Covid-19

Bakgrund

Upp

Detta är ett levande dokument. Då utbrottet med covid-19 ännu pågår saknas säkra data, uppgifterna i dokumentet kan komma att ändras. Klinisk bedömning och egen värdering är av yttersta vikt.

Definition

Covid-19 är en infektion som orsakas av coronavirus SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) som först identifierades år 2019 i Wuhan, Kina. Viruset har uppstått i kontakt mellan människa och djur. World Health Organization (WHO) deklarerade den 11 mars 2020 att covid-19 övergått i en pandemi. Utbrottet är fortfarande pågående.

Epidemiologi

Coronavirus består av fyra genus (alfa-, beta, gamma- och deltacoronavirus). Alfa-och betacoronavirus infekterar huvudsakligen däggdjur. Gamma- och deltacoronavirus infekterar huvudsakligen fåglar. Coronavirus är ett höljebärande, enkelsträngat RNA-virus med utstickande proteiner som skapar bild av en krona. De sju coronavirus som man vet kan smitta människor ger varierande symtom, och orsakar oftast vanlig förkylning. Ett par tidigare varianter av coronavirus har orsakat svår sjukdom hos människa, SARS (Severe acute respiratory syndrome ) år 2003 och MERS ( Middle Eastern Respiratory Syndrome) år 2012. Fladdermöss är den viktigaste reservoaren för coronavirus. Utbrottet av covid-19 tros ha sitt ursprung i smitta från djur till människa på en marknad i Kina.

Riskgrupper

Det finns predisponerande faktorer för utveckling av ett allvarligt sjukdomsförlopp vid covid-19. Socialstyrelsen har i sin utredning lyft fram nedanstående grupper, som också kan ha rätt till Försäkringskassans ersättning till riskgrupper::

  • >Ålder 70 år
  • Aktiv cancersjukdom
  • Pågående eller nyligen avslutad behandling för cancersjukdom (ej hormonell adjuvant behandling)
  • Samtidig förekomst av mer än en av diagnoserna hjärt-kärlsjukdom (kärlkramp, hjärtsvikt, stroke), hypertoni, diabetes med komplikationer, kronisk njursjukdom och njursvikt, kronisk lungsjukdom (annan än astma) eller kronisk leversjukdom med cirrosutvecking
  • Fetma (BMI 40 och däröver)
  • Neuromuskulär sjukdom (till exempel Parkinson, MS, ALS)
  • Organtransplanterade
  • Intellektuell funktionsnedsättning och rörelsenedsättning (flerfunktionsnedsättning)
  • Annat allvarligt hälsotillstånd som innebär ökad mottaglighet för Sars-CoV-2 och risk för allvarligt sjukdomsförlopp vid covid-19. Exempel på detta är immunbristsjukdomar, sjukdomar eller resttillstånd efter sjukdomar som allvarligt påverkar viss organfunktion, ryggmärgsskada med behov av kontinuerligt andningsstöd samt behandling som kan försämra kroppens försvar mot virusinfektioner.

Risken ökar ytterligare vid kombination av ovanstående.

Följande kan också vara värt att beakta:

Män förfaller mer predisponerade för svår covid-19-infektion jämfört med kvinnor.

Barn utgör ingen riskgrupp utifrån aktuell evidens. Underliggande sjukdomar hos barn är inte en riskfaktor för utveckling av svår covid-19-sjukdom.

Graviditet har i nuläget ingen evidens för högre risk att drabbas av svår sjukdom i covid-19. Gravida kvinnor bör trots detta inte utsätta sig för risken att smittas av covid-19, i synnerhet mot slutet av graviditeten och inför förlossningen. En luftvägsinfektion i sen graviditet kan innebära risker för kvinnan. Gravida kvinnor med riskfaktorer som fetma, diabetes eller högt blodtryck bör vara särskilt försiktiga.

Utredning

Upp

Symtom

Inkubationstiden är i genomsnitt 5 dagar, men kan variera mellan 2-14 dagar. En mindre andel (<1 procent) kan utveckla symtom bortom 14 dagar från exponering. Symtomen är varierande i karaktär och svårighetsgrad. Viruset har huvudsakligen en troponism för luftvägsceller men kan även infektera celler i njurar, hjärta, kärl och gastrointestinalkanal.

Majoriteten av de som drabbas av covid-19 utvecklar en lindrig sjukdomsbild med hosta och feber, och tillfrisknar utan komplikationer. En mindre andel utvecklar svårare sjukdomsbild med bland annat andningssvårigheter, pneumoni, ARDS (acute respiratory distress syndrome), tromboemboliska komplikationer och multiorgansvikt.

Sjukdomsförloppet förlöper ofta i två distinkta faser. I den akuta fasen ses lindriga symtom som feber, hosta och muskelvärk. En mindre andel av de insjuknade utvecklar därefter svårare lungsymtom och risk för respiratorisk svikt i den andra fasen. Den andra fasen ses i genomsnitt dag 5-12 från symtomdebut, men kan även uppstå tidigare i förloppet. 

Covid-19 kan även ge så kallad ”silent hypoxemia”, det vill säga isolerat försämrad syresättning som inte alltid är kombinerat med känsla av andnöd eller förhöjd andningsfrekvens i vila. Saturationsmätning bör därför ingå i diagnostiken.

Akuta symtom (1-3 veckor)

Frekvensen av nedanstående symtom är baserat på framförallt sjukhusvårdade patienter

Vanligare

  • Feber
  • Hosta
  • Huvudvärk
  • Trötthet/fatigue
  • Halsont
  • Andfåddhet/andningsbesvär
  • Myalgi/artralgi
  • Snuva och nästäppa
  • Anosmi

Mindre vanliga

  • GI-symtom - buksmärta, diarré, illamående och/eller kräkningar
  • Yrsel
  • Bröstsmärta - har rapporterats med olika frekvens i förekomst.
  • Neurologiska symtom - har rapporterats med olika frekvens i förekomst.

Uppmärksamma akuta komplikationer, se Komplikationer.

Symtom av covid-19 efter den akuta fasen

Kunskaperna avseende sena effekter av covid-19 är begränsade och kunskapsutvecklingen är i skrivande stund snabb. I en större översyn (Greenhalgh et al 2020 BMJ) har man valt att definiera två perioder:

  • Post-akut covid-19: 3-12 veckor efter symtomdebut
  • Långvariga besvär av covid-19: bortom 12 veckor efter symtomdebut

I en studie baserat på självskattning (UK COVID Symptom Study) har cirka 10% av patienterna symtom i mer än tre veckor. I observationsstudier utgående från sjukhusvårdade patienter är prevalensen betydligt högre (Sheehy et al JIMR och Carfi A et al JAMA). I en första sammanfattning av självrapporterade data från drygt 600 patienter med långvariga symtom hade 80% helt tillfrisknat efter 50 dagar, se rapport What Does COVID-19 Recovery Actually Look Like?

Mekanismerna för långvariga symtom är oklara, men kan innefatta persistent viremi, immunreaktioner och psykiska processer.

Det finns ett stort antal symtom beskrivna, men de vanligaste är:

  • Dyspné och en brännande känsla vid djupandning
  • Trötthet och kognitiva deficit såsom nedsatt koncentrationsförmåga
  • Bröstsmärtor

Trombosbenägenhet vid covid-19

Patienter med covid-19 har ofta påverkan på koagulationssystemet där d-dimer är en viktig markör för hyperkoagulabilitet. Kraftigt förhöjd d-dimer har kopplats till ökad dödlighet. Covid-19 ger ökad incidens av venösa och arteriella tromboser. Mikrotrombotisering bidrar till försämring i ARDS och akut njursvikt hos de sjukaste patienterna. Mikroembolisering har även gett neurologisk påverkan centralt och perifert i nervsystemet. Kardiell påverkan på basen av mikrotrombotisering som medfört hjärtstopp och arytmier  förekommer. Patienter som vårdas i slutenvården får profylaktisk antikoagulantia om kontraindikationer saknas och kan behöva kvarstå på behandlingen även vid hemgång.

Anamnes

  • Symtom - debut och försämringstakt
  • Reseanamnes
  • Sjukdomshistoria och läkemedel (riskfaktorbedömning)
  • Social situation - hemförhållanden
  • Riskfaktorer för tromboembolism

Status

  • Allmäntillstånd
  • Temperatur
  • Lungauskultation
  • Andningsfrekvens
  • Saturation - i vila och efter fysisk ansträngning*
  • Puls
  • Blodtryck
  • EKG vid bröstsmärta
  • DVT-bedömning

* Ansträngningssaturation - 1-minute sit-to-stand test: Patienten ska under en minut växla mellan sittande och stående så många gånger de kan. Följ saturationen i 1 minut efter ansträngningen. En sänkt saturation på >3 procentenheter ses som patologisk. OBS: Bör ej användas om patienten i vila har saturation <96 procent.

* POX-promenad (6 minuters promenad): Man har sett opåverkade patienter som sjunker i saturation ner mot 80 procent vid POX-promenad.

Handläggning vid utredning

Videobesök och telefonbedömning

Personal inom primärvården ska undvika att utsätta sig för att träffa patienter medmisstänkt covid-19. Många fall går att handlägga per video eller telefon. Då risk förförsämring föreligger andra veckan är det av vikt att efterfråga symtomduration. Patienter med mildare symtom uppmanas primärt att isolera sig i hemmet, vårdkontakt i utvalda fall.

Faktorer att vara extra observant på:

  • Nedsatt allmäntillstånd
  • Förvirring
  • Avvikande läppfärg
  • Samtalsdyspné
  • Vilodyspné
  • Bröstsmärta
  • Andningsfrekvens >24 andetag/minut
  • Snabb försämring
  • Bedöm om patienten tillhör riskgrupp eller har höga poäng på CFS

Besök på vårdcentral/Infektionsnod

Status enligt ovan.

Faktorer att vara extra observant på:

  • Sänkt medvetandegrad/nedsatt allmäntillstånd
  • Feber
  • Andningsfrekvens >24 andetag/minut
  • Saturation i vila <94 procent hos lungfriska, <88 procent hos lungsjuka
  • Desaturation i ansträngningstest med >3 procent sänkning alternativt till <94 procent hos lungfriska
  • Hjärtfrekvens >100 eller <40 slag/minut
  • Blodtryck systoliskt >220 eller <90 mmHg
  • Ej kissat på 12-17 timmar
  • CPR >100

Om patienten tillhör riskgrupp och/eller har poäng över 5 på CFS (clinical fraility scale) måste även mindre avvikelser än ovan anses som prognostiskt negativa.

Till sjukhus för vidare bedömning

  • AF >24 andetag/minut i vila
  • Sat <94 procent i vila och/eller ansträngningstest <90 procent eller >3 procent desaturation hos lungfriska, <88 procent hos lungsjuka i vila.
  • Dyspné som är påtaglig i vila eller kraftigt försämrats de senaste timmarna

Liberalt med sjukhustransport vid allvarlig grundsjukdom, om ensamboende och/eller vid misstänkt allvarlig differentialdiagnos.

Handläggning långvariga symtom

Handläggning av långvariga besvär bör ske systematiskt:

  1. Initialt bör en bedömning göras avseende huruvida covid-19 förelegat med en sammanvägd bedömning av testresultat och symtombild. Tidigare positivt PCR-test eller positiv serologisk analys är ej obligatoriskt.
  2. Noggrann kroppsundersökning bör genomföras där kroppstemperatur, puls och pulsoximetri bör ingå.
  3. Vid oförklarade bröstsmärtor eller misstanke om lungemboli bör patienten bedömas på akutmottagning.

Långvariga andningsbesvär

Pulsoxiometri utförs före och efter 1 minuts ansträngning enligt ovan, ansträngningssaturation, se under rubrik Status. Patienten kan eventuellt följa syresättning i hemmet över tid om möjlighet finns. Pa02 <96% bör föranleda fördjupad undersökning. Lungröntgen och lungfunktionstest bör övervägas. Diagnoser att särskilt beakta är pneumoni, hjärtsvikt och lungemboli.

De lungförändringar som huvudsakligen observerats efter covid-19-infektion liknar fibrosförändringar med så kallade ground-glass förändringar på CT. Vid tidigare SARS-pandemi förekom detta i 38% av fallen hos sjukhusvårdade patienter, men utbredningen i lungorna efter ett år var begränsat till cirka 10% av parenkymet (Fraser-E, BMJ Aug 2020). Det fanns en diskrepans mellan symtom och andningsbesvär som sannolikt förklaras av en tillfälligt försämrad andningsmuskulatur.

Patienter med långvariga andningsbesvär efter covid-19-infektion bör erbjudas rehabilitering med framförallt uthållighetsträning. Specialiserade program finns framtagna för detta ändamål (Tomris-D et al Lancet Jun 2020).

Bröstsmärtor eller tecken till hjärtsvikt

Patienter med kardiovaskulär sjukdom har större risk för allvarlig sjukdom och död vid infektion med covid-19. Därutöver är negativ kardiell påverkan vanligt vid covid-19 och associerat med försämrad prognos (Guo-T et al JAMA Cardiol, Shi-S JAMA Cardiol, Madjid-M JAMA Cardiol). De vanligaste kardiella komplikationerna innefattar myokardit, perikardit, hjärtinfarkt och arytmierarrytmier: samtliga kan presentera flera veckor efter insjuknande i covid-19.

Vid oklara besvär av med bröstsmärta efter covid-infektion bör kardiolog konsulteras om det finns minsta misstanke om ovanstående tillstånd. Patienter där hjärtpåverkan konstaterats vid covid-19 bör avstå från kraftig uthållighetsträning i minst 3 månader följt av ny kardiologisk bedömning.

Neurologiska symtom

Encefalit, ischemisk stroke, och epileptiska kramper har beskrivits vid covid-19-infektion men incidensen har varit låg. Mer vanligt är intermittent huvudvärk, yrsel och koncentrationsstörning. I nuläget finns ej specifika riktlinjer avseende rehabilitering av dessa, men patienter bör erhålla symtomatisk behandling och kartläggning via arbetsterapeut kan vara av värde. Se rapport What Does COVID-19 Recovery Actually Look Like?

Det finns idag ingen tydlig evidens för någon behandling vid trötthet eller muskelvärk efter covid-19, men fysioterapeutisk rehabilitering kan vara aktuellt.

Det finns rapporterat att cirka 50% av alla med covid-19 har anosmi och 1/10 av dessa har fortsatta symtom efter 4 veckor. Vid anosmi som bedöms bero på covid-19 behövs ingen vidare utredning och man kan behandla med enkel luktträning och nasala steroider. Anosmia and loss of smell in the era of covid-19 (The BMJ).

Psykiska besvär

Psykiska symtom är vanligt efter covid-19-infektion där de vanligaste symtomen är nedstämdhet, ångest och sömnbesvär (Duan-L Lancet Psychiatry, Rajkumar RP Asian J Psychiat). PTSD-lika tillstånd är vanligast bland vårdanställda.

Patienter med mer uttalade besvär bör erbjudas sedvanlig psykiatrisk bedömning och behandling/rehabilitering inom framförallt primärvården. Det är dock viktigt att inte sjukliggöra stora grupper av patienter med lindrigare besvär. Snarare ska sociala stödåtgärder föreslås och symtom monitoreras.

WHO har publicerat en lista med råd avseende psykiatriska symtom vid covid-19

Hudbesvär

De flesta hudmanifestationer vid covid-19 är ovanliga och lindriga och symtomatisk behandling är vanligen tillräcklig.

Lab

Lab-värden som indirekt talar för covid-19 infektion:

  • CRP: >100 utan tecken på bakomliggande bakteriell infektion
  • LPK diff: Lymfocytopeni stärker diagnos.
  • Förhöjd D - dimer: >2 mg/l

Påvisning av covid-19

Tillgänglig provtagning för covid-19 kan analysera virussegment eller antikroppar. Med PCR kan man analysera förekomst av virus-RNA i nasopharynx eller svalgprov (bakre svalgväggen). I serum analyseras förekomsten av IgG-antikroppar (hög specificitet, men något sämre sensitivitet - se specifik information från respektive labb nedan). Antikroppar ska tas tidigast tre veckor efter symtomdebut.

Indikation för provtagning av covid-19

Provtagning inom vården görs efter läkarbedömning om svaret kan tänkas påverka den medicinska handläggningen av patienten. Framför allt riskindivider och äldre sköra, till exempel patienter inskrivna i hemsjukvård. Då differentialdiagnos till exempel hjärtsvikt/lungemboli misstänks, är det angeläget att provta för covid-19.

Patientgrupper att beakta är personer >70 år och/eller de som tillhör riskgrupp.

Folkhälsomyndigheten rekommenderar att PCR-prov på barn <16 år i första hand utförs av hälso- och sjukvårdspersonal, vid medicinsk indikation. I första hand prioriteras barn i skolålder men man kan även överväga provtagning på barn i förskoleålder i en situation där man lokalt eller regionalt ser ett ökat antal fall. För ungdomar >16 år och äldre tillämpas egenprovtagning.

I Region Stockholm kan allmänheten, för individer >13 års ålder, på eget initiativ beställa provtagning av covid-19 via Alltid öppet/1177. Provtagningen är kostnadsfri för den enskilda. Patienter utan behov av bedömning/omhändertagande i sjukvården hänvisas dit.

Vid misstanke om pågående sjukdom av covid-19

I tidig fas kan det vara aktuellt att analysera förekomst av virus med PCR. Skall ske i med skyddsutrustning enligt separat rutin. SARS-CoV-2 RNA kan vara positivt i PCR långt efter aktiv infektion och behöver då inte innebära att patienten är smittsam.

Karolinska Universitetslaboratoriet:

PCR, beställ: Öppenvård-Coronavirus SARS-CoV-2-RNA

Inneliggande patienter inklusive SÄBO, beställ: Slutenvård-Coronavirus SARS-CoV-2-RNA

Unilabs:

PCR, beställ: Coronavirus SARS-CoV-2-RNA

Ange typ av lokalisation

  • Nasofarynxprov: Tas som aspirat eller sekret (pinnprov).
  • Svalgprov: Tas från bakre svalgväggen (orofarynx).

Vid utvidgad utredning kan prov även tas från sputum, om nedre luftvägssymtom, eller från feces.

Förnyad provtagning av PCR-bekräftat fall vid nytt infektionsinsjuknande inom sex månader med symtom som beskrivits för covid-19 rekommenderas i allmänhet inte, enligt Folkhälsomyndigheten.

Vid misstanke om genomgången infektion covid- 19

Det bör ha gått minst 2 veckor efter symtomdebut.

I sen fas kan det vara aktuellt att fastställa genomgången covid-19 infektion vid uttalade besvär som varat mer än 4 veckor. Detta är aktuellt endast om det bedöms förändra handläggningen av patienten och görs genom serumanalys. 

Påvisande av IgG-antikroppar kan anges som markör för pågående eller genomgången infektion men analysresultat avgör inte huruvida immunitet föreligger. Ett positivt IgG resultat kan tyda på viss eller komplett immunitet. Man betraktar förekomst av antikroppar som minskad risk att bli smittad eller att smitta andra. Effekten bedöms vara i upp till 6 månader från tidpunkten för provresultatet. Personer med antikroppar och/eller infektion som bekräftats med PCR-prov kan, efter individuella överväganden, träffa andra inklusive riskgrupper inomhus under den perioden.

Med sensitivitet i texten nedan avses sannolikheten att en person som har utvecklat antikroppar testas positivt. Vi vet däremot inte i nuläget hur vanligt det är med utveckling av antikroppar efter en genomgången covid-19-infektion.

Karolinska Universitetslaboratoriet: Serologi. Beställ: Coronavirus SARS-CoV-2 IgG-ak. Sensitivitet >95 procent och specificitet 99,8 procent.

Unilabs: Serologi. Beställ: IgG-ak covid-19. Anges sensitivitet >90 procent, specificitet 99,6 procent, om det gått 3 veckor sedan symtomdebut.

Differentialdiagnoser:

  • Bakteriell pneumoni
  • Lungemboli ( kan vara del av covid-19 infektion)
  • Astma
  • KOL
  • Hjärtsvikt
  • Ischemisk hjärtsjukdom
  • Stroke
  • Akut buk
  • Malignitet
  • Autoimmun sjukdom
  • TBC, HIV eller annan infektion som kan ge feber

Diagnoskriterier

U07.1 Covid 19,virus påvisat

U07.2 Covid 19, virus ej påvisat. Denna ska användas när diagnos covid -19 ställs kliniskt utifrån de symtom patienten har, men diagnos har ställts utan ett positivt laboratorieprov som påvisar viruset eller laboratorietest ej är tillgängligt.

ZV100 Åtgärd relaterad till covid-19 är tänkt att användas som tilläggskod till åtgärder relaterade till covid-19, men där man ännu ej ställt diagnosen.

Smittskydd

Smittvägar

Coronavirus smittar genom droppsmitta vid hostningar och nysningar, direkt kontaktsmitta från smittförande sekret samt indirekt kontaktsmitta genom ytor, utrustning och föremål. Tillgängliga data talar för att virusnivåer och smittsamhet är som högst i anslutning till insjuknandet och tidigt i förloppet. Virusnivåerna stiger med start 1-3 dagar före symtomdebut och sjunker sedan snabbt till nivåer som gör det svårt att isolera viruset senare än 5 dagar efter symtomdebut. Smittan drivs främst av ungdomar och vuxna.

Kriterier för bedömning av smittfrihet inom vård och omsorg enligt Folkhälsomyndighetens dokument:

Befolkningen i allmänhet: Smittfriförklaring av patient sker på kliniska grunder, när det gått minst 7 dagar sedan insjuknandet inkluderande 48 timmars feberfrihet och förbättrande av övriga symtom. Det är inte ovanligt att torrhosta, förlust av lukt och smaksinne eller trötthet kan kvarstå längre tid efter att feber och övriga symtom upphört.

Vård och omsorgspersonal med symtom: Minst 2 dygns feberfrihet och allmän förbättring samt minst 7 dagar efter symtomdebut.

Personer i särskilt boende för äldre/korttidsvård: Äldre personer på institutionsboende bedöms smittfria efter minst 2 dygns feberfrihet och allmän förbättring samt minst 14 dagar från symtomdebut. För personer som vårdats på sjukhus och skrivs ut till denna typ av boende gäller också minst 2 dygns feberfrihet och allmän förbättring samt minst 14 dagar från symtomdebut innan personen kan bedömas som smittfri.

Sjukhusvårdade personer: Personer med lindriga symtom av covid-19 utan allmänpåverkan som vårdats av annan orsak; minst 2 dygns feberfrihet och allmän förbättring samt minst 7 dagar efter symtomdebut. Personer med syrgasbehov och /eller allmänpåverkan som vårdats inneliggande men inte behövt IVA vård, minst 2 dygn feberfrihet med stabil klinisk förbättring och minst 14 dagar sedan symtomdebut. Kritiskt sjuka personer med uttalad andningssvikt eller annan organsvikt som vårdats på IVA;individuell bedömning men minst 2 dygns feberfrihet och stabil klinisk förbättring samt minst 21 dagar efter symtomdebut

Personer som är immunsupprimerade på grund av annan sjukdom eller behandling: Hematologisk malignitet, känd immunbristsjukdom, benmärgstransplantation senaste 24 månaderna, organtransplantation de senaste 6 månaderna eller läkemedelsbehandling som immunmodulerande biologiska läkemedel, cytostatika eller steroider i högdos under längre tid: individuell bedömning men minst 2 dygns feberfrihet med stabil klinisk förbättring och minst 14 dagar efter symtomdebut. Kliniskt har längre smittsamhet rapporterats hos immunsupprimerade så ur försiktighetssynpunkt kan längre tid än 14 dagar efter symtomdebut beaktas.

Anmälan enligt smittskyddslagen

Covid-19 klassas som samhällsfarlig, allmänfarlig och smittspårningspliktig sjukdom.

Behandlande läkare ansvarar för att smittspårning utförs enligt Smittskyddslagen. I normalfallet handlar det om att informera hushållskontakter. Mer omfattande smittspårning genomförs för patient som har haft vårdtillfällen innan smittan konstaterats, smitta i miljöer som omfattar riskgrupper och/eller om smittad personal. Smittspårning inom vårdenhet överlämnas till ansvarig chef. All smittspårning sker skyndsamt. Klinisk smittskyddsanmälan i SmiNet är inte aktuellt, anmälan görs av diagnostiserande laboratorium vid provmässigt verifierad covid-19.

Uppdaterad information om covid-19 (Smittskydd Stockholm)

Behandling

Upp

Handläggning vid behandling

Isolering i hemmet. Paracetamol som febernedsättande. Informera om att dricka mycket; feber och eventuella diarrer skapar vätskeförluster och många patienter har vid sjukhusinläggning varit dehydrerade. Om misstanke på dehydrering överväg inläggning på sjukhus. Överväg antikoagulantia, se rubrik Läkemedelsbehandling.

Förebyggande åtgärder

Det finns i ingen förebyggande medicinering för att minska risken att drabbas av covid-19. Vaccin är under utveckling men dröjer. Förebyggande hygienåtgärder är viktiga för att undvika att bli smittad av covid-19

För patienter/befolkningen

Social distans, 2-meters-regeln. Stanna hemma vid sjukdomssymtom. Hosta i armveck/pappersservett. Handhygien med 20 sek tvätt med tvål och varmt vatten. Arbeta hemifrån om möjligt. Undvik kollektivtrafik.

För personal i kontakt med möjlig smittad patient

Samtal: 2 meters avstånd utan skyddsutrustning. Undersökning och PCR-provtagning: visir kombinerat med kirurgiskt munskydd eller skyddsglasögon och IIR-munskydd + basala hygienrutiner (förkläde, sprita händer och underarmar, handskar om kontakt med kroppsvätskor). Behandling med spacer: samma skyddsutrustning som vid undersökning. Observera att skyddsutrustningen efteråt måste tas av i korrekt ordning för att minimera risk för kontamination.

Omhändertagande av patient med feber eller luftvägssymtom (Vårdhygien, Region Stockholm)

Läkemedelsbehandling

Symtomlindring

Feber: Paracetamol 0,5-1g x 4

Smärta: I första hand paracetamol. NSAID kan prövas vid utebliven effekt. Inget vetenskapligt stöd finns för att undvika NSAID men ta som alltid hänsyn till om den enskilde har kontraindikation - till exempel ålder, kardiovaskulär sjukdom.

Hostdämpande: Finns ingen kontraindikation för Cocillana-etyfin /Lepheton.

Trombosprofylax

Indikation för trombosprofylax vid misstänkt covid-19: Trombosprofylax kan övervägas till patienter utan kontraindikationer, med svår hosta och feber eller andra symtom relaterade till covid-19 där patienten är sängliggande större delen av dagen även om inte sjukhusvård krävs. Indikationen förstärks om patienten tillhör en riskgrupp, eller om bakomliggande riskfaktorer finns för venös tromboembolism föreligger (tidigare trombos, APC-resistens, cancer, BMI >30, östrogenhaltiga p-piller, p-ring). Patienter med måttlig-hög blödningsrisk bör ej ha behandling med antikoagulantia. Var frikostig med utredning om misstanke på lungemboli då det förekommer som del i sjukdomstillståndet vid covid-19 infektion.

Medicin: T Eliquis 2,5 mg 1x2 i 4 veckor.

Riktlinjer för profylax och behandling av venös tromboembolism hos patienter med covid-19 (Janusinfo)

Övrigt

Inhalationsbehandling ges till astma/KOL-patienter enligt ordinarie regim, finns dock ingen evidens att inleda behandling med bronkdilaterare eller inhalationssteroider utan tidigare diagnostiserad astma /KOL. Astma/KOL behandlas enligt praxis med perorala steroider mot exacerbation vid behov.

SARS-CoV-2 fäster på angiotensin-2 receptorerna i luftvägar, lungor med mera. Effekten av ACE-hämmare och ARB (angiotensin receptor blockare) är oklar, men man rekommenderar inte att sätta ut dessa vid infektion annat än om stegrat kreatinin och /eller hypotension. 

Sjukskrivning

Upp

Det finns inget beslutsstöd specifikt för sjukskrivning av covid-19-patienter. Sjukskrivningen baseras på hälsotillståndet (sjukersättning) och/eller om patienten bedöms kunna utgöra risk för att smitta andra (smittbärarpeng). För smittbärarpeng krävs intyg från första dagen.

För de som har sjukanmält sig efter 2020-03-13 behövs inget läkarintyg för sjukersättning förrän efter dag 21. Den enskilde kan ansöka om ersättning för karensdag, gäller från och med 2020-03-11.

Personer i riskgrupper där arbetet inte kan anpassas så de undviker smitta på jobbet kan ha rätt till ersättning. Gäller även timanställda. Ersättningen gäller tillfälligt för perioden 1 juli-30 september 2020 och läkarintyg med relevanta diagnoser ska bifogas.

Information om vad som gäller med anledning av coronaviruset (Försäkringskassan).

Uppföljning

Upp

Klinisk uppföljning

Individuell uppföljning görs utifrån anamnes, status och eventuella restsymtom. Då detta är en ny infektion med begränsad kunskap får ett helhetsperspektiv beaktas utifrån varje enskild individ.

Patienter som varit inneliggande på IVA och som haft ett betydande syrgasbehov kommer att följas upp av slutenvården.

De som haft kort vårdtid eller ej har varit inlagda på sjukhus kommer hänvisas till vårdcentralen för uppföljning.

De patienter som tror sig haft covid-19-infektion och upplever restsymtom kan behöva utredas för att utesluta andra diagnoser.

Förslag på uppföljning/utredning

  • Blodprover: blod-, njur- och leverstatus, urinstatus, U-Alb/krea, D-dimer och IgG serologi (om ej utförd av patienten på eget initiativ)
  • Ansträngningstest med saturation, till exempel 1 min-sit-to-stand eller 6 min promenad.
  • Screena med enkät mMRC (Modified Research Council dyspnoea scale) för att skatta den tröskelansträning vid vilken dyspne inträder och/eller CAT (COPD Assessment Test).
  • Överväg spirometri och röntgen, ffa om avvikande testresultat på ansträningstest/mMRC. För detektion av lungfibrosutveckling krävs CT thorax.
  • EKG. Om nytillkomna förändringar överväg ekokardiografi (myokardit/ perikardit bör uteslutas).
  • Överväg psykologisk screening PHQ-9 (Patient Health Questionnaire för screening av egentlig depression), GAD 7 (Generalised Anxiety Disorder för skattning av ångest), och EQ-5D-5L (livskvalitet).
  • Överväg kognitiv bedömning med screeningformulär Montreal Cognitive assessment (MoCa) på patienter <65 år, MMSE >65 år (Mini Mental State Examination).
  • Överväg EMG/ENeG vid perifera nervsymtom.
  • Vid långvariga syptom (till exempel långdragen feber), överväg också differentialdiagnoser så att dessa inte missas.

Förslag till rehabiliterande insatser vid långdragen sjukdom:

Rehabiliteringsbehov kommer att föreligga för många patienter som varit inneliggande i slutenvården samt för en del patienter som haft långdragen sjukdom i hemmet. Dessa patienter drabbas ofta av muskelsvaghet, undernäring, nedsatt lungfunktion och allvarlig trötthet (fatigue), som påverkar deras grad av fysisk aktivitet och träningsförmåga. Individuell bedömning av rehabiliteringsbehovet är viktigt. Nedanstående kan utgöra en hjälp vid rehab-planeringen:

  • Vid sjukhusvård mindre än 2 veckor kan patienten efter hemgång ha kvarstående motoriska problem. Det är då viktigt att träna upp successivt ökad gångförmåga.
  • Vid sjukhusvård och ventilatorbehandling mer än 4 veckor kommer patienten med stor sannolikhet vara i behov av efterföljande primärvårdsrehabilitering. De ska behandlas med fysioterapi i första hand (andningsträning och fysisk träning).
  • Vid längre sjukhusvård kan högspecialiserad rehabilitering bli aktuellt (en liten andel av fallen), detta innefattar de som får komplikationer av encefaliter, cerebrala infarkter, benamputation sekundärt till tromboembolism med mera.

Typ av rehabilitering som kan bli aktuell för dessa patienter:

  • Motorisk och lungfysiologisk rehab: till fysioterapeut.
  • Kognitiv rehab: till neurolog eller rehabiliteringsklinik vid uttalade besvär.
  • Psykiatrisk rehab: till kurator/psykolog.
  • Arbetsåtergång: till fysioterapeut och/eller arbetsterapeut, för arbetsträning och arbetsförmågebedömning vid behov.
  • Röst- tugg och sväljningsproblem: till logoped.

Rehabilitering i samband med covid-19 i primärvården - praktiskt kunskapsstöd till vård (Socialstyrelsen)

Kvalitetsuppföljning

Finns pågående projekt i slutenvården.

Komplikationer

Upp

Akuta komplikationer

  • Pneumoni
  • Tromboser/embolier
  • Respiratorisk insufficiens
  • Cytokinstorm/sepsis
  • ARDS
  • Myokardit/perikardit
  • Stroke

Komplikationer i efterförloppet

  • Fatigue
  • Andfåddhet
  • För respiratorvårdade: uttalad muskelsvaghet, heshet
  • Kognitiva symtom (på grund av encephalit/mikroembolism)
  • Postinfektiös anemi
  • Påverkan på lever, njurar, hjärta/lungor
  • Psykiska besvär inklusive trauma/PTSD särskilt vid svår sjukdom och/eller sjukhusvård
  • Risk för lungfibros, eventuellt med syrgasbehov hos vissa få

Relaterad information

Upp

Nationella riktlinjer för misstänkt och bekräftad covid-19 (Svenska Infektionsläkarföreningen, Svenska Hygienläkarföreningen och Föreningen för Klinisk Mikrobiologi)

Länksamling för primärvården - Sammanställning av viktig information under den pågående covid-19 pandemin (Viss.nu)

Patientinformation

Covid-19 - Patientinformation och förhållningsregler (Smittskydd Stockholm)


 

Referenser:

BMJ, S.Umakantha et al, Origin, transmission, diagnosis and management of coronavirus disease 2019 (covid-19), juli 2020)

Folkhälsomyndigheten

Läkartidningen (2020:117:F3UA. A Sönnerborg)

Information till riskgrupper om covid-19 (Folkhälsomyndigheten)

Children are unlikely to be the main drivers of the COVID-19 pandemic - A systematic review, Jonas F Ludvigsson

Systematic review of COVID-19 in children shows milder cases and a better prognosis than adults, Jonas F Ludvigsson

Om covid-19 för gravida (Folkhälsomyndigheten)

Covid-19 hos gravida kvinnor, ammande kvinnor och barn och ungdomar (Svensk förening för obstetrik och gynekologi)

American Journal of Otolaryngology, A review based on up-to-date knowledge, X.Meng et al, juni 2020

Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China, Wei-jie Guan et al.
N Engl J Med. 2020 Feb 28: NEJMoa2002032.
Published online 2020 Feb 28. doi: 10.1056/NEJMoa2002032.

The outbreak of COVID-19: An overview. Yi-Chi Wu, et al.
J Chin Med Assoc. 2020 Mar; 83(3): 217–220.
Published online 2020 Feb 12. doi: 10.1097/JCMA.000000000000027.

In patients of COVID-19, what are the symptoms and clinical features of mild and moderate cases?
En Litteraturöversikt. CEBM, April 1, 2020 Melina michelen et a.

The Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and Application.
Stephen A. PMID: 32150748 PMCID: PMC7081172 DOI: 10.7326/M20-050.

Incubation period of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infections among travellers from Wuhan, China, 20–28 January 2020.
Jantien A Backer et al. PMID: 32046819 PMCID: PMC7014672 DOI: 10.2807/1560-7917.ES.2020.25.5.2000062.

Epidemiology and transmission of COVID-19 in 391 cases and 1286 of their close contacts in Shenzhen, China: a retrospective cohort study.

Om dokumentet: Covid-19

Författare:
Fedra Amorim, specialist i allmänmedicin, S:t Eriks vårdcentral. Pontus Almer Boström, specialist i allmänmedicin, Sickla Hälsocenter. Mark Albeek, ST-läkare, och Ann-Christine Sjöblom, specialist i allmänmedicin, Liljeholmens vårdcentral.
Granskat av:
Markus Ahl, specialist i infektion och Soo Aleman, docent, specialist i internmedicin, Karolinska Universitetssjukhuset.
Godkänt av:
Regionalt programområde (RPO) Infektionssjukdomar, Stockholm-Gotland
Publicerat:
Juli 2020
Uppdaterat:
September 2020