Primär immunbrist hos vuxna
PID
Vårdnivå och remissrutiner
Husläkarmottagning
Handlägger de flesta infektioner från luftvägar, urinvägar, hud samt gastrointestinalsystemet som inte kräver slutenvård.
Primär bedömning och utredning av upprepade bakteriella eller atypiska infektioner.
Remiss till Immunbristenheten, Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
Verksamheten riktar sig främst till patienter där en primär immunbrist redan diagnostiserats. Hos patienter som uppvisar kliniska symtom som inger misstanke om primärt immunbristtillstånd bör en basal immunologisk utredning ha utförts innan patienten remitteras, se under rubrik Utredning.
Exempel på patientgrupper som kan remitteras:
- Primära antikroppsbrister. Om total-IgG <4,0 g/L eller om total IgG och IGA samtidigt ligger under referensområdet = remiss till Immunbristenheten så snart som möjligt
- IgG4 saknar betydelse för infektionskänslighet.
- Cellulära immundefekter. Lymfocytbrist/defekt (till exempel invasiv svampinfektion)
- Komplementdefekter (till exempel meningokockmeningit)
- Återkommande oförklarliga bölder
- Periodiska febersyndrom. (Kan vara exempelvis Hyper-IgD-syndrom, familjär medelhavsfeber, TRAK, PFAPA med flera). Feber ska ha verifierats, till exempel genom att patienten för temperaturdagbok
Symtom sedan barndomen stärker indikation för remiss.
- Ökad infektionsbenägenhet utan påvisbar immunbrist, det villsäga minst fyra antibiotikakrävande luftvägsinfektioner per år under minst två närmast föregående år. Odlingsverifikation med Hemophilus Influenzae eller pneumokocker stärker indikation för remiss
Remissinnehåll
- Anamnes och relevant status
- Resultat av basal utredning, se under rubrik Utredning
- Resultat av odlingar
- Genomförd eller pågående behandling
- Om återkommande feberperioder ange temperatur, symtomdebut, intervall, duration samt övriga symtom
- Bifoga om möjligt kopia på infektionsdagbok från patienten
Bakgrund
Definition
Med primär immunbristsjukdom (PID) menas ärftliga och medfödda sjukdomar i immunförsvaret som ger en ökad infektionskänslighet.
Med sekundär immunbrist menas förvärvade defekter i immunförvaret.
Varningstecken för primär immunbrist hos vuxna: Se under rubrik Utredning/Symtom
Epidemiologi
Primära immunbristsjukdomar (PID)
Det finns många olika PID-diagnoser – minst 150 stycken – och nya sjukdomar beskrivs kontinuerligt. Sjukdomen beror ofta på mutationer i en av de gener som kodar för olika funktionsproteiner i de vita blodkropparna. Primär immunbrist är inte så ovanligt som vi tidigare trott. Det är lätt att förbise denna diagnos bland alla patienter som söker för infektioner. En del immunbristtillstånd är dock ovanliga – till och med mycket ovanliga.
Exempel på PID-diagnoser som omhändertas på immunbristenheten är:
- IgG-subklassbrist/-sänkning. Låga värden av någon av IgG-subklasserna IgG1, IgG2 eller IgG3. Total-IgG <3,0 g/l. Uppskattad prevalens hos vuxna: 1:250-500
- IgA-brist: IgA <0,07 g/l. Prevalens hos vuxna: 1:600
- Variabel immunbrist (Common Variable Immunodeficiency, CVID): Total IgG och IgA samtidigt under referensområdet, dåligt svar på vaccinationer samt symtom såsom ökad infektionsbenägenhet, autoimmunitet eller lymfoproliferation
- X-kromosombunden agammaglobulinemi (Brutons sjukdom, XLA). Incidens: 1:70.000-300.000 nyfödda
Sekundär immunbrist
Nedsatt immunförsvar eller abnorma förluster av antikroppar på grund av bakomliggande sjukdom och/eller läkemedelsbehandling.
Tillstånd med nedsatt immunförsvar: till exempel KLL, hematopoetisk stamcellstransplantation.
Tillstånd med abnorma förluster: till exempel nefrotiskt syndrom.
Läkemedelsbehandling: till exempel anti-CD20-antikroppar (Rituximab).
Riskfaktorer
- Hereditet för primär immunbrist
- Några immunbristsjukdomar ärvs X-bundet recessivt, varför det i dessa fall kan finnas manliga släktingar på mödernet som varit drabbade
Utredning
Symtom
Varningstecken/symtom för primär immunbrist hos vuxna
Stämmer ett eller flera av följande varningstecken in bör utredning avseende primär immunbrist övervägas:
- ≥ 4 antibiotikakrävande luftvägsinfektioner per år under 2-3 år, exempelvis bakteriell mediaotit, mastoidit, sinuit, bronkit eller pneumoni
- Dålig eller utebliven effekt vid behandling, av säkerställd bakteriell luftvägsinfektion, med antibiotika eller upprepade recidiv
- ≥ 2 svåra bakteriella infektioner såsom osteomyelit, meningit, sepsis eller abscesser
- ≥ 2 röntgenverifierade sinuiter eller pneumonier under en period av 3 år
- Infektioner med ovanlig lokalisation och/eller orsakade av ovanliga agens
- Känd primär immunbrist i familjen
- Återkommande feberskov (verifierad temperatur >38,0 grader)
Laboratorieprover
Basal utredning innan remiss
- IgG, IgA, IgM i serum
- IgG-subklasser i serum (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4)
- Blodstatus inklusive LPK och diff. Proteinfraktioner, SR, CRP
- Bakterieodlingar (sputum- och nasopharynxodlingar) vid upprepade luftvägsinfektioner
- Spirometri om gjord
- HIV-test
- Fecesodling och cystor och maskägg om tarmsymtom
Differentialdiagnoser
- Hematologiska tillstånd
- Reumatologiska tillstånd
- Kroniskt trötthetssyndrom (och därtill besläktade tillstånd)
- Kronisk lungsjukdom
- Cystisk fibros (CF)
- Sekundär immunbrist
Behandling
Handläggning vid behandling
Primärvård
Behandling av akuta infektioner med adekvat antibiotikabehandling efter odling samt resistensbestämning. Lungröntgen och sinusröntgen vid behov.
Immunbristenheten
- Noggrann dokumentation av infektionskänsligheten och adekvat antibiotikabehandling efter odling samt resistensbestämning.
- Översyn av vaccinationsskydd.
- Ibland föreligger behov av långvarig antibiotikaprofylax.
- I vissa fall behandling med subkutant, intramuskulärt eller i ovanliga fall intravenöst gammaglobulin. Ofta behandlas patienterna under en begränsad tid (1-1,5 år) med gammaglobulin, därefter genomförs ett kontrollerat uppehållsförsök. Vid ett fåtal primära immunbristtillstånd är gammaglobulinbehandlingen livslång.
- Mycket ovanliga behandlingar utgörs av kolonistimulerande faktorer såsom till exempel G-CSF, gammainterferon eller stamcellstransplantation.
Uppföljning
Kliniskt signifikanta primära immunbristtillstånd kontrolleras på Immunbristenheten.
I primärvården (färdigbehandlade på Immunbristenheten) framförallt uppföljning av antal bakteriella infektioner med NPH alternativt sputumodling vid symtom från luftvägarna. I övrigt följes sedvanliga rutiner avseende infektionstillstånd.
Komplikationer
- Upprepade/långdragna bakteriella luftvägsinfektioner. Ökad risk för sepsis, meningit samt tarminfektioner
- Ökad frekvens lungsjukdom/-skada
- Ökad förekomst av autoimmuna sjukdomar (vid IgA <0,07 g/l)
- Ett flertal andra ovanliga komplikationer föreligger, information till patienten om komplikationer bör göras i samråd med specialist på Immunbristenheten