Gynekologiska infektioner

Specialist i allmänmedicin

Diagnos och utredning av vanliga gynekologiska problem som kvinnor söker för i primärvården.

Remiss till specialist i gynekologi

Vid misstanke om malignitet, tveksamhet om diagnos, osäkra fynd eller vid otillfredsställande eller inget terapisvar. Vid behov av ultraljudsundersökning vaginalt eller där annan undersökningsteknik, provtagning och behandling inte kan göras i primärvården.

Undersökningar

Vaginalundersökning (VU) vulva, vagina. Spekulum och depressorundersökning med inspektion av vaginalslemhinnan - beläggning, rodnad, fluor? Spiraltrådar? Inspektion av portio, erytroplaki? Bedömning av uterus och adnexa. Bimanuell palpationsundersökning med bedömning av uterus storlek och position, eventuell ruckömhet eller direktömhet över uterus, bedömning av ovarier och eventuella adnexresistenser, eventuellt ömhet över adnexen.

Lab

DNA-tester för STI (klamydia + GC), wet smear, snifftest med kaliumhydroxid, eventuellt graviditetstest. Vid direkt misstanke om GC tas även GC-odling. Om ej klamydia eller GC och symtom, provtas för mycoplasma genitalium.

Remiss till akutmottagning

Allmänpåverkad patient med

• oklar gynekologisk blödning
• oklara nedre buksmärtor
• akut behov av gynkirurgiska ingrepp

Patient med

• misstanke om extrauterin graviditet
• komplicerad salpingit med feber

 Spesamgruppen för gynekologi

Primärvård

Utredning, diagnostik och behandling.

Symtom/fynd

• Klåda, irritation i vagina och/eller vulva

• Flytning: vitaktig, flockig

• Rodnade slemhinnor med gulvita beläggningar

Epidemiologi/riskfaktorer

Vanligt förekommande. Candida albicans dominerande species. Vaginal antimykotisk behandling är receptfri men trots detta utgör candida infektioner ett växande problem. Ökad antibiotikaförskrivning och överdrivna hygienvanor kan påverka.

Utredning

Gynekologisk undersökning.

Riskfaktorer

• Diabetes

• Graviditet

• Antibiotikabehandling

Om den kliniska bilden är tveksam, mikroskopisk undersökning med provtagning i bakre fornix med spekulum. Lägg en droppe 20% kaliumhydroxidlösning i provet så att epitelcellerna lyseras varvid svamptrådar kan ses vid mikroskopering.

Behandling

Kortast möjliga behandling med ekonazol eller klotrimazol vaginalt. Vid graviditet rekommenderas klotrimazol i första hand.

I andra hand fluconazol peroralt. Vid återkommande candidainfektion premenstruellt och/eller postkoitalt kan upprepade behandlingar prövas. Vid utebliven effekt, vaginal svampodling.

Ge livsstilsråd angående underlivstvätt osv.

Vaginit/vaginos

Differentialdiagnos

Vaginos, STI.

Komplikationer

Recidiverande candida är ofta Candida glabrata som har nedsatt känslighet för antimykotisk behandling.

Primärvård

Utredning, diagnostik och behandling.

Symtom/fynd

Illaluktande flytning, mest framträdande efter menstruation och efter samlag då vaginalinnehållet är mer alkaliskt. Vid inspektion är flytningen vanligen homogen och gråvitaktig.

Den sparsamma lactobakteriefloran är ersatt med en kockliknande flora av särskilt anaerober. Wet smear visar oftast rikligt med kocker och patognomont är så kallade clue-celler där de normala vaginalepitelcellskanterna blivit otydliga och ”taggiga” på grund av att bakterier adhererat till epitelcellkanterna.

Kriterier: Flytning, pH >4,5, positivt snifftest och påvisade clueceller i wet smear.

Asymtomatisk eller lågsymtomatisk vaginos upptäcks inte sällanvid spiralinsättning, graviditetsundersökning eller gynekologiska ingrepp. Ska alltid behandlas i samband med kirurgisk abort.

Epidemiologi/riskfaktorer

Relativt vanligt i fertil ålder, ovanligt i menopaus. Räknas inte som STI. Eventuellt en kombination av samverkande faktorer som surhetsgrad i vagina, samlagsfrekvens, preventivmetod som medför en ekologisk störning. Epidemiologiska studier visar koppling till blödningsstörningar, salpingiter, cervixdysplasi och prematura förlossningar.

Utredning

• Gynekologisk undersökning
• Snifftest där en droppe kaliumhydroxidid droppas i flytning som tagits med spekulum varvid en lukt av rutten fisk framträder
• Wet smear där vaginalsekret stryks på ett objektglas med en droppe isoton natriumkloridlösning ett täckglas läggs över. Vid mikroskopering ses clue-celler

Behandling

Bakteriell vaginos är en ekologisk störning i vagina som behandlas med antibiotika mot anaerober, antingen metronidazol peroralt eller vagitorium eller klindamycin vagitorium eller vaginalkräm eller vaginaltablett dekvalinium.

Vaginit/vaginos

Differentialdiagnos

• Candidainfektion
• Tricomonasinfektion
• Främmande föremål i vagina.

Komplikationer

Obehandlad bakteriell vaginos ökar risken för infektioner vid vissa operativa ingrepp, till exempel kirurgisk abort.

Primärvård

Utredning, diagnostik och behandling.

Symtom/fynd

För några decennier sedan en vanlig men numera en mycket ovanlig infektion. Vanligast i dag med sparsamma symtom. Klassiska symtom är skummande gasbubblig gulgrön, ibland blodig, illaluktande flytning med klåda, urinvägssymtom och feber. Ofta rodnade svullna slemhinnor.

Wet smear visar rörliga trichomonader, som är encelliga flagellater, omringade av ”anfallande” leukocyters. Vaginos föreligger ofta samtidigt.

Epidemiologi/riskfaktorer

Sällsynt. STI-smitta, spridning via oskyddat sex.

Utredning

• Gynekologisk undersökning
• Wet smear med isoton natriumlösning, direktmikroskopi, PH
• STI-undersökning med klamydia- och gonorréprovtagning bör göras

Behandling

Patient och sexualpartner behandlas med peroralt metronidazol.

Primärvård

Utredning, diagnostik och behandling.

Symtom/fynd

Primär infektion kan i svåra fall ge allmänsymtom som muskelsmärtor, huvudvärk och feber (serös meningit), samt lokalsymtom som smärta, klåda, dysuri och ömmande lymfkörtlar i ljumskarna. Herpesblåsor är kortlivade och ses inte alltid men efter blåsbristning ses ulcerationer i vulva och vagina. På hud övergår ulcerationerna i krustor men på slemhinnor läker de direkt.

Sekundärskov kan komma vid menstruation, psykisk och fysisk stress och infektioner. De flesta sekundärskov har inte förgåtts av någon av patienten igenkänd klinisk primärinfektion. Detta vet man genom serologiska undersökningar.

Epidemiologi/riskfaktorer

Minst en tredjedel av den vuxna befolkningen är infekterade. Infektionen är livslång. En klar majoritet av infekterade får aldrig några symtom, eller endast subkliniska symtom.

Två subtyper

Typ 1. Vanliga infektioner på läpparna, i ansiktet och ibland i ögonen (konjunktivit). Kan även orsaka genital herpes - ungefär hälften av fallen av genital herpes är orsakade av typ 1.

Typ 2. Genital herpes i första hand men förekommer även i ansiktet och på bålen.

Båda virustyperna infekterar hud och slemhinnor och sensoriska nervändar varifrån virus sprids till regionala ganglier där en latent infektion etableras. Vid reaktivering förflyttas virus utmed perifera nervändar och ger upphov till nya lesioner vanligen vid primärinfektionens område.

Spridning via oskyddat sex men även på andra sätt, via beröring etc.

Utredning

Gynekologisk undersökning.

Om oklart, prov från blåsor/sår för virusisolering. Behövs ej vid kliniskt klar herpes genitalis. Atypiska förändringar är dock vanliga.

Behandling

Antivirala läkemedel, valaciklovir i första hand, som lindrar sjukdomsförloppet och förkortar läkningstiden, insätts så tidigt som möjligt vid primär herpes. Vid sekundära skov, som ofta är lindriga, förkortas sjukdomstiden marginellt vid episodisk behandling. Vid täta, besvärande skov övervägs långtidsbehandling, som ofta är mycket effektiv. Smärtlindring med xylocainkräm rekommenderas.

Differentialdiagnos

• Sårbildning i vulva på grund av annan infektion, t.ex. syfilis
• Trauma
• Systemsjukdom med slemhinneulcerationer som delmanifestation

Komplikationer

Virusmeningit. Graviditet - Mödravårdscentralerna har rutiner för omhändertagande av herpesrecidiv vid förlossning.

Sexuellt överförbara sjukdomar

Primärvård

Utredning, diagnostik och behandling.

Symtom/fynd

Spetsvårtor, condyloma accuminata, alternativt platta, papulösa vårtor som är svåra att urskilja med blotta ögat.

Vanligen ses vårtorna i genito-analregionen i områden som utsätts för friktion under samlag. Vårtorna kan också ses i perineum i anus och i uretramynningen.

Hos de flesta en subklinisk infektion. Ger ringa symtom men är kosmetiskt störande för patienten.

Om utbredda kondylom kan sveda, klåda och samlagsblödningar uppstå.

Epidemiologi/riskfaktorer

HPV humana papillomvirus är sexuellt överförda via oskyddat sex.

Utredning

Gynekologisk undersökning.

Behandling

Spontanläkning.

Podofyllotoxinlösning eller imikvimod alternativt laser, diatermi eller kryobehandling. Symtomlindring med barnolja.

Information om smittsamhet och om att förebygga smittspridning. Kondom vid tillfälliga kontakter.

Förebyggande Gardasil och Cervarix är vacciner mot en del av de HPV som ökar risken för cervixcancer. Gardasil ger även skydd mot vissa benigna genitala vårtor. Gardasil ingår i det allmänna vaccinationsprogrammet för flickor som är 10-12 år gamla (årskurs 5 och 6) sedan 2010.

 Tre injektioner ges med 0, 2 och 6 månaders intervall. Till barn under 14 år är det tillräckligt med två injektioner. Maximal effekt om man inte sexdebuterat.

Viktigt informera patienten om

• fortsatt gynekologisk hälsokontroll, screening, som erbjuds kvinnor från 23 års ålder
• att vaccinerna inte skyddar mot alla typer av papillomvirus mm
• vikten av att fortsatt skydda sig mot sexuellt överförbara infektioner

Differentialdiagnos

HPV med högriskvirus, vulvacancer.

Komplikationer

Vissa HPV humana papillomvirus har onkogen potential för cervixcancer.

Sexuellt överförbara sjukdomar

Primärvård

Utredning, diagnostik och behandling.

Remiss till gynekolog

Vid recidiv, för ställningstagande fenestrering alternativt kateterbehandling.

Symtom/fynd

Symtom med svullnad och ömhet, svårighet att sitta. Palpatorisk ömhet bakre delen av vulva. Ofta ensidigt.

Epidemiologi/riskfaktorer

Bartholins körtlar är slemproducerande körtlar belägna i bakre delen av labia majora med utförsgång i vestibulum. Om utförsgången täpps till ansamlas sekret i körteln som blir uppdriven med risk för abscessbildning. Infektion i Bartholins körtlar orsakas vanligen av stafylokocker, streptokocker, E-coli eller anaeroba bakterier.

Utredning

Gynekologisk undersökning.

Behandling

Fenestrering, dvs öppning och borttagning av ett ”lock” av cystväggens ytliga del samt suturering runt om så att det kvarstår en knappt centimeterstor öppning. Läker sedan inifrån och ut. Kateterbehandling kan underlätta att öppningen kvarstår. Enbart incision rekommenderas inte på grund av stor recidivrisk.

Antibiotikabehandling sällan indicerad.

Remiss till specialist för ställningstagande fenestrering.

Differentialdiagnos

Bartholincancer.

Komplikationer

Kronisk Bartholinit, Bartholinicysta.

Primärvård

Utredning, diagnostik.

Remiss till gynekolog

Specialistfall.

Symtom/fynd

Salpingit/PID (Pelvic Inflammatory Disease) kan ge smärtor i nedre delen av buken, hög feber, purulenta flytningar och blödningsrubbningar. Asymtomatiska och subsymtomatiska salpingiter förekommer dock.

Epidemiologi/riskfaktorer

Hos den yngre kvinnan oftast STI-relaterad: klamydia och/eller gonorré. Även grampositiva kocker (tex grupp A-streptokocker) förekommer. Vid abscessbildning (pyosalpinx) ofta anaerob superinfektion. Anaeroba blandinfektioner är den vanligaste genesen hos lite äldre kvinnor och kan utvecklas till tuboovariell abscess (differentialdiagnos: sigmoidit/divertikulit). Den anaeroba typen är något vanligare hos spiralbärare där spiralen suttit länge.

Utredning

Allmän odling, STI-provtagning. Ställningstagande partnerbehandling.

Behandling

Antibiotikabehandling liberalt, med tanke på risk för tubarskada. Metrodinazol i kombination med doxycyklin är förstahandsmedel. Om allmänpåverkad patient parenteral antibiotikabehandling på sjukhus.

Differentialdiagnos

• Extrauteringraviditet
• Endometrios
• Appendicit
• Sigmoidit

Komplikationer

Infertilitet, kroniska buksmärtor, subklinisk infektion, så kallad tyst salpingit.