid, därefter 2 gånger per vecka under flera veckors tid
• Mjukgörande

Hårbotten

• Daivobet gel dagligen till läkning, sedan 2 ggr per vecka. Grupp III-steroid i lösning dagligen till läkning är ett mindre fett alternativ
• Om mycket tjock psoriasis först avfjällning salicylsyrehaltig kräm (tex salicylsyra 2% eller 5% i Decubal). OBS! Håret ska schamponeras före tillsats av vatten, detta för enklare urtvättning. Efter detta lokal grupp III-steroidlösning alternativt Daivobet gel dagligen till läkning och sedan underhåll

Underliv, invers psoriasis

• Grupp I-II-steroid under 1-2 veckor, i nedtrappning
• Fråga aktivt om besvär!

Behandling hos specialist

• UVB, 2-3 ggr per vecka, ofta i kombination med lokalbehandling under cirka 2-3 månader
• PUVA (psoralen-tabletter/bad+UVA) i svåra fall
• Tablettbehandling Acitretin (Neotigason), Methotrexate, eventuellt Cyklosporin. Om detta inte fungerar finns biologiska läkemedel, injektion/infusion, för närvarande Benepali, Inflectra, Humira, Stelara, Cosentyx) eller småmolekyler (f.n. Otezla)
• Vid biverkningar ska patienten i första hand ta kontakt med behandlande läkare

Vanliga biverkningar som kan komma upp vid besök hos husläkare

UVB
Överbehandling, bränd – ge Grupp IV-steroid under några dagar.

Neotigason

• Näsblödning
• Förhöjda blodfetter (kolesterol och triglycerider)
• Led-/muskelvärk
• Håravfall

Fosterskadande – minst 2 års uppehåll hos kvinnan före graviditet. Män kan fortsätta med Neotigason, påverkar ej spermierna.

Methotrexate

• Benmärgsdepression första månaderna
• Leverpåverkan på lång sikt
• Illamående i samband med eller dagen efter MTX
• Torrhosta utan infektion, pneumonit – allergisk reaktion. OBS! Sluta med läkemedel – lungröntgen

Fosterskadande och kan ge påverkan på spermierna Sätt ut preparatet minst 3 månader före planerad graviditet. Gäller både kvinnor och män.

Cyklosporin

• Njurpåverkan
• Högt blodtryck

Biologiska läkemedel

• Ökad infektionsrisk – infektionsutredning vid minsta misstanke
• Reaktion på injektionsstället
• Reaktivering av latent tbc

Vanliga interaktioner

Neotigason

• A-vitamintillskott
• Tetracykliner
• Litium

Methotrexate

• Ej NSAID tablettdagen
• Långvarig penicillinbehandling >20 dagar
• Sulfapreparat, dapson, acitretin med flera. OBS! Se Fass

Cyklosporin

• Digoxin, simvastatin, vissa kalciumblockare med flera. OBS! Se Fass

Biologiska läkemedel

• Ej vaccination med levande vacciner
• Abatacept, Anakinra, Sulfasalazin

Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer för psoriasis

75% av alla psoriatiker behöver sällan kontakt med sjukvården. Uppföljning endast vid behov vid lindrig sjukdom.

• Nedsättning av livskvalitet
• Erytrodermi/pustulös psoriasis bland annat vid abrupt utsättande framförallt av perorala steroider, men även lokalbehandling
• Metabolt syndrom

Psoriatiker som har systembehandling registreras av hudspecialist i PsoReg (Psoriasisregistret, nationellt kvalitetsregister).