Borrelia

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

Sköter

  1. Okomplicerad erythema migrans
  2. Hudförändringar typiska för acrodermatitis chronica atrophicans (ACA)
  3. Okomplicerad borreliaartrit

Remiss till specialistläkare

Infektionsklinik/barnklinik
Vid misstanke om neuroborrelios i form av tex rotsymtom (smärtor), pareser, viktnedgång, remiss till infektionsklinik för ställningstagande till lumbalpunktion. Barn bör bedömas av barnläkare om misstanke om neuroborrelios och artrit.

Hudklinik
Atypisk bild för ACA, andra differentialdiagnostiska överväganden.

Reumatolog
För uteslutande av annan orsak till artrit såsom kristallartrit eller reaktiv artrit.

Remissinnehåll

  • Patientens ID, aktuell adress och telefonnummer där patienten kan nås dagtid
  • Inremitterandes namn, adress och telefonnummer med direktnummer
  • Tidigare borreliadiagnos (neuroborrelios, erythem, acrodermatit, arthrit, behandling, eventuella fästingbett saknas dock i hälften av fallen vid neuroborrelios)
  • Symtom: varaktighet, neurologiska symtom, värk: lokalisation, dygnsvariation, viktförändring
  • Status
  • Behandling: (eventuell) antibiotikabehandling, preparat, dos, duration
  • Utredning: kemlab, mikrobiologi inklusive borreliaserologi, radiologi

Upplys gärna patienten om att lumbalpunktion kan komma att utföras vid misstanke om neuroborrelios.

Spesamgrupperna för infektion

Sjukskrivning

Upp

Att tänka på vid sjukskrivning
Allmäntillståndet (trötthet, nedsatt fysisk prestationsförmåga) är vägledande vid bedömning av eventuell sjukskrivning.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga
Vid neurologiska besvär, ledpåverkan eller smärttillstånd kan rörelseförmågan och sömnen påverkas.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg
Partiell sjukskrivning under en kortare period kan vara ett lämpligt alternativ.

Rekommenderad tid för sjukskrivning
Se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Borreliainfektion

Förkom

Symtom

Upp

Erythema migrans (ECM)

Minst 5 cm i diameter rodnat område kring fästingbett, med debut minst 4 dagar efter detta. I 50% av fallen inget känt fästingbett. Eventuellt feber, föga allmänpåverkan.

Neuroborrelios

En vecka till månader efter fästingbett med eller utan ECM i anamnesen med rotsymtom som smärtor, neuropatier, pareser (tex facialispares), viktnedgång.

Borreliaartrit

Veckor till månader (medel 6 månader) efter fästingbett med eller utan ECM i anamnesen. Vanligen en led angripen. Kan ha intermittent eller kroniskt förlopp, oftast stora leder (knäled vanligast).

ACA

Långvarig blåröd missfärgning distalt på extremiteterna, oftast ben eller fötter. Ödem förekommer, känselförändringar.

Borrelialymfocytom

Blåröd tumor, 1-5 cm, oftast på öronsnibb, bröstvårta, scrotum.

Differentialdiagnos

Upp

Om osäkerhet kan biopsi för histopatologi /PCR övervägas.

Utredning

Upp

Vid erythema migrans

Ingen. Undvik serologi, få bildar anitkroppar i tidigt skede i sjukdomsförloppet, tidigare exposition kan ge falskt positiva svar.

Vid misstanke om neuroborrelios

För att bekräfta diagnosen neuroborrelios krävs lumbalpunktion med fynd av minst 5 leukocyter i likvor, samt en typisk klinisk bild. Borreliaserologi i blod kan varken bekräfta eller utesluta denna diagnos. Intratekala IgG-antikroppar bekräftar aktuell eller tidigare genomgången neuroborrelios. Påvisning av IgM-antikroppar i lumbalvätska stöder en akut neuroborrelios eller kan om avsaknad av IgG vara uttryck för ospecifik reaktivitet.

Utveckling av antikroppar i både blod och lumbalvätska kan ta upp till 6 veckor. Frånvaro av antikroppar (i blod och likvor) i tidigt skede utesluter alltså inte borrelia. Avsaknad av borreliaantikroppar i blod i senare skede talar emot aktuell neuroborrelios. Vid låg misstanke om neuroborrelios med negativ serologi i blod kan upprepad serologi efter 4-6 veckor vara av värde om första provet tagits <8 veckor efter symtomdebut.

Påvisning av IgG-antikroppar i blod talar ofta för tidigare genomgången borrelia. Seroprevalensen avseende borrelia är hög inom vissa områden varför fynd av borreliaantikroppar i blod inte behöver tala för aktuell infektion. Samtidig förekomst av IgM-antikroppar kan tyda på tidig aktuell infektion men kan också vara uttryck för ospecifik reaktivitet i testet. Däremot talar serokonversion från enbart IgM med tillkomst av IgG för aktuell sjukdom.

Uppföljningen efter behandling är klinisk. Bestämning av borreliaantikroppar i blod kan i normalfallet inte användas för monitorering av behandling då borreliaantikroppar kan kvarstå även efter adekvat behandling.

Vid misstanke om artrit

Bestämning av borreliaantikroppar i blod (höga IgG-titrar).

Vid misstanke om ACA

Bestämning av borreliaantikroppar i blod (höga IgG-titrar). Hudbiopsi i oklara fall.

Vid misstanke om borrelialymfocytom

Klinisk misstanke.

Laboratoriediagnostik

Serologitester Enzymed-linked immunoassays (ELISA)-tester som påvisar antikroppar av IgG- och IgM-klass kan inte skilja på en aktuell eller genomgången infektion och i ett tidigt skede av borreliainfektion kan serologin vara negativ. Upprepad serologi efter 4-6 veckor kan då ha ett värde. Antikropparna kan kvarstå i åratal efter asymtomatisk infektion och efter behandlad symtomatisk infektion, vilket medför att behandlingseffekten inte kan följas med serologi. Vid klinisk misstanke på borreliainfektion kan serologin utgöra stöd för diagnos, men bör ej utföras på oklar indikation. Komplement med western blot, PCR och odling rekommenderas inte som rutin i Sverige.

Vid lymfocytom och akrodermatit (ACA) kan serologin kompletteras med biopsi för histopatologi/PCR i oklara fall.

Kommersiella tester är inte standardiserade och ger ofta olika testresultat med åtföljande tolkningssvårigheter. Smittskyddsinstitutets översyn (2013) av europeiska rekommendationer avseende laboratoriediagnostik av borreliainfektion har bedömt följande tester: virusantigentest, påvisande av borreliainducerad cytokin reaktion, LTT,CD 57+, gråskaletest, påvisande av atypiska borreliaformer samt faskontrast-/mörkfältsmikroskopi av bloddroppe som bristfälligt validerade.

Behandling

Upp

Farmaka

Dosering hänför sig till normalviktig patient med normal njur- och leverfunktion.

Vuxna 
Erythema migrans


Vid PC-allergi, multipla erytem, erytem med feber


Fenoximetylpenicillin 1 g x 3 i 10 dagar.
Vid graviditet: 2 g x 3 i 10 dagar.

Doxycyklin (ej till gravida trimester 2+3) 200 mg x 1 i 10 dagar.

Vid graviditet: Ceftriaxon 2 g x 1 intravenöst i 10 dagar.
Acrodermatitis chronica atrophicans Fenoximetylpenicillin 2 g x 3 i 21 dagar.

Doxycyklin
(ej till gravida trimester 2+3) 100 mg x 2 i 21 dagar.
Borrelia lymfocytom Fenoximetylpenicillin 1 g x 3 i 14 dagar.

Doxycyklin
(ej till gravida trimester 2+3) 100 mg x 2 i 14 dagar.
Neuroborrelios


alternativt


eller
Doxycyklin peroralt (ej till gravida trimester 2+3) 200 mg x 1 i 14 dagar

Doxycyklin
peroralt (ej till gravida trimester 2+3) 200 mg x 2 i 10 dagar

Ceftriaxone
2 g x 1 intravenöst i 14 dagar.
Borreliaartrit


alternativt
Doxycyklin peroralt (ej till gravida trimester 2+3) 100 mg x 2 i 14 dagar

Ceftriaxone 2 g x 1 intravenöst i 14 dagar.


Barn  
Okomplicerad erythema migrans   Fenoximetylpenicillin 25 mg/kg x 3 i 10 dagar.
Allmänsymtom/multipla erythema migrans   <8 år Amoxicillin peroralt 15 mg/kg x 3 i 14 dagar.
>8 år Doxycyklin peroralt  4 mg/kg x 1 i 14 dagar.
Borrelia lymfocytom  <8 år Amoxicillin peroralt 15 mg/kg x 3 i 14 dagar.
>8 år Doxycyklin peroralt  4 mg/kg x 1 i 14 dagar.
Vid penicillin-överkänslighet vid erytema migrans eller lymfocytom
 <8 år Azitromycin peroralt 20 mg/kg x 1 i 1 dag (max 1000 mg/dag), 10 mg/kg x 1 i 4 dagar (max 500 mg/dag) alternativt 15 mg/kg/dag (max 500 mg/dag) i 7-10 dagar.
>8 år Doxycyklin peroralt 4 mg/kg x 1 i 10 dagar
Neuroborrelios  <8 år Ceftriaxon intravenöst 50-100 mg/kg x 1 i 10 dagar (max 2 g/dygn).
>8 år Doxycyklin peroralt 4 mg/kg x 1 i 10 dagar alternativt
Ceftriaxon intravenöst 50-100 mg/kg x 1 i 10 dagar (max 2 g/dygn).
Borreliaartrit  <8 år Amoxicillin peroralt 15 mg/kg x 3 i 21 dagar.
>8 år Doxycyklin peroralt 4 mg/kg x 1 i 21 dagar.

SBU har (2013) konstaterat att det finns goda vetenskapliga belägg för att längre behandlingstider än de som rekommenderas idag inte har någon ytterligare effekt vid borreliainfektion. I frånvaro av vetenskapligt stöd bör man hålla sig till rekommenderade etablerade behandlingsrutiner.

Kloka Listan 2017

Komplikationer

Upp

Kvarvarande eller progredierande neurologiska symtom, i enstaka fall irreversibla, förekommer särskilt vid sent insatt behandling.

Om dokumentet: Borrelia

Författare:
Lars Lindquist, infektionsläkare, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Elisabeth Aurelius, Karolinska Universitetssjukhuset, Ann-Christine Sjöblom, distriktsläkare, Liljeholmens vårdcentral, Olle Reichard, infektionsläkare, Danderyds sjukhus
Granskat av:
Karin Magnusson, distriktsläkare, Söderdoktorn, Elsa Håkansson, distriktsläkare, Liljeholmens vårdcentral
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för infektionssjukdomar:
Olle Reichard, ordf, april 2016
Stockholms läns läkemedelskommitté, expertrådet för infektionssjukdomar:
Paulina Dalemo, ordf, april 2016
Publicerat:
December 1996
Uppdaterat:
April 2016