Kolorektalcancer

Vårdnivå/remiss

Upp

Allmänläkare

  • Remiss för koloskopi enligt standardiserat vårdförlopp (SVF) om kriterierna för välgrundad misstanke är uppfyllda
  • Lab: Hb, för att utesluta behandlingskrävande anemi
  • Övertagning av patienter som är friskförklarade 5 år postoperativt
  • Uppföljning av vissa patienter med metastaserad sjukdom utan pågående antitumoral behandling

Följande kan föranleda misstanke, enskilt eller tillsammans

  • Blod i avföringen
  • Anemi
  • Ändring av annars stabila avföringsvanor i >4 veckor utan annan förklaring hos patienter över 40 år (ger omedelbart välgrundad misstanke och ska remitteras till utredning utan vidare undersökningar).

Där misstanken har väckts ska följande utföras inom 10 kalenderdagar

  • Anamnes inklusive IBD och ärftlighet
  • Rektalpalpation
  • Rektoskopi
  • Vid anemi dessutom laborativ standardanemiutredning.

Om rektalpalpation och rektoskopi visar annan blödningskälla ska denna behandlas med uppföljning efter 4 veckor. För högriskpatienter ska blödningskällan behandlas, men uppföljningen ska inte inväntas innan remiss för utredning enligt standardiserat vårdförlopp skrivs.

Som högriskpatienter räknas här individer med något av följande i anamnesen: har haft kolorektalcancer eller ingår i polypuppföljningsprogram, har haft kolit i minst 20 år, har två förstagradssläktingar med kolorektalcancer, har någon släkting som har insjuknat i kolorektalcancer eller endometriecancer före 50 års ålder.

Utredning enligt standardiserat vårdförlopp vid välgrundad misstanke om cancer


Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande fynd:

  • Ändring av annars stabila avföringsvanor i >4 veckor utan annan förklaring hos patienter över 40 år
  • Fynd vid bilddiagnostik som inger misstanke om kolorektalcancer
  • Fynd vid rektoskopi eller rektalpalpation som inger misstanke om kolorektalcancer
  • Synligt blod i avföringen hos högriskpatienter (se ovan)
  • Synligt blod i avföringen där rektalpalpation och rektoskopi inte visar annan uppenbar blödningskälla
  • Synligt blod i avföringen där blödningen kvarstår efter 4 veckor trots adekvat behandling av annan blödningskälla
  • Blödningsanemi som inte förklaras av standardanemiutredning

Observera att blodförtunnande medicinering inte minskar sannolikheten för att individer med blod i avföringen eller anemi har en bakomliggande kolorektalcancer.


Remissinnehåll

  • Anamnes, ange särskilt symtom eller fynd som ligger till grund för välgrundad misstanke, företagen utredning, allmäntillstånd och samsjuklighet (särskilt diabetes), läkemedel (särskilt immunosuppression, antikoagulantia och metformin), läkemedelsöverkänslighet, eventuellt behov av inneliggande laxering inför koloskopi, social situation, eventuella språkhinder eller funktionsnedsättningar
  • Kontaktuppgifter till patienten inklusive mobiltelefonnummer
  • Direktnummer till inremitterande

Remissen skickas till

Endoskopienhet för koloskopi


Inför remiss till utredning, informera patienten om

  • att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer
  • vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen
  • att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon
  • att sjukvården ofta ringer från dolt nummer

Ge informationen vid ett fysiskt möte om ni inte har kommit överens om annat. Försäkra dig om att patienten har förstått innehållet i och betydelsen av informationen. Patienten ska vid behov erbjudas professionell tolk.

Patientinformation för utskrift


Källa: Regionalt Cancercentrum

Individer som har symtom som väcker misstanke om kolorektalcancer men inte uppfyller kriterierna för välgrundad misstanke ska utredas enligt ordinarie rutiner.

Fekalt Hb har dåligt prediktivt värde för kolorektalcancer. Positivt fekalt Hb utan andra kriterier för välgrundad misstanke ska utredas enligt rutin men inte enligt standardiserat vårdförlopp. Positivt fekalt Hb funnet inom screeningprogram, hos en frisk symtomfri individ, ska utredas enligt rutin men inte enligt standardiserat vårdförlopp.

Spesamgruppen för onkologi

Symtom

Upp
  • Blod i avföringen. Makroskopiskt eller mikroskopiskt. Tumörer i högerkolon mer benägna att ge ”tyst” blödning med anemi
  • Avföringsrubbning med lös avföring eller svårigheter att få ut avföringen. Ju längre distalt tumören sitter, desto mer påtagliga avföringsrubbningar
  • Magsmärtor. Inget tidigt symtom. Kan vara diffusa besvär
  • Dålig aptit, viktnedgång. Dessa är diffusa, potentiellt maligna symtom
  • Cirka 20% av patienterna debuterar akut, oftast med kolonileus

Epidemiologi

Upp

Kolorektalcancer är den tredje vanligaste cancerformen hos män och kvinnor i Sverige, efter bröstcancer och prostatacancer. I Sverige diagnostiseras cirka 6000 personer med kolorektalcancer årligen, varav två tredjedelar i kolon och en tredjedel i rektum. 5-årsöverlevnaden i hela diagnosgruppen är kring 65%. Överlevnaden är starkt beroende av tumörstadiet.

Medianåldern är 72 år. Diagnosen är mycket ovanlig före 40 års ålder. Man bör dock vara observant på hereditet för kolorektalcancer då ärftliga former ofta debuterar tidigare.

Riskfaktorer

Upp
  • Högt intag av fet, rökt och fiberfattig mat
  • Rökning
  • Övervikt
  • Inflammatorisk tarmsjukdom
  • Ärftliga faktorer. Särskild observans om förstagradssläktingar till patienten haft kolorektalcancer
  • Kaffe och motion har skyddande effekt

Det finns retrospektiva studier som tyder på skyddande effekt av acetylsalicylsyra under längre tid. Det är oklart vilken dos som behövs. I nuläget rekommenderas inte att ge det profylaktiskt utan ytterligare studier pågår.

Differentialdiagnos

Upp

Utredning

Upp

Vad primärvårdsläkaren ska vara uppmärksam på och göra

  • Ändrade avföringsvanor är ett observandum. Många patienter har avföringsrubbningar av olika slag, men om dessa besvär tydligt ändrat karaktär eller är nytillkomna hos en medelålders eller äldre patient är detta ett starkt observandum
  • Analt obehag, känsla av ofullständig tömning och/eller täta trängningar till avföring eller slem i avföringen kan vara symtom på rektalcancer och ska alltid medföra anal inspektion, palpation, rektoskopi och proktoskopi
  • Blod i avföringen får aldrig förbises. Varje år händer att rektalcancer missas hos patienter som har ”kända hemorrojder” och får behandling mot hemorrojder utan adekvat utredning och diagnosen av deras rektalcancer försenas därmed. Många patienter har hemorrojder, men för att blod i avföringen ska accepteras som hemorrojdblödning ska blödningen vara helt färsk, blodet ska inte vara blandat med avföring, man ser rött blod på toalettpappret, och man ska ha undersökt med rektalpalpation, rekto- och proktoskopi och konstaterat att det finns hemorrojder och att övriga rektum är utan anmärkning
  • Är blodet inblandat i avföringen ska patienten koloskoperas
  • Är blödningen kombinerad med ändrade avföringsvanor ska patienten koloskoperas
  • Har patienten blod i avföringen samt förstagradssläkting med kolorektalcancer eller själv tidigare har haft kolorektalcancer ska patienten koloskoperas
  • Kolorektala tumörer blöder inte alltid. Ett negativt F-Hb hos en patient med ändrade avföringsvanor friar därmed inte från misstanke om kolorektalcancer
  • Mycket låga tumörer kan vara svåra att se vid koloskopi. Man måste alltid inspektera och palpera per rektum vid blödning eller andra anala symtom
  • I anemiutredning ska F-Hb ingå. I avsaknad av annan orsak till anemin ska patienten koloskoperas även om F-Hb är negativt
  • Uppmärksamma kriterier för välgrundad misstanke enligt ovan. Om sådant kriterium är uppfyllt ska koloskopi utföras inom 10 dagar. Ange symtomen i remissen och märk remissen med SVF
  • Sätt KVÅ-kod för start av SVF, VB210, om kriterier för välgrundad misstanke är uppfyllda

Utredning på kirurgklinik, onkologklinik

Radiologi

Koloncancer: Datortomografi thorax och buk för kartläggning av primärtumörens utbredning vid koloncancer samt kartläggning av eventuell metastasering.

Rektalcancer: Datortomografi thorax och buk för kartläggning av eventuell metastasering samt magnetresonanstomografi för kartläggning av den lokala tumörutbredningen.

Behandling

Upp

Efter initial utredning diskuteras alla patienter på multidisciplinär terapikonferens (MDT) där kirurg, onkolog, radiolog, kontaktsjuksköterska och vid behov patolog deltar och en behandlingsstrategi rekommenderas.

Vid icke lokalt avancerad sjukdom

Koloncancer: Vanligen primär operation med resektion av det tumörbärande tarmsegmentet. Om PAD visar tumörspridning till lymfkörtlar eller histopatologiska riskfaktorer för tumöråterfall ges postoperativ cytostatika under sex månader för att öka överlevnaden. Sådan behandling ska erbjudas patienter som saknar co-morbiditet och har en biologisk ålder som inte emotsäger behandling.

Rektalcancer: Patienter med en tidig tumör högt upp i rektum behandlas vanligen med primär operation. Vid lägre tumör eller mer avancerad tumör ges vanligen preoperativ strålbehandling, vilket minskar risken för lokalt återfall, och i utvalda fall cytostatika. Härefter opereras patienten med resektion av rektum med eller utan medtagande av anus, beroende på tumörläge och sfinkterfunktion. Vid anastomos får patienten vanligen en tillfällig (3-6 månader) avlastande loopileostomi. Om PAD visar spridning till lymfkörtlar eller andra riskfaktorer för återfall kan patienten erbjudas postoperativ cytostatika.

Lokalt avancerad primärtumör med överväxt mot omgivande organ i kolon eller rektum: remiss till Gastrocentrum kirurgi, enheten för Nedre Abdominell Kirurgi (NAK), Karolinska Universitetssjukhuset Solna.

Metastaser: Den vanligaste fjärrmetastaslokalisationen är lever, peritoneum och lungor. Fjärrmetastaserad sjukdom kan i selekterade fall vara botbar om metastaserna är resekabla. Patienter med fjärrmetastaser måste därför bedömas på MDT avseende eventuell botbarhet. Om man i primärvården diagnostiserar nya fjärrmetastaser måste patienten remitteras till kirurg eller onkolog för diskussion på MDT kring bästa handläggning.

För mer utförlig information, se Nationellt vårdprogram för kolorektalcancer - Regionalt Cancercentrum.

Uppföljning

Upp

Efter potentiellt botande behandling följs patienten vanligen med DT thorax/buk samt CEA 12 respektive 36 månader efter operation, ibland tätare beroende på riskfaktorer för återfall. Koloskopi utförs 3 år efter operation och därefter vart 5:e år upp till 75-80 års ålder hos patienter vars allmäntillstånd skulle tillåta åtgärd mot eventuell ny tumör.

Om misstanke om tumöråterfall skulle upptäckas i primärvården under uppföljningstiden ska patienten remitteras till kirurg för bedömning på MDT avseende eventuell kurabilitet. Det är då av vikt att patientens allmäntillstånd och övriga sjukdomar framgår i remissen.

Om inget recidivmisstänkt har upptäckts efter 5 år friskförklaras patienten från den aktuella tumören. Då remitteras patienten till primärvården som skriver remiss för fortsatta koloskopikontroller enligt ovan.

Komplikationer

Upp

Cirka 30 procent av patienterna drabbas av någon tidig komplikation, t.ex. sårinfektion, pneumoni, urinvägsinfektion, miktionsbesvär eller anastomosläckage.

Bland sena komplikationer ses t.ex. anorektala funktionsbesvär hos patienter med låga rektalanastomoser, urogenitala besvär samt ärrbråck.

Ärrbråck behöver inte behandlas om patienten är besvärsfri. Om patienten besväras av sitt ärrbråck rekommenderas remiss till kirurgklinik för bedömning.

Palliation

Vid icke botbar kolorektalcancer ska patienten diskuteras på MDT-konferens. Sjukdomens utbredning, patientens symtom, ålder, co-morbiditet och egna önskemål avgör om och när palliativ cytostatikabehandling är aktuell. Sådan behandling sköts via onkologklinik. Eventuellt kan kirurgiska symtomlindrande åtgärder vara aktuella, t.ex. stomiuppläggning.

Om patienten inte är aktuell för någon tumörspecifik behandling utan enbart best supportive care, remitteras patienten till primärvård, eventuellt ASIH.

Kvalitetsindikatorer

Upp

Se årsrapporter från Regionalt Cancercentrum.

Om dokumentet: Kolorektalcancer

Författare:
Annika Sjövall, överläkare, Gastrocentrum Kirurgi, Karolinska Universitetssjukhuset
Granskat av:
Vårdprogramgruppen för kolorektalcancer i Stockholm-Gotlandregionen, Eva Karlsson Holm, distriktsläkare, Ektorps vårdcentral
Publicerat:
Februari 2013
Uppdaterat:
Augusti 2016