Gastrointestinal blödning

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

  • De flesta patienter med icke akut blödning handläggs i öppen vård.
  • Primär utredning inklusive gastroskopi och eventuell koloskopi. Vid Hb < cirka 110 hos hjärt-/lungsjuk patient bör dock akut handläggning övervägas

Remiss till endoskopi

Remissinnehåll

  • Riktad frågeställning (ulcus/ esofagit/ malignitet/ blödningskälla)
  • Uppgifter om tidigare endoskopi (när, var, resultat)
  • Aktuell medicinering, speciellt PPI, ASA/NSAID, insulin, antikoagulantia/trombocythämmare. Ange indikation
  • Blodsmitta, blödningsbenägenhet, hjärtklaffvitium, insulinbehandling, pacemaker
  • Speciella omständigheter som motiverar uppenbart behov av sedering. Beslut om sedering tas på skopienheten

Remiss till specialistläkare, gastroenterolog

Patient med misstänkt/påvisad gastrointestinal blödning med oklar blödningskälla efter utredning med gastro- och koloskopi.

Remissinnehåll

  • Anamnes och status
  • Aktuell medicinering, speciellt PPI, ASA/NSAID, insulin och antikoagulantia/trombocythämmare. Ange indikation
  • Genomförda undersökningar
  • Labvärden (blodstatus med Hb, LPK, F-Hb, Ferritin). MCV sjunker först efter långvarig blödning då järnförråden tömts!

Remiss till akutmottagning

  • Signifikant pågående synlig gastrointestinal blödning och/eller cirkulatorisk påverkan
  • Icke akut blödning (blödning som rimligen upphört) med signifikant anemi, särskilt hos hjärtsjuk patient

Återremiss till specialist i allmänmedicin

Remissinnehåll

  • Diagnos och bedömning
  • Undersökningsresultat
  • Genomförda terapeutiska åtgärder
  • Förslag till fortsatt handläggning

Spesamgruppen för gastroenterologi

Symtom

Upp

A. Blödningstyp

Synlig

  • Hematemes (blodig kräkning)
  • Melena (svartfärgat tarminnehåll)
  • Rektal blödning (hematochezi)

Ockult

  • Positivt F-Hb och/eller järnbristanemi

B. Symtom från blödningskälla

  • Blödning från övre GI-kanalen - inte alltid symtom från blödningskällan
  • Blödning från högerkolon - ofta bara anemisymtom utan buksymtom
  • Blödning från vänsterkolon - ofta synligt blod med/utan buksymtom

C. Blödningens hastighet

Hypokrom och mikrocytär anemi utan ASA/NSAID samt utan nämnvärda symtom talar för ockult blödning under lång tid - misstänk högersidig kolontumör. Glöm inte möjligheten av celiaki om blödningskälla ej kan påvisas.

Järnbrist hos män och postmenopausala kvinnor - utan malnutrition eller malabsorption - beror oftast på blödning i mag-tarmkanalen och ska utredas oberoende av resultat av F-Hb.

Riskfaktorer

Upp
  • Läkemedel (NSAID, ASA, antikoagulantia/trombocythämmare, SSRI, steroider i kombination med antikoagulantia/trombocythämmare/NSAID
  • Alkohol
  • Leversjukdom
  • Koagulopati
  • Tidigare ulcussjukdom

Orsaker till GI-blödning

Övre GI-blödning

  • Ulcus
  • Slemhinneerosioner (NSAID, Mallory-Weiss)
  • Tumör
  • Angiektaser

Nedre GI-blödning

Differentialdiagnos

Upp

A. Anemi utan påvisad blödning (malabsorption, sekundär anemi, hematologisk sjukdom, autoimmun atrofisk gastrit, njursvikt)

B. Blödningsanemi med osäker relation till GI-kanalen (näsblödning, gynekologisk blödning, urinvägsblödning)

Utredning

Upp

Fastställa ockult GI-blödning

OBS! Två F-Hb-metoder finns: traditionellt F-Hb (Hemocult) samt immunologiskt F-Hb Human (tex Hemolex). Hemocult är borttagen från sjukhuslaboratorier.

Ange alltid vilken metod som använts, då F-Hb visar blödningospecifikt medan F-Hb Human endast påvisar blödning från nedre GI-kanalen.

F-Hb-Hemocult (används inte längre på Karolinska Universitetslaboratorier)

  • Mäter icke humanspecifik peroxidasaktivitet
  • Detektionsgräns 2 ml blod/100 g faeces
  • Falskt positiva test bl a vid intag av blodprodukter och C-vitamin
  • Störs ej av saltsyra
  • Övre och nedre GI-blödning detekteras, men kan ej skiljas åt

F-Hb-Hemolex (x2)

  • Immunologiskt test specifikt för humant blod
  • Lägre detektionsgräns (0,6 ml blod/100 g faeces)
  • Störs av saltsyra och enzymer från ventrikel och ger osäkert utslag vid blödning från övre GI-kanalen
  • Hög sensitivitet vid blödning från kolon

Fastställa blödningskälla

Anamnes
Ska ligga till grund för differentialdiagnostiska överväganden och avgör om man börjar med gastroskopi eller koloskopi.

Undersökningar
Ofta görs först gastroskopi om anamnesen inte talar för kolonblödning.

Koloskopi utförs om negativ gastroskopi - cirka 95% av patienterna erhåller därmed diagnos.

Patienter där blödningskälla ej påvisas med vare sig gastro- eller koloskopi remitteras till specialistmottagning. Där görs ibland förnyad gastro-koloskopi följt av kapselendoskopi av tunntarmen. Denna undersökning utförs inom SLL, bland annat på Södersjukhuset, Danderyds sjukhus, Ersta sjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge och Stockholm Gastro Center vid Sophiahemmet.

Kapselendoskopi ersätter utredning med tunntarmsröntgen, Meckelscint och angiografi.

Behandling

Upp

Åtgärda fastställd blödningskälla (tex ulcusbehandling, operation av tumör, diatermi av angiektasier, ligering/ sklerosering av esofagusvaricer), vilket normalt görs via skopienheten.

Symtomatisk behandling av anemi (järnsubstitution, blodtransfusion).

Uppföljning

Upp

En liten grupp patienter förblir odiagnostiserade vad gäller blödningskälla, eller visar sig ha en blödningskällan som ej kan åtgärdas specifikt. Om fortsatt blödning, följes dessa och järnsubstitution eller blodtransfusion ges vid behov. De kan följas antingen på specialistmottagning eller hos allmänläkare.

Vid behov av transfusion ges detta via slutenvård eller dagvård på sjukhus, eller via samarbete med ASIH.

En individuell nedre Hb-gräns som motiverar transfusion bör fastställas.

Komplikationer

Upp

Massiv blödning med sekundär cirkulationssvikt.

Om dokumentet: Gastrointestinal blödning

Författare:
Bengt Ödman, överläkare, Internmedicin, Södersjukhuset
Granskat av:
Filip Öberg, distriktsläkare, Hammarby Sjöstads Husläkare, Ylva Kristoferson Sandström, distriktsläkare, Boo vårdcentral, Rein Seensalu, överläkare, Stockholm Gastro Center
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för mag- och tarmsjukdomar:
Staffan Wahlin, ordf, december 2015
Stockholms läns läkemedelskommitté, expertrådet för gastroenterologiska sjukdomar:
Charlotte Söderman, december 2015
Publicerat:
Februari 1999
Uppdaterat:
December 2015