Övre gastrointestinal cancer

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

  • Remiss för gastroskopi
  • Övertagning av patienter som är klara med uppföljning vid kirurg- eller onkologklinik därför att de är recidivfria efter långtidsuppföljning eller har väl kontrollerade postoperativa symtom
  • Uppföljning av vissa patienter som får palliativ behandling

Remiss till specialist i kirurgi

  • Vid diagnostiserad esofagus-ventrikelcancer, i allmänhet direkt av endoskopist
  • Vid misstanke om esofagus-ventrikelcancer med oklara PAD-fynd

Spesamgruppen för onkologi


I detta vårdförlopp kan välgrundad misstanke enligt standardiserat vårdförlopp inte fastställas i primärvården

Följande kan föranleda utredning med gastroskopi (filterfunktion):

  • Järnbristanemi
  • Kraftig oförklarad viktnedgång
  • Nytillkommen tidig mättnadskänsla sedan minst 3 veckor
  • Gastrointestinal blödning
  • Nytillkomna kräkningar sedan minst tre veckor

  • Nytillkomna sväljsvårigheter ska föranleda misstanke och patienten ska remitteras till gastroskopi (filterfunktion)

Remissinnehåll (filterfunktion)

  • Anamnes, ange särskilt symtom som ligger till grund för misstanke och tidigare utredningar av dem, samsjuklighet, tidigare sjukdomar och behandlingar, läkemedel (särskilt trombocythämmare eller antikoagulantia), läkemedelsöverkänslighet, social situation, eventuella språkhinder (tolkbehov) eller funktionsnedsättningar
  • Kontaktuppgifter till patienten inklusive mobiltelefonnummer
  • Direktnummer till inremitterande

Det här händer i fulterfunktionen: Filterfunktionen inleds med remissgranskning. Om remissgranskningen bekräftar misstanken om cancer ska patienten kallas till gastroskopi. Om gastroskopin visar misstanke om cancer ska biopsier tas.

Välgrundad misstanke kan väckas genom undersökningsfynd vid gastroskopi eller i samband med PAD-svar där undersökningsfynden från gastroskopi inte givit misstanke om cancer.

Om undersökningsfynd vid gastroskopin ger misstanke om cancer ska patienten remitteras till utredning utan att PAD-svaret inväntats. Om undersökningsfyndet inte ger misstanke om cancer ansvarar endoskopisten för att bevaka PAD-svaret och remittera patienten till utredning om svaret ger välgrundad misstanke om cancer eller återremittera patienten om cancermisstanken avskrivits. Vid oväntat fynd av cancer kan patologen för att skynda på processen kontakta koordinatorsfuntktionen vid den enhet som gör utredningar enligt det standardiserade vårdförloppet, men ansvaret för detta ligger på endoskopisten.


Remissen skickas till

Endoskopienhet


Inför remiss till gastroskopi, informera patienten om

  • att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer
  • vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen
  • att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon
  • att sjukvården ofta ringer från dolt nummer

Ge informationen vid ett fysiskt möte om ni inte har kommit överens om annat. Försäkra dig om att patienten har förstått innehållet i och betydelsen av informationen. Patienten ska vid behov erbjudas professionell tolk.

Patientinformation för utskrift


Källa: Regionalt Cancercentrum

Symtom

Upp
  • Dysfagi är det vanligaste symtomet vid cancer i esofagus. Även viktnedgång, odynofagi (smärta vid sväljning) och andra mer ospecifika symtom är vanligt. Alla patienter med dysfagi ska remitteras för gastroskopi
  • Symtombilden vid ventrikelcancer är ofta mindre distinkt. Illamående, tidig mättnadskänsla och kräkningar, med eller utan buksmärtor är alarmsymtom vilka föranleder utredning
  • Anemi är vanligt hos patienter med övre gastrointestinal cancer. Gastroskopi görs ofta vid anemiutredningar och på samtliga patienter med positivt F-Hb och/eller melena, vilket kan orsakas av övre gastrointestinal cancer
  • Patienter med esofagus-ventrikelcancer kan drabbas av akut blödning med hematemes, grav anemi eller allmänpåverkan och ska då remitteras akut till sjukhus

Epidemiologi

Upp

Esofaguscancer utgörs av skivepitelcancer eller adenocarcinom. Det senare är numera den vanligaste formen i Västvärlden. År 2009 insjuknade 238 svenskar med adenocarcinom och 187 personer med skivepitelcancer i esofagus, dvs totalt 425 personer, varav majoriteten var män (73%). Globalt sett är ventrikelcancer, där adenocarcinomen dominerar stort fortfarande en av de vanligaste formerna av cancer, medan incidensen i Sverige har sjunkit påtagligt under de senaste decennierna. År 2009 insjuknade 766 personer i ventrikelcancer och även här föreligger en manlig dominans (61%).

Riskfaktorer

Upp
  • Rökning och hög alkoholkonsumtion, särskilt i kombination, ökar risken för skivepitelcancer i esofagus
  • Gastroesofageal reflux och övervikt är starka riskfaktorer för adenocarcinom i esofagus
  • Högt intag av frukt och grönsaker skyddar mot insjunkande i esofagus- och ventrikelcancer
  • Helicobacter pylori-infektion ökar risken för adenocarcinom i ventrikeln, medan risken för adenocarcinom i esofagus tycks minska

Differentialdiagnos

Upp
  • Esofagit
  • Benign striktur i esofagus
  • Motoriksörningar i esofagus
  • Ventrikelulkus
  • Gastrit

Utredning

Upp

Vid kirurgklinik

  • Radiologi: CT thorax och buk är standardutredning vid all övre gastrointestinal cancer. Esofagektomi görs endast som en kurativt syftande operation och därför är det essentiellt att patienter med esofaguscancer utreds med PET-CT för förbättrad diagnostik avseende fjärrspridning
  • Endoskopi: Patienter som genomgått primär endoskopi utanför Karolinska genomgår ytterligare endoskopi av esofagus-ventrikelkirurg för en mer detaljerad nivåindelning av tumören och eventuellt också upprepad biopsering
  • Annan utredning: Peritoneal carcinos är ofta svårt att diagnostisera radiologiskt. Därför utreds patienter med avancerade ventrikelcancer, där det finns en påtaglig risk för carcinos friskostig med diagnostisk laparoskopi. Patienter som planeras för esofagektomi behöver ofta utredas närmare avseende operabilitet, medelst arbetsprov och spirometri

Behandling

Upp

Kurativ behandling

Kan bara erbjudas till cirka 25-30% av patienterna på grund av för avancerad tumörsjukdom eller komorbiditet. Neoadjuvant (preoperativ) kemoradioterapi följt av esofagektomi är standardterapi vid esofaguscancer. Patienter med hög ålder, nedsatt fysisk funktion eller organfunktion behandlas med enbart kemoterapi eller ingen neoadjuvant terapi före operation. En majoritet av patienterna kan idag erbjudas minimainvasiv esofagektomi. Den vanligaste rekonstruktionsmetoden utgörs av att man mobiliserar ventrikeln, gör den smalare, drar upp den och kopplar till proximala esofagus. Cancer i cardia behandlas antingen med esofagektomi eller total gastrektomi inklusive medtagande av distala esofagus. Kurativt syftande kemoradioterapi utan resektion är ett alternativ vid skivepitelcancer i esofagus och är förstahandsval vid cervikal esofaguscancer. Standardbehandling vid ventrikelcancer utgörs av perioperativ kemoterapi, dvs både pre- och postoperativ, med total eller distal gastrektomi beroende på tumörens läge. Tidigt upptäckta tumörer i esofagus och ventrikel kan ibland botas med endoskopisk resektion som enda behandling.

Palliativ behandling

Lokalt avancerad esofaguscancer kan behandlas med olika kombinationer av kemoterapi och radioterapi i form av extern eller intern strålbehandling, det sistnämnda kallas brachyterapi. Patienter som inte bedöms tåla onkologisk behandling och har dysfagi kan behandlas med esofagusstent, vilket ibland behöver läggas även hos patienter med svår dysfagi som också ska behandlas kirugisk eller onkologiskt. Generaliserad ventrikelcancer behandlas i första hand med kemoterapi. Palliativ distal gastrektomi kan övervägas vid blödning eller obstruktion. Duodenalstent eller gastrojejunal bypass är alternativ vid enbart obstruktion. Nutrition är en essentiell del av den palliativa behandlingen av esofagus-ventrikelcancer och ges i första hand oralt eller enteralt, där administrationssättet måste anpassas till patienten. I andra hand ges TPN via central venös infart. Nutritionsbehandlingen planeras i samråd med dietist.

Uppföljning

Upp

Det första postoperativa året

Patienter som genomgått esofagektomi följs upp hos kirurg i regel 1, 3, 6 och 12 månader postoperativt. Syftet med uppföljningen är att säkerställa att patientens återhämtning fungerar och att olika typer av post-esofagektomisymptom är under kontroll. Ett vanligt problem gäller patientens nutrition och därför skrivs patienten hem med den jejenumkateter som läggs under operationen så att enteral nutrition kan ges i öppenvård i samråd med dietist.

Reflux till följd av att patienten inte har kvar någon övre magmun är vanligt och esofagektomerade patienter bör därför ha livslång behandling med PPI, vilket också minskar risken för anastomosstriktur. Uppstår anastomosstriktur kan det behöva behandlas med endoskopisk dilatation.

Gastrektomerade patienter, där hela ventrikeln tagits bort, brukar följas upp tills den viktnedgång som följer efter operation stabiliserat sig. Här förekommer också nutritionella problem i olika utsträckning och även det så kallade dumpingsyndromet. Alla totalt gastrektomerade patienter ska ha livslång ersättningsbehandling med vitamin B12 och bör genomgå regelbundna kontroller av Hb, serumjärn och total järnbindande kapacitet (TIBC) och få järntillskott vid behov.

Patienter som genomgått ventrikelresektion, där endast den distala delen av ventrikeln tagits bort kan ofta klara sig utan vitamin B12- och järntillskott men initiala kontroller av Hb, serumkobalamin och järn bör göras. För dessa patienter bör man säkerställa att eventuell Helicobacter pylori-infektion behandlats med eradikering. Patienter med tecken till pankreasinssufficiens efter total eller distal gastrektomi, oftast i form av steatorré, ges pankreasenzympreparat eventuellt i kombination med D-vitaminpreparat.

Vid recidiv

Till skillnad från kolorektalcancer finns ingen etablerad kurativ behandling att ge vid recidiv av esofagus- eller ventrikelcancer. Vidare saknas vetenskapligt stöd för hur uppföljningen av denna patientgrupp ska se ut och hos vem detta bör ske. Patienter som har väl kontrollerade post esofagektomi-gastrektomisymtom kan därför i vissa fall remitteras för fortsatt uppföljning även innan de blivit ”friskförklarade” efter 5 år . Vid misstanke om recidiv eller någon typ av komplikation (se rubrik "Komplikationer" nedan) ska patienten remitteras till onkolog eller kirurg, elektivt eller akut, beroende på symtombilden.

Komplikationer

Upp

Kirurgiska postoperativa komplikationer i olika former är mycket vanligt (30-40%) efter speciellt esofagektomi. De flesta av dessa debuterar medan patienten ligger inne på sjukhus efter operation.

Post esofagektomi-gastrektomisymtom i olika former förekommer på längre sikt och beskrivs ovan under rubrik ”Uppföljning”.

Tarmobstruktion/ileus kan precis som efter annan bukkirurgi uppstå efter esofagektomi eller gastrektomi. Observera att obstruktion till följd av interna bråck kan förekomma utan att patienten kräks. Överväg akut remiss till kirurgakut av patienter vilka genomgått esofagektomi eller gastrektomi som drabbas av akuta buksmärtor.

Om dokumentet: Övre gastrointestinal cancer

Författare:
Jon Tsai, docent, bitr överläkare, Gastrocentrum, Karolinska Universitetssjukhuset
Granskat av:
Mats Lindblad, docent, överläkare, Gastrocentrum, Karolinska Universitetssjukhuset, Eva Karlsson Holm, distriktsläkare, Ektorps vårdcentral
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för tumörsjukdomar samt kirurgi:
Jan-Erik Frödin, ordf, april 2014 (tumörsjukdomar), Inga-Lena Nilsson, ordf, maj 2014 (kirurgi)
Publicerat:
Mars 2014
Uppdaterat:
Juni 2016