Bröstcancer

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

  • Utredning: mammografi, ultraljud och punktion
  • Information om remiss till bröstcentrum
  • Uppföljning efter slutenvård
  • Palliativ vård

Stockholms tre bröstcentrum tar emot kvinnor för screening och patienter för klinisk mammografi samt bröstutredningar. För områdesindelning som används för screening (se nedan).

  • Vid bröstsymtom görs klinisk undersökning. Om symtomen föranleder utredning sänds remiss till bröstcentrums mammografienhet. Ange om det finns välgrundad misstanke om bröstcancer enligt standardiserade vårdförlopp (se nedan)
  • Informera patienten om remiss och eventuellt standardiserat vårdförlopp
  • Rutinmässigt går svar till remittenten som informerar patienten
  • Vid maligna/malignitetssuspekta fynd ordnas tid direkt i samband med undersökningarna för uppföljning på bröstcentrums specialistmottagning för diagnosbesked och fortsatt handläggning. Meddelande om detta ges i svaret till inremitterande

I oklara fall kan kontakt tas med respektive bröstcentrums specialistmottagning för diskussion och vidare handläggning.

Utredning enligt standardiserat vårdförlopp vid välgrundad misstanke om cancer


Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande fynd:

  • Suspekt knöl i bröstet
  • Suspekt knöl i armhålan hos kvinnor
  • Ändrad kontur på bröstet
  • Nytillkommet indragen bröstvårta
  • Rodnad eller svullnad på huden över bröstet utan annan förklaring
  • Blodig sekretion från enstaka mjölkgång
  • Ensidigt eksem på bröstvårtan
  • Sårbildning på bröstvårtan eller i anslutning till bröstkörtlarna
  • Nytillkommen apelsinliknande hud
  • Återkallade för klinisk undersökning efter screening (som utfallit med kod 3, 4 eller 5)
  • Fynd vid bilddiagnostik talande för bröstcancer

I sällsynta fall kan smärta förekomma vid bröstcancer, men smärta och ömhet är oftast associerat med godartade knölar, hormonella förändringar i brösten eller med ömhet i bröstmuskulaturen. Dessa patienter ska också remitteras för en radiologisk bröstdiagnostisk utredning, men inte inom standardiserat vårdförlopp.


Remissinnehåll

  • Anamnes, ange särskilt symtom som föranleder remissen och eventuella tidigare utredningar av dem, allmäntillstånd och samsjuklighet, tidigare sjukdomar och behandlingar, särskilt bröstcancer eller äggstockscancer, ärftlighet (t.ex. känt mutationsbärarskap eller bröstcancer eller äggstockscancer hos nära släktingar), läkemedel (särskilt trombocythämmare eller antikoagulantia), eventuella språkhinder eller funktionsnedsättningar
  • Lokalstatus bröst
  • Kontaktuppgifter till patienten inklusive mobiltelefonnummer
  • Direktnummer till inremitterande

Remissen skickas till

Klinisk mammografi
Områdesindelning för screening Bröstcentrum
Capio S:t Görans Sjukhus
Mammografimottagningen
Sankt Göransplan 1
112 81 Stockholm
Järfälla, Sundbyberg, Upplands Bro, Ekerö, Adolf Fredrik, Bromma, Gustav Vasa, Hedvig Eleonora, Hässelby, Kista, Klara, Matteus, Oscars, Spånga, Vällingby, Västerled, Västermalm, Brännkyrka, Skärholmen, Hägersten
Capio S:t Görans Sjukhus
Bröstmottagningen
Sankt Göransplan 1
112 81 Stockholm

Tjänstetel: 587 013 76
Karolinska Universitetssjukhuset Solna
Mammografiavdelningen
Radiumhemmet
171 76 Stockholm
Sigtuna, Sollentuna, Solna, Upplands Väsby, Danderyd, Lidingö, Norrtälje, Täby, Vallentuna, Vaxholm, Johannes, Engelbrekt, Österåker
S-Bröstcentrum
Bröst- och endokrinkirurgiska kliniken
Karolinska Universitetssjukhuset Solna
171 76 Stockholm

Tjänstetel: 517 700 80
Södersjukhuset
Mammografin
Södersjukhuset
118 83 Stockholm
Botkyrka, Huddinge, Nykvarn, Salem, Södertälje, Haninge, Nacka, Nynäshamn, Tyresö, Värmdö, Enskede, Farsta, Högalid, Katarina, Maria, Skarpnäck, Sofia, Vantör
Södersjukhuset Kir Bröstcentrum
Vo Kirurgi
Södersjukhuset
118 83 Stockholm

Tjänstetel: 616 69 01

Inför remiss till utredning, informera patienten om

  • att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer
  • vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen
  • att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon
  • att sjukvården ofta ringer från dolt nummer

Ge informationen vid ett fysiskt möte om ni inte har kommit överens om annat. Försäkra dig om att patienten har förstått innehållet i och betydelsen av informationen. Patienten ska vid behov erbjudas professionell tolk.

Patientinformation för utskrift


Källa: Regionalt Cancercentrum


Andra vårdgivare

Sjukhusklinik, röntgen
Samtliga kvinnor i kallelseintervallet 40-74 år kallas från och med 2015 med 24 månaders intervall.

Sjukhusklinik, kirurgi
Operativa ingrepp.

ASIH
Palliativ vård.

Sjukhusklinik, geriatrik
Cancerprofilerad avdelning. Palliativ vård.

Återremiss till specialist i allmänmedicin

Efter avslutad behandling 5 (10) år återgår patienten till screeningprogrammet. Återremittering till allmänläkare endast i särskilda fall. Skriftlig och muntlig information till patienten om avskriven uppföljning och återgång i screeningprogrammet.

Spesamgruppen för onkologi

Sjukskrivning

Upp

Att tänka på vid sjukskrivning
Patientens behov av sjukskrivning varierar i tid beroende på sjukdomsfas och typ av behandling. Undvik medicinskt omotiverad sjukskrivning. Under onkologisk (neo) adjuvant behandling är patienten oftast sjukskriven av onkolog med stegvis återgång till arbete. Patienter som har kontakt med öppenvården för sjukskrivning och rehabilitering av annan diagnos bör uppmuntras att ha kvar sin kontakt. Sjukskrivning av patienter med metastaserad sjukdom sker i första hand via bröstcentrum.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga
Bejaka det friska och psykologiska faktorers betydelse. Flertalet patenter med adjuvanta behandlingar kan oftast arbeta mellan behandlingarna.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg
Tidig kontakt med arbetsplats och rehabilitering kan påverka patientens välbefinnande i positiv riktning.

Rekommenderad tid för sjukskrivning, se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Bröstcancer

Förkom

Symtom

Upp

Förändring vid mammografi

Kodning på mammografi. Kod 1-5 sätts av röntgenläkare. Kod 3 ska utredas vidare. Kod 4 starkt malignitetsmisstänkt. Kod 5 röntgenologiskt klar malignitet.

Metastas - exempel på symtom

  • Lokalrecidiv, lymfkörtelmetastas i axill eller supraklavikulärt
  • Hosta/dyspné (lung-pleurametastas)
  • Förhöjda levervärden, illamående, buksmärtor (levermetastas)
  • Skelettsmärtor, hypercalcemi (skelettmetastas)
  • Fokalt neurologiskt bortfall, intrakraniell tryckstegring (CNS-metastas)

Prognos

Efter diagnosen metastaser är medianöverlevnad 3,5 år med aktiv antitumoral behandling. En del lever 10-15 år med metastaserad sjukdom.

Generellt ökad risk för bröstcancerpatienter att drabbas av ny cancer i det andra bröstet.

Epidemiologi

Upp

Vanligaste maligna tumören hos kvinnor. Cirka 8.400 nya fall per år. Utgör 30% av samtliga tumörer hos kvinnor. Risken att få bröstcancer är 1/10 före 75 års ålder. Patientmedelålder 60 år. Bröstcanceröverlevnaden vid 5 år har förbättrats från ungefär 65% till 90% under den senaste 40-årsperioden. Många patienter får återfall relativt sent och även vid återfall är överlevnaden ofta flera år. Den relativa 10-årsöverlevnaden är cirka 84%.

Differentialdiagnos

Upp

Godartade förändringar: Fibroadenomatos, fibroadenom, cystor, mastit mm.

Utredning

Upp

Anamnes

Hereditet, menstruationsstatus, paritet och amning, hormonbehandling.

Status

Klinisk undersökning av bröst och körtelstationer.

Undersökningar

Se rosa ruta med utredning enligt standardiserat vårdförlopp under rubrik Vårdnivå/remiss ovan.

  • Mammografi, begär komplettering med ultraljud utifrån mammografiläkares bedömning
  • Finnålspunktion eller biopsi

Behandling

Upp

Bröstkonferens pre- och postoperativt där kirurg, eventuellt plastikkirurg, onkolog, cytolog och röntgenolog närvarar och beslutar om adekvat behandling.

Standardbehandling

Kirurgi
Operation med partiell mastektomi och Sentinel Node Biopsi (SNB) eventuellt följt av axillarutrymning, om positiva lymfkörtlar. Modifierad radikal mastektomi (ablatio) görs vid mer omfattande tumörer, multifokalitet eller patentens önskemål.

Sentinel Node, portvaktskörteln, är den/de lymfkörtlar som är närmast belägna tumören. Då en tumör sprider sig sätter den metastatiska växten sig där. Vid operation injiceras blå färg och ett radioaktivt ämne vid tumören och denna letar sig så fram till portvaktskörteln. Denna/dessa opereras bort och analyseras vanligen under pågående operation. Vid cancerfri Sentinel Node kan axillkörtlarna sparas. I vissa fall måste dock kompletterande axillarutrymning göras.

Adjuvant behandling
Övrig postoperativ terapi baseras på biologisk tumörkarakteristik, lymfkörtelstatus, tumörstorlek och receptorinnehåll i tumören (ER, PR, Her-2).

Adjuvant Radioterapi
Strålbehandling mot kvarvarande bröstkörtel ges individualiserat under cirka 3-5 veckor. Den absoluta majoriteten behandlas med 16 behandlingar. Vissa kvinnor under 50 års ålder får 8 behandlingar extra (”boost”) mot tumörområdet som då är markerat med titanclips under operation. Patienter som abladerats är också vid vissa tillfällen aktuella för strålbehandling mot bröstkorgsväggen. Lokoregional strålbehandling ges till kvinnor med högre risk för recidiv, vilket Innebär att axill samt regio clavikulare även strålas.

Adjuvant kemoterapi
Ges före strålbehandlingen.

För patienter som rekommenderas cytostatika är en kombination av FEC 100 (fluouracil, epirubicin och cyklofosfamid) 3 kurer med 3 veckors intervall, följt av docetaxel 3 kurer med 3 veckors intervall. Till kvinnor med lägre recidivrisk men där cytostatika är motiverat, ges FEC 75 i 6 kurer med samma intervall.

Kombinationen TAC (docetaxel, adriamycin, cyklofosfamid) är aktuell vid neoadjuvant behandling men även adjuvant med samma indikationer som till patienter som rekommenderas cytostatika.

Patientens eventuella övriga sjukdomar, liksom ålder eller personliga val, kan påverka valet av cytostatika.

Adjuvant cytostatika minskar mortalitetsrisken med 20-30% på 10 år.

Adjuvant hormonterapi
Vid östrogenreceptorpositiv tumör ges någon form av endokrin behandling under 5 år. Tamoxifen används både till pre- och postmenopausala patienter.

För postmenopausala kvinnor med högre risk för återfall används aromatashämmare. För premenopausala kvinnor med högre risk används tamoxifen i vissa fall kombinerat med GnRH-agonist goserelin. Hos postmenopausala kvinnor minskar mortaliteten med 30%.

Studier har visat nyttan av förlängd endokrin behandling upp mot 10 år till patienter med ökad risk för återfall. Postmenopausala patienter med vissa tumörkarakteristika erbjuds även behandling med bisfosfonater var 6:e månad under 3 år.

Adjuvant Trastuzumabterapi
Rekommenderas för verifierat (FISH) HER2/neu positiv bröstcancer. Denna behandling startar vanligen samtidigt med docetaxel alternativt efter avslutad FEC. Ges var tredje vecka under ett års tid.

Neoadjuvant behandling
Vid lokalt avancerad eller primärt lymfkörtelmetastaserad bröstcancer ges allt oftare kemoterapi före operation. Allt fler kvinnor får så kallad neoadjuvant kemoterapi, vilket ger en möjlighet att se hur tumören svarar på behandling. Om tumören ej svarat på given behandling ges postoperativt fortsatt kemoterapi av annat slag. Neoadjuvant behandling kan även användas för att möjliggöra bröstbevarande kirurgi.

Hos äldre kvinnor med lokalt avancerade och starkt hormonreceptor positiva tumörer ges ibland endokrin behandling neoadjuvant.

Behandling av lokalrecidiv

Metastasutredning. Reoperation oftast med mastektomi. Ny postoperativ cytostatikabehandling och till patienter med hormonrecidiv tumör även endokrin behandling under 5 år/livslångt.

Behandling av generaliserad sjukdom

  • Endokrin recidivterapi, kemoterapi
  • Extern strålbehandling mot skelettmetastaser, ulcererande tumörer, hjärnmetastaser
  • Gammaknivsbehandling av hjärnmetastaser
  • Palliativ ortopedi/kirurgi
  • Pleurodesbehandling, shuntbehandling etc
  • Övrig symtomlindring

FaR vid Cancer (generellt)

Indikation

Fysisk aktivitet kan vara värdefull både under cancerbehandling och i rehabiliteringsfasen för att förbättra hälsa, fysisk prestationsförmåga, funktion och livskvalitet samt minska fatigue.

Kontraindikation

  • Undvik kontaktidrotter vid ökad frakturrisk eller ökad blödningsrisk: trombocyter <50 x 109
  • Undvik aktivitet av hög intensitet vid låga blodvärden: hemoglobin nivå <80 g/l
  • Undvik aktivitet med ökad risk för bakterieinfektion i de fall patienten har lågt antal vita blodkroppar: <0,5 x 10(9)/μl

Ordination

Konditionsträning av måttlig till hög intensitet 15–60 minuter dagligen, exempelvis gång, cykling, bassängträning, simning. Vid minskad muskelstyrka rekommenderas även styrketräning.

Styrketräning förvärrar inte lymfödem vid bröstcancer!

Vid uttalad trötthet – planera för dagliga aktiviteter på lätt till måttlig nivå, gärna utomhus, balanserat med vila.

Den fysiska aktiviteten bör individanpassas och diskuteras med behandlingsansvarig läkare, gärna i samarbete med fysioterapeut.

Läs om cancer i FYSS

FaR-metoden: Att tänka på vid förskrivning


Författare

Ing-Mari Dohrn, projektledare FaR i SLL, oktober 2014. Granskat av Agneta Ståhle, redaktör för FYSS

Uppföljning

Upp

Man har inte kunnat påvisa någon skillnad i sjukdomsfri eller total överlevnad mellan intensivuppföljning och konventionell uppföljning.

Patienter med bröstcancer ska erbjudas en strukturerad årlig uppföljning inklusive bröstradiologi i minst 5 år.

Omhändertagandet ska inkludera uppföljning och hantering av biverkningar efter genomförda och pågående behandlingar.

Kontroller efter bröstcancerdiagnosen bör syfta till att upptäcka botbara lokoregionala återfall. Erbjud alltid återbesök vid symtom som inger misstanke om återfall eller biverkan av given behandling.

Uppföljningen kan individualiseras och bygga på att patienten själv görs delaktig i beslut om hur uppföljningen ska ske utifrån aktuell evidens och risksituation (Nationellt vårdprogram 2014).

Underlätta följsamhet till den endokrina behandlingen och ge råd kring biverkningar.

Uppföljningsrutiner på onkologklinik/bröstcentrum (2016)

Lågriskpatienter
Patienter som fått lokal strålbehandling mot bröstet, endokrin behandling eller både och: Klinisk kontroll hos sjuksköterska eller läkare cirka en månad efter avslutad strålbehandling, uppföljning av eventuell endokrin behandling. Därefter uppföljning och mammografi årligen i fem år via bröstcentrum. Därefter åter till screeningprogrammet. För kvinnor <40 år: mammografi via bröstcentrum tills uppnådd screeningålder. För kvinnor >74 år: individuell bedömning.

Högriskpatienter
Individuellt, klinisk kontroll under de första 1-1,5 åren för uppföljning av biverkningar och sjukskrivning vid behov. Därefter årlig uppföljning inkluderat mammografi via kontaktsköterska. Efter 5 år, ställningstagande till eventuellt förlängd endokrin behandling och i dessa fall fortsatt uppföljning. Klinisk mammografi en gång per år. Därefter åter till screeningprogrammet. För kvinnor <40 år: mammografi via bröstcentrum tills uppnådd screeningålder. För kvinnor >74 år: individuell bedömning.

Efter 5 år (10 år) avslutas kontrollerna på onkologkliniken/bröstcentrum. Patienter kan alltid kontakta enheten för rådgivning vid oro eller symtom som sätts i samband med tidigare bröstcancer.

Rekommendation

  • Uppföljningsblankett 2 till Onkologiskt Centrum vid avslutande av endokrin behandling, vid recidiv eller metastasering.

    Ifylld blankett skickas till:

    Regionalt Cancercentrum Stockholm-Gotland
    Hälso- och Sjukvårdsförvaltningen
    Box 6909
    102 39 Stockholm
  • Patienten som avslutat kontrollerna bör uppmanas till screeningmammografi (40-74 års ålder)
  • Vid metastaser, kontakt med onkologisk klinik/bröstcentrum
  • Vid behov riktad palliativ behandling

Komplikationer

Upp

Av behandling

Lymfstas i opererad arm eller bröstkorg, strålpneumonit, frozen shoulder, biverkningar av cytostatikabehandling (se nedan).

Biverkningar efter cytostatikabehandling beror helt på vilka cytostatikapreparat man väljer.

FEC kan ge upphov till alopeci, rödfärgning av urinen, illamående, kräkningar, benmärgsdepression (med nadirvärden cirka 10-14 dagar efter att kuren givits), slemhinnebiverkningar (diarré, blåsor i munnen ex), hjärtpåverkan som ischemisk hjärtsjukdom och vid långvarig användning cardiomyopatier.

Taxaner kan ge neutropeni, gastrointestinal toxicitet som kan vara allvarlig och kräva kirurgi samt neurotoxicitet.

Herceptin kan medföra försämrad hjärtfunktion.

Om dokumentet: Bröstcancer

Författare:
Louise Tibell, överläkare och Git Martenhed, specialistläkare, Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset
Uppdaterat 2016: Mariann Iiristo, överläkare, Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Lars Löfgren, överläkare, Capio St Görans sjukhus, processledare bröstcancer, Regionalt Cancercentrum Stockholm Gotland, Kjell Bergfeldt, överläkare, Regionalt Cancercentrum Stockholm Gotland
Granskat av:
Jennie Cardell, distriktsläkare, Boo vårdcentral
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för tumörsjukdomar:
Jan-Erik Frödin, ordf, juli 2016
Stockholms läns läkemedelskommitté, expertrådet för onkologiska och hematologiska sjukdomar:
Roger Henriksson, ordf, juli 2016
Litteratur:
Terapiguide och Uppföljning, Riktlinjer Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 2014
Nationellt vårdprogram för bröstcancer, 2014
Publicerat:
Juni 1997
Uppdaterat:
Juli 2016