Gastroesofageal reflux (GERD) och esofagit

Definition

• GERD (Gastro Esophageal Reflux Disease) är samlingsbenämning på all syrarelaterad matstrupssjukdom. GERD är ofta en kroniskt recidiverande sjukdom. Enbart tillfälliga besvär av gastroesofageal reflux räknas inte som GERD. För att betraktas som sjukdom behöver symtomen påverka livskvaliteten samt vara återkommande och frekventa.
  
• NERD (Non Erosive Reflux Disease) - refluxsymtom utan synlig esofagit.
• Esofagit - endoskopisk diagnos med synlig inflammation i matstrupen. Graderas i A-D, se under rubrik Diagnoskriterier

Vid gastroesofageal refluxsjukdom där det är okänt om patienten har esofagit eller ej används koden K21.9 där Esofageal reflux utan närmare specifikation (UNS) ingår.

Epidemiologi

• 15-20% av befolkningen har refluxbesvär, majoriteten får diagnos baserat på symtombild. Många söker dock aldrig för sina symtom.
• Hiatusbråck är mycket vanligt förekommande och har i vissa endoskopimaterial påvisats upp till cirka 25% av friska försökspersoner.
• Erosiv esofagit: Komplikationerna Barretts esofagus respektive striktur, förekommer 1-2% vardera.
• Av de med Barretts esofagus är den årliga risken att utveckla adenocarcinom i eosfagus 0,13%.
• Av alla som gastroskoperas på grund av refluxsymtom har <50% esofagit.
• Ungefär 1% av befolkningen har en atypisk åkomma, eosinofil esofagit, som kan förväxlas med den syrarelaterade refluxesofagiten.
  

Etiologi

Klassisk refluxsjukdom beror på defekt ventil mellan ventrikel och esofagus. De flesta har hiatushernia av glidtyp.

Riskfaktorer

Riskfaktorer för GERD:

• Övervikt
  
• Graviditet
  
• Alkohol
• Rökning
  
• Fettrika måltider
  
• Sena måltider
  
• Farmaka med antikolin
  

Riskfaktorer för Barrets esofagus:

• Manligt kön
• Högt BMI
• Ålder ≥50 år
• Ärftlighet
• Rökning
• Hög alkoholkonsumtion
  

Utlösande faktorer

• Lägesändring, liggande ställning, framåtlutning
• Kaffe, te, alkohol, sura livsmedel

Samsjuklighet

Esofageal skada:

• Esofagit
• Refluxstriktur
• Barrets esofagus
• Adenocarcinom

Extraesofageala syndrom:

• Reflux-hostsyndrom
• Reflux-laryngitsyndrom
• Reflux-astmasyndrom
• Reflux-tanderosionssyndrom

Föreslagna associationer: Faryngit, sinuit, recidivierande AOM.

Symtom

• Typiska symtom: Bröstbränna (halsbränna) eller sura uppstötningar som uppträder regelbundet efter måltid, vid framåtböjning, vid lyft eller i liggande.
• Atypiska symtom: Bröstsmärta, övre buksmärta, hosta, tanderosioner, heshet, laryngit.

Hiatusbråck ger i sig sällan symtom. Många med hiatusbråck har inte refluxbesvär.

Anamnes

• Aktuella symtom: Debut, duration, förlopp
• Eventuella alarmsymtom:
  • sväljningsbesvär, smärta vid sväljning
  • tecken på gastrointestinal blödning/anemi, hematemes
  • nytillkommen tidig mättnadskänsla eller kräkningar
  • ofrivillig viktnedgång

• Tidigare och nuvarande sjukdomar
• Aktuella läkemedel (särskilt NSAID, PPI/antacida, perorala bifosfonater)
• Tidigare och nuvarande behandling av reflux
• Ärftlighet
• Levnadsvanor
• Riskfaktorer

Status

• Allmäntillstånd, habitus
• Palpation av buk

Handläggning vid utredning

• Diagnos kan ofta ställas utifrån de ofta karakteristiska symtomen.
• Uppmärksamma förekomst av alarmsymtom, se även Matstrups- och magsäckscancer inklusive SVF
• Det finns ett noggrant utvärderat frågeformulär - GERDQ (pdf) Pdf, 41 kB. - som kan utgöra hjälp i bedömningen.
• Vid svåra symtom, alarmsymtom eller vid atypiska symtom, gastroskopi före behandling.

Laboratorieprover

Vid alarmsymtom:

• Blodstatus, eventuellt järnstatus, se vårdprogram Anemi
• Krea/eGFR

Undersökningar

PPI-test

• De typiska symtomen halsbränna och sura uppstötningar har hög specificitet för GERD.
• PPI-test kan verifiera diagnosen. Esofageala symtom som förbättras siginifikant av ex. juvantibus terapi med protonpumpshämmare i 2-4 veckor är sannolikt refluxutlösta.
• Bäst syrahämmande effekt om dosen tas innan måltid.
• Om typiska symtom inte förbättras rekommenderas fortsatt utredning för att bekräfta GERD-diagnosen eller eftersöka annan diagnos.
  

Gastroskopi

• Hög specificitet, men låg sensitivitet - normalt undersökningsfynd hos 2 av 3 obehandlade patienter med klassiska GERD-symtom.
• De flesta fall av GERD kan diagnostiseras och följas utan gastroskopi.
• Gastroskopi används främst för att identifiera komplikationer.
  

Indikationer:

• Alltid vid alarmsymtom, beakta särskilt:
  • Nytillkommen dysfagi (akut-märkning)
  • Järnbristanemi
  • Kraftig oförklarad viktnedgång
  • Nytillkommen tidig mättnadskänsla sedan minst 3 veckor
  • Gastrointestinal blödning
  • Nytillkomna kräkningar sedan minst tre veckor

• Oklar diagnos som förklaring till symtomen.
• Vid atypiska refluxbesvär (påvisad esofagit, hiatusbråck eller Barret ger stöd för refluxsamband).
• Vid tveksam effekt av PPI, trots typiska symtom.
• Vid dagliga besvär, särskilt om dessa föranleder regelbunden medicinering.
• För att verifiera komplikationer (esofagit, stenos, Barrett) – kan motivera långtidsbehandling med protonpumpshämmare.
• Kronisk GERD och riskfaktorer för Barrets esofagus, se rubrik Riskfaktorer.
• För att hitta/avskriva differentialdiagnoser som eosinofil esofagit (dysfagi), malignitet, pylorostenos eller ventrikelretention.
  Efterfråga alltid biopsi med frågeställningen eosinofil esofagit om patienten har sväljningsbesvär.
  
• Vid känd Barretts esofagus om endoskopienhet/specialist har rekommenderat skopikontroll för att upptäcka förstadier till cancer.
• Preoperativ undersökning inför eventuell antirefluxkirurgi.
  

Obs! Syrahämmare kan dölja till exempel erosiv esofagit. Syrahämmande behandling ska sättas ut minst 1 vecka innan!

24-timmars pH-mätning

• Gold standard för att objektivisera refluxsjukdom.
• Bör alltid göras innan ställningstagande till operation av refluxsjukdom (utredning sker via kirurgklinik), men ej som rutindiagnostik.

Diagnoskriterier

Esofagit - endoskopisk gradering enligt Los Angeles-klassifikation:

• Grad A - lindrig - en eller flera högst 5 mm långa erosioner som ej sammanflyter.
• Grad B - lindrig-måttligt svår - en eller flera mer än 5 mm långa erosioner som ej sammanflyter.
• Grad C - måttligt svår - sammanflytande erosioner runt högst 75% av cirkumferensen.
• Grad D - svår - sammanflytande erosioner runt mer än 75% av cirkumferensen.
  

Differentialdiagnoser

• Funktionell dyspepsi med refluxliknande symtom
  
• Esofageal motorikrubbning, t.ex. akalasi
  
• Malignitet
  
• Ischemisk hjärtsjukdom
  
• Mb Tietze/bröstryggbesvär
  
• Eosinofil esofagit
  
• Läkemedelsinducerad esofagit - Obs! Bland annat perorala bisfosfonater.
  

Handläggning vid behandling

• Målsättningen för behandling är i första hand symtomlindring. Vid mer uttalad esofagit, även att läka ut esofagiten för att förebygga andra komplikationer.
• Egenvård och livsstilsförändringar utgör basen i behandlingen.
• Behandling med omeprazol 20 mg i 2–4 veckor, efterföljd av vid behovsbehandling kan provas inledningsvis.
• Vid terapisvikt finns indikation för gastroskopi och övervägande kring differentialdiagnoser - vid normal gastroskopi bör PPI utsättas.
  

Terapisvikt - orsaker

1. Otillräcklig syrahämning

• Bedöm compliance.
• 20-30% av patienterna som är utredda med objektiva fynd har kvarstående besvär efter 8-12 veckors behandling med PPI en gång dagligen (refraktär GERD).
• I regel liten vinst att öka PPI-dosen (NNT 25-50), med undantag för esofagit grad C/D (NNT 8). Vid behov av ökad dos är det effektivare att dela upp dosen.
  Om GERD-diagnosen bedöms säker och vid bristande effekt kan dosen delas upp till två gånger dagligen innan frukost och middag, utvärdera symtom efter 8-12 veckor.
• Addera eventuellt alginat vid sänggående om nattliga symtom.

2. Icke syrarelaterade besvär

• Volymreflux - ett hiatusbråcks storlek korrelerar till risken för svår GERD, t.ex. esofagusskada (esofagit/Barett) - kirurgisk behandling kan övervägas.
• Typiska eller atypiska GERD-symtom orsakade av annan sjukdom, t.ex. akalasi eller eosinofil esofagit.
• Funktionell esofagussjukdom.
• Psykosocial samsjuklighet, ångest, depression och stress - ökar risken för mer intensiv symtomnivå och bör adresseras och behandlas samtidigt.
  

Egenvård

• Höja huvudändan på sängen vid nattliga besvär.
• Regelbundna måltidsvanor och mindre portionsstorlek. Försiktighet med stora, fettrika måltider.
• Undvik sena måltider och åtsittandes kläder.
  

Levnadsvanor

• Sluta röka
  
• Försiktighet med alkohol
  
• Viktnedgång vid övervikt
• Ökad fysisk aktivitet

Läkemedelsbehandling

Reflux hos ej skoperad patient eller hos skoperad patient utan esofagit (NERD)

• Symtomlindrande behandling - ofta räcker intermittent terapi.
• Initialt kan PPI (omeprazol) rekommenderas, med symtomutvärdering efter cirka 2 veckor, varefter lägsta effektiva dos eftersträvas. Patienten kan själv göra uppehåll i terapin när symtomen är mindre uttalade.

Reflux med esofagit

• Oftast ett tillstånd med kroniska symtom som ofta kräver kontinuerlig terapi med protonpumpshämmare omeprazol.
• Efter läkning av esofagit grad A/B (efter 6-12 månader) kan successiv utsättning prövas med övergång till intermittent symtomstyrd behandling.
• Vid esofagit grad C/D rekommenderas kontinuerlig långtidsbehandling även efter läkning för att förhindra recidiv och komplikationer.
  

PPI-behandling

• I första hand rekommenderas intermittent behandling vid behov, kan växlas eller kombineras med receptfri antacida.
• Långtidsbehandling >1 månad ska ske på tydlig indikation, med beaktande av biverkningarna. Kontinuerlig behandling endast i utvalda fall såsom Barrets esofagus eller esofagit grad C/D.

Biverkningar

• Vanligast är huvudvärk, magont, förstoppning/diarré, gasbildning och illamående, främst hos äldre. Mer sällsynt bland annat hyponatremi, hypomagnesemi, intertitiell nefrit.
• Finns indikationer på att behandlingen är associerad med luftvägsinfektioner/pneumoni, frakturer och vissa tarminfektioner och sannolikt även kronisk njursjukdom och vitamin B12-brist.

Biverkningar vid behandling med protonpumpshämmare (Janusinfo)

Interaktioner

SSRI (främst citalopram/escitalopram – mindre risk med pantoprazol), clopidrogel, digoxin, ketokonazol, fenytoin, metotrexat.

Utsättning

• Vid PPI-behandling ökar gastrinproduktionen vilket leder till uppreglering av parietalcellerna. Vid utsättning kan man därför få en reboundeffekt med ökad syraproduktion.
• Därför rekommenderas nedtrappning av PPI-behandling >1 mån enligt nedan:
  • Halva grunddosen dagligen i 4 veckor
  • Halva grunddosen varannan dag i 4 veckor
  • Därefter utsättning av PPI
  • Antacida vid behov, kan också användas under nedtrappningen

Informera patienten att nya eller tidigare övre gastrointestinala symtom kan återkomma (reboundeffekt), men är övergående.

Patientinformation om att avsluta behandling med protonpumpshämmare (Janusinfo)

För klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (MSÄ), se Janusinfo: Syrarelaterad sjukdom/symtom i matstrupe och magsäck

Kirurgisk behandling

Kan övervägas i utvalda fall vid:

• Volymsreflux t.ex. orsakar upprepade pneumonier
• Frekventa sura uppstötningar
• Reflux med esofagit

Specialist i kirurgi utreder sedan med gastroskopi, esofagusmanometri (för att utesluta akalasi och andra motoriska rubbningar) samt 24-h pH-mätning innan beslut om operation tas.

Att tänka på vid sjukskrivning

Sällan indicerat.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga

Bröstsmärtor som stör nattsömnen. Arbetsuppgifter med tunga lyft.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg

Kontakt med Företagshälsovård eller arbetsgivare om arbetssituation som påverkar besvären.

Rekommenderad tid för sjukskrivning, se Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen: Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD)

• Refluxsjukdom är ofta ett kroniskt tillstånd som kräver kontinuerlig eller intermittent terapi. Endast en mindre del av de med långvariga besvär blir spontant symtomfria på sikt. Tillståndet är ofta stationärt utan tecken på progress.
• Patienter med välkontrollerad refluxsjukdom behöver inte följas med skopiundersökningar. Risken för progress av esofagitgrad, uppkomst av peptisk striktur eller Barretts esofagus verkar inte öka med tiden. De som drabbas av dessa komplikationer gör det ofta tidigt i sjukdomsförloppet.
• Vid esofagit grad C och D bör skopi för läkningskontroll göras.
• Vid Barretts esofagus utan dysplasi rekommenderas:
  • Vid kort utbredning (1-3 cm) utförs kontrollgastroskopi vart 5:e år
  • Vid lång utbredning (>3-10 cm) utförs kontrollgastroskopi vart 3:e år
  • Vid utbredning >10 cm ska uppföljning skötas av endoskopienhet

Hänsyn ska alltid tas till individuella faktorer vid val av uppföljningsstrategi.

Baretts esofagus med dysplasi följs upp via endoskopienhet.

• Esofagit.
• Esofageal striktur – behandlas med endoskopisk ballongvidgning – ofta krävs upprepade behandlingar. Steroider kan injiceras i strikturen.
• Barretts esofagus med intestinal metaplasi i esofagusslemhinnan medför en något ökad risk för malignitet, se rubrik Epidemiologi.

Halsbränna - magsaftsreflux (1177)

Patientinformation om att avsluta behandling med protonpumpshämmare (Janusinfo)