Kikhosta

Epidemiologi

Kikhosta är en vanlig sjukdom globalt sett. Sjukdomen kan drabba både barn och vuxna, men orsakar allvarligast sjukdom hos spädbarn. I låginkomstländer bidrar kikhostan fortfarande till en hög barnadödlighet. Immunitet efter genomgången kikhosta eller vaccination är inte livslångt, vilket tillsammans med den höga smittsamheten gör att kikhosta fortfarande utgör en av de vanligaste barnsjukdomarna i världen.

I Sverige ingår kikhosta i barnvaccinationsprogrammet, men vaccinationsskyddet är inte livslångt (6-7 års immunitet). Ett cellulärt vaccin mot kikhosta har funnits sedan 1950-talet. På grund av försämrad skyddseffekt och biverkningar vaccinerades inte barn i Sverige mellan 1979-1996. Förekomsten av kikhosta har minskat kraftigt efter att det acellulära vaccinet infördes 1996.

Dödligheten i Sverige har varit låg, mellan 1996-2014 avled 12 barn på grund av kikhosta. Infektion orsakad av kikhosta ger immunitet i cirka 14 år.

Etiologi

Kikhosta orsakas av en gramnegativ bakterie, Bordetella pertussis, en strikt aerobt växande stav.

Riskfaktorer

• Prematura barn
• Barn med hjärt-lungsjukdom
• Spädbarn <6 månader
• Icke-vaccinerade eller >7 år efter vaccination

Observera att symtomfria barn <6 månaders ålder, som har exponerats för misstänkt kikhosta, ska behandlas profylaktiskt med antibiotika, se under rubrik Behandling.

Symtom

Den typiska kliniska bilden kan indelas i tre stadier:

1. Katarrala stadiet: Förkylningssymtom, hosta och eventuellt feber. Debuterar med symtom som vid en viral ÖLI, med succesivt intensifierad hosta.
2. Konvulsiva stadiet: Efter 1-2 veckor. Intensiva hostattacker med kikningar (skrällande, krampartad hosta efterföljd av stridorös andning), främst nattetid. Hostattacken slutar i typiska fall med kräkning. Spädbarn kan i samband med hostattackerna bli cyanotiska, och i vissa fall medvetslösa på grund av syrebrist. De späda barnen kan sakna hosta och debutera med apné, cyanos och bradykardi.
3. Konvalescensfasen: Hostattackerna klingar av successivt, sjukdomen läker ut på cirka 6 veckor. En paroxysmal hosta kan dock kvarstå under längre tid i samband med andra luftvägsinfektioner.

Observera:

• Apnéer sekundära till glottiskramper, kan hos spädbarn vara enda symtomet
• Vuxna och vaccinerade barn får ofta lindrig sjukdomsbild utan typiska kikningar, men kan trots detta vara smittsamma

Inkubationstid: I regel 1-2 veckor, men kan vara upp till 3 veckor.

Smittvägar: Sprids i första hand via droppsmitta. Stor smittsamhet, främst första veckorna efter insjuknande, men kan vara smittsamt i upp till cirka 6 veckor.

Anamnes

Riktad anamnes

• Förlosningsanamnes: prematur födsel?
• Kontakt med spädbarn eller gravida?
• Fler sjuka i omgivningen?
• Utlandsresa?
• Tidigare vaccinerad (antal doser och årtal)?
• När började indexfallets symtom?

Handläggning vid utredning

Indikationer för provtagning för kikhosta (Bordetella pertussis)

Personer med hosta som varit i kontakt med annan person med verifierad kikhosta.

Långdragen eller karakteristisk hosta .

Laboratorieprover

• NPH – PCR. Högre sensitivitet:
  Hög sensitivitet första 3 veckorna efter symtomdebut.
  Observera: Odling rekommenderas ej då bakterien är svårodlad.
• Serologi – antikroppar mot pertussistoxin:
  Kan bli aktuellt sent i förloppet om negativ NPH-odling/PCR.
  Kan vara svårtolkat vid tidigare vaccination.

Differentialdiagnoser

• Bronkit av viral genes, framförallt RS-virus (gäller framförallt spädbarn)
• Atypisk penumoni/mycoplasma (gäller vuxna)
• Obstruktivitet/astma (kan gälla både vuxna och barn)

Handläggning vid behandling

Åtgärder vid inträffade fall

• Ställningstagande till vårdnivå, se rubrik Vårdnivå/remiss.
• Ställningstagande till behandling, se Läkemedelsbehandling.
• Smittskyddsanmälan: Anmälan via SmiNet till Smittskydd Stockholm, SLL.
• Initiera smittspårning (smittspårningsskyldig sjukdom).
• Muntlig och skriftlig information (pdf) (Smittskydd Stockholm, SLL på Vårdgivarguiden):
  
  • Alla som varit i kontakt med patienten och har hosta ska testa sig.
    
  • Undvika kontakt med spädbarn, gravida kvinnor och äldre.
    
  • Smittsamhet: Upp till cirka 6 veckor vid obehandlad kikhosta. Vid antibiotikabehandling avtar smittsamheten efter 5 dagars behandling.
    
  • Om kikhosta förekommer på förskola bör föräldrar och lärare informeras om att smitta finns, helst i samråd med smittskyddsläkaren, för att främst skydda ovaccinerade småsyskon. När kikhosta diagnostiseras i en barngrupp kan man räkna med att smittan redan är spridd. Ett insjuknat barn kan återgå till skolan när allmäntillståndet så tillåter, under förutsättning att det inte riskerar att smitta spädbarn eller gravida, eller om det i barngruppen finns barn som har spädbarnssyskon.

Smittskyddsinformation för läkare och patienter från Smittskydd Stockholm (Vårdgivarguiden).

Förebyggande åtgärder - vaccination

• Vaccination mot kikhosta ingår i svenska barnvaccinationsprogrammet och ges vid 3,v5 och 12 månader samt 5 års ålder. Från och med 2016 även i årskurs 8-9. Först cirka en månad efter andra dosen utvecklas ett skydd mot kikhosta.
• Varken genomgången sjukdom eller vaccination ger livslång immunitet. Genomgången infektion ger ett kvarstående antikroppsskydd i cirka 14 år. Vaccination ger skydd i 6-7 år. För ett fortsatt skydd behöver man således 6-7 år efter vaccination ge en boosterdos.
• Kikhosta kan drabba även vaccinerade barn.
• Amning skyddar inte barnet mot kikhosta. Däremot kan vaccination av en gravid kvinna ge direkt skydd till fostret genom transplacentär överföring av antikroppar samt skydda modern från infektion och därmed det nyfödda barnet från smitta. Transplacentär infektion är osannolik, däremot kan det nyfödda barnet smittas postpartum och insjukna redan vid 1-2 veckors ålder.

Följande riskgrupper rekommenderas att se över sitt vaccinationsskydd mot kikhosta:

• Sjukvårdspersonal som har spädbarnskontakt
• Planerad graviditet (båda föräldrarna)
• Nyblivna föräldrar

Läkemedelsbehandling

Antibiotika kan användas med tre huvudsakliga indikationer

1. Postexpositionsprofylax (till misstänkt exponerade spädbarn, exponerade spädbarn och andra riskgrupper).
2. Reducerar smittsamheten – efter 5 dagars antibiotikabehandling anses patienten vara smittfri.
3. Förkortar sjukdomsförloppet – om den sätts in tidigt (inom 1 vecka). Antibiotika har dock en mycket liten effekt på sjukdomsförloppet när kikningar väl har inträtt.

Postexpositionsprofylax ska initieras:

Spädbarn (0-6 månader) som utsatts för misstänkt smitta ska behandlas profylaktiskt utan att invänta provsvar.

Antibiotika rekommenderas till följande grupper

• Spädbarn (0-6 månader) som utsatts för misstänkt smitta, ska behandlas profylaktiskt utan att invänta provsvar.
• Spädbarn (7-12 månader) som utsatts för smitta och har förkylningssymtom/hosta, ska behandlas utan att invänta provsvar.
• Barn och vuxna med verifierad pertussis-infektion, som har kontakt med spädbarn (<1 år), gravida eller äldre multisjuka.
• Gravida kvinnor, i synnerhet nära förestående förlossning – för att minimera smittspridning till det nyfödda barnet.

Dosering:

• Barn 0-6 månader: Såväl profylax som terapi Erytromycin 40-50 mg/kg/dag i 7-10 dagar. Alternativt Azitromycin 10 mg/kg/dag i 5 dagar
• Barn 7-12 månader: Erytromycin 40-50 mg/dag i 7-10 dagar. Alternativt Azitromycin första dagen 10 mg/kg, därefter 5 mg/kg dag 2-5
• Vuxna: Erytromycin (>50 kg): 500 mg, 2 x 2. Alternativt Azitromycin 10 mg/kg i 5 dagar. CAVE: Ej till gravida kvinnor första trimestern!

Behandlingslängd: 7-10 dagar.

• Annan bakteriell pålagring (sekundärinfektion): Vanligaste komplikationen.
• Otit
• Pertussis-encefalopati – ovanlig komplikation. Cerebral hypoxi med encefalopati och medvetslöshet, framförallt hos spädbarn.
• Dödsfall: Sällsynt i Sverige idag men förekommer fortfarande. Globalt sett är dödsfall på grund av kikhosta mer vanligt förekommande.