IBD - Inflammatorisk tarmsjukdom

Specialist i allmänmedicin

Specialist i allmänmedicin möter ofta ulcerös kolit (UC)- och Crohn (CD)-patienter vid debutskovet och ska ha med IBD i differentialdiagnostiken.

• Patienter med lättbehandlad ulcerös proktit kan skötas av allmänläkare, eventuellt i samråd med medicinsk gastroenterolog
• Crohns sjukdom eller ulcerös kolit i remission sen lång tid utan behandling och där andra hälsoproblem dominerar
• Mikroskopisk kolit (kollagen- repektive lymfocytär kolit) kan i flertalet fall skötas av allmänläkare

Remiss till specialist i gastroenterologi

Misstänkt medelsvårt/svårt skov: Prioriterad handläggning! Ta telefonkontakt med gastroenterolog före remittering om möjligt.

Nyinsjuknade patienter med lätt skov remitteras till specialist elektivt.

Patienter med UC och CD sköts huvudsakligen av medicinsk gastroenterolog. Målsättningen är hög grad av tillgänglighet och patient-läkarkontinuitet.

Spesamgruppen för gastroenterologi

Med inflammatorisk tarmsjukdom avses ulcerös kolit (UC) och Mb Crohn (CD). Hit räknas också de så kallade mikroskopiska koliterna, kollagen kolit (CC) och lymfocytär kolit (LC).

Ulcerös kolit (UC) och Crohns sjukdom (CD)

Svårt eller medelsvårt skov:

Frekventa tarmtömningar (>6/dygn) ofta med blod, eventuellt labpåverkan (anemi, CRP-stegring och sänkt albumin) samt eventuell allmänpåverkan ska hanteras skyndsamt. Kontakta gastroenterolog.

Mikroskopisk kolit – kollagen kolit (CC) och lymfocytär kolit (LC)

• Godartat tillstånd, som oftast kan skötas i primärvården
• Karakteriseras av vattentunna diarréer, oftast utan buksmärtor
• Vanligtvis skovvis förlopp om veckor-månader och däremellan remission
• Ofta medelålders patienter med dominans för kvinnor (9:1) vid CC
• Vid koloskopi ses oftast en normal slemhinna men histopatologiskt finns lymfocytinfiltration i epitelet vid LC och vid CC ett förtjockat epitelialt kollagenskikt
• Förändringarna kan förekomma fläckvis i kolon varför rektoskopi med biopsi inte räcker för diagnos utan koloskopi krävs
• Lab (CRP, Hb, albumin) normalt

Riskfaktorer för sjukdomsskov

• NSAID
• Infektiös gastroenterit
• Antibiotikabehandling
• Rökstopp vid ulcerös kolit (UC)
• SSRI-behandling kan utlösa mikroskopisk kolit (LC/CC)

Skilj UC/CD från infektiös kolit, t.ex. campylobacter, salmonella, shigella, clostridium difficile, med hjälp av anamnesen.

• För infektiös kolit talar: akut insättande, >10 tarmtömningar/dygn, kräkningar, feber, antibiotikaintag, födointag (tex campylobacter efter tillredning/intag av kyckling, se Tarminfektioner), epidemiologi
• För kronisk inflammatorisk tarmsjukdom talar: långsamt/subakut insättande, progredierande besvär, tidigare diarréepisoder, särskilt med blod
• Andra diarrétillstånd

Anamnes

Smygande eller akut.

Diarréfrekvens, eventuell blodtillblandning, buksmärtor, viktnedgång, symtomduration, förekomst av nattliga symtom, feber, progressivt förlopp. Epidemiologiska data, eventuell utlandsresa. Antibiotika eller NSAID?

Lab

CRP, Hb, LPK, TPK, albumin, eventuell fecesodling och clostridium difficiletest.

Feces-kalprotektin: kan vara ett stöd i differentialdiagnostik mellan IBD och IBS med diarré.

Här anges endast behandling vid de tillstånd som kan skötas i primärvården.

Proktit

Proktit är inflammation med synlig övre gräns i rektum. För proktit talar trängningar med blod och slem, men väsentligen normalformad avföring.

Följande kan prövas, gärna efter samråd med gastroenterolog:

1. Stolpiller 5-ASA (Asacol, Mesasal) 500 mg, 1 x 2 i 4 veckor
2. Klysma/rektalskum 5-ASA (klysma Asacol eller rektalskum Salofalk, 1 g till natten i 4 veckor)
3. Kortikosteroider rektalt: klysma Prednisolon, 1 dosspruta till natten i 4 veckor

Om ovanstående ej ger symtomfrihet efter 2-4 veckors behandling - remiss till gastroenterolog.

IBD i övrigt sköts av gastroenterolog. Ofta ges underhållsbehandling med 5-ASA, immunmodulerande medel (azatioprin) och TNF-alfa-hämmare. Vid sjukdomsskov tillägg av kortikosteroider rektalt och/eller peroralt.

Mikroskopisk kolit

Behandlingen är empirisk med:

• loperamid (t.ex. Dimor, Imodium) 2 mg, 1-2 tabl x 1-2, max 8 tabl/dygn (för preparatval, se Kloka Listan)
• kolestyramin (pulver Questran, Questran Loc, Quantalan 4 g), tex ½-1 dospulver x - 4, dosupptrappning

Ovanstående ges i tex 1-3 månader om god effekt. Därefter uttrappning och återinsättning vid symtomrecidiv.

Om ovanstående inte har effekt kan budesonid (kapsel Budenofalk 3 mg) prövas efter kontakt med gastroenterolog. Doseringsförslag: 3 x 1 i 2 veckor, därefter 2 x 1 i 2 veckor, sen 1 x1 i ytterligare 2 veckor.

Ulcerös kolit/Crohn

Akuta

• Vid svårt kolitskov: Kolondilatation, tarmperforation
• Vid CD: Blödningar, fistlar, subileus/ileus

Långsiktiga

• Förhöjd risk för kolorektal cancer vid IBD-kolit omfattande större delen av kolon och sjukdomsduration >8-10 år
• Extraintestinala komplikationer: Primär skleroserande kolangit, irit, artrit, sakroilit samt hudmanifestationer som erytema nodosum
• Osteoporos där kortikosteroidbehandling utgör en viktig bidragande orsak

Mikroskopisk kolit

Inga.