Lumbago-ischias - misstänkt lumbalt diskbråck

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

Primärvården utreder så långt kompetensen tillåter.

Allmänläkaren ska i allmänhet primärt handlägga, behandla och utreda lättare till måttliga besvär av lumbago-ischias.

Remiss till MRT

Primärvården ombesörjer MRT av ländrygg i de fall där förbättring ej skett på 6-8veckor

  • om ortoped redan är inkopplad, bör denne kontaktas för att bedöma behovet av eventuell MR
  • eller om besvären förändrats med ökande neurologi under de första 6-8 veckorna så kan detta utgöra indikation för tidigare MR undersökning

Remiss till specialist i ortopedi

Generellt gäller att patient inte ska inte remitteras till annan vårdgivare med det huvudsakliga syftet att där få remiss till MR/röntgen. Remiss bör inte skickas till flera ryggkirurgiska enheter.

Remiss till ortoped:

  • Vid tecken på Cauda Equina-påverkan (blåspares/inkontinens, analsfinkterpares/inkontinens, genitoanal sensibilitetspåverkan) akut kontakt med akutklinik/ortopedkonsult.
  • Vid uttalade bortfallssymtom, tex total droppfot, omfattande sensibilitetsstörningar, bör halvakut remiss övervägas. Telefonkontakt rekommenderas.
  • Vid så uttalade smärtbesvär att patienten inte kan skötas i öppenvården. Telefonkontakt rekommenderas.
  • Vid klar neurogen bensmärta och/eller neurologiska symtom >2-3 månader.

Remissinnehåll

  • Aktuell och eventuell tidigare smärtanamnes och förlopp
  • Eventuella neurologiska bortfall, positiv Lasegues test eller SLR (Straight Leg Raise)
  • Övriga relevanta bakgrundsfakta, mediciner och behandling
  • Röntgen- och MR-fynd

Remiss till paramedicin/rehab

Vid funktions- och/eller aktivitetsnedsättning kan fysikalisk terapi prövas.

Allmän aktivering och tillämplig träning är ofta av godo redan tidigt. Tänk dock på att akut nervsmärta inte kan tränas bort, den måste läka ut! OMT-utbildad sjukgymnast (sök via Vårdguiden) har ofta större erfarenhet av denna typ av patienter.

Om patienten ej bedömts som operationsfall, men besvären inte går över, rekommenderas remiss till ryggrehabiliteringcentrum.

Spesamgruppen för ortopedi

Sjukskrivning

Upp

Att tänka på vid sjukskrivning
Diskbråck är den vanligaste orsaken till ischiassmärta.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga
Den kliniska bilden är viktigast. Patientens förmåga att lyfta, böja sig och vrida kroppen kan vara begränsad till följd av smärta, stelhet och neurologiska bortfall. Mycket svåra smärtor påverkar sömnen och framförallt analgetika den kognitiva funktionen (exempelvis koncentrationsförmågan).

Att tänka på utfärdande av sjukintyg
Tänk på att precisera hur smärtan och rörelseinskränkningen begränsar patientens förmåga att klara sina arbetsuppgifter.

Rekommenderad tid för sjukskrivning, se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Lumbago-ischias

Förkom


Specialistutlåtande till Försäkringskassan
Vid besvär i rörelseapparaten där kirurgi är uteslutet  kräver Försäkringskassan ibland specialistbedömning av patienten. Husläkaren kan lämpligen vara ansvarig för sådant specialistutlåtande, tillsammans med läkare utbildad i ortopedisk medicin (vid sjukhus eller i närsjukvård) eller tillsammans med OMT-utbildad sjukgymnast.

Symtom

Upp

Ritzopathi (vanligen L5- eller S1-syndrom), med ischiassmärta , eventuella sensibilitetsstörningar och pareser. Vanligt med initial ryggsmärta och sekundär ischiassmärta.

Nervrot L4 L5 S1
Myotom Quadriceps (knäextension) Extensor hallucis longus (stortåextension) Gastrocnemius (Plantarflexion av fot)
Dermatom Lårets framsida, underbenets fram och insida Utsida lår, utsida, framsida underben, fotryggen Lårets och underbenets baksida, utsidan av foten
Reflex Patellar - Achilles

Riskfaktorer

Upp
  • Tunga lyft i kombination med vridning av bålen
  • Helkroppsvibrationer
  • Rökning

Utredning

Upp

Positiv SLR-test är starkt korrelerad till förekomst av diskbråck, särskilt gäller detta så kallad korsad positiv SLR-test.

Slätröntgen är sällan indicerad vid primär lumbago-ischiasdiagnostik (diskbråck). Vid remissfall enligt ovan, bör i normalfallet en MR vara gjord via allmänläkarens försorg, om inte annat överenskommits med mottagande ortoped, tex vid akuta fall. Enbart CT bör inte användas vid dikbråcksdiagnostik. CT-myelografi kan vara enda möjligheten för patienter med pacemaker, eller andra inopererade stimulatorer. Dock bör dylik remiss utfärdas av sjukhusanknuten ortoped.

Behandling

Upp

Konservativ behandling

Genomföres alltid initialt såvida ej cauda equina-syndrom föreligger. Konservativ behandling innebär sjukgymnastik med stabilitets- och aktivitetsträning (inkl traktion) TNS samt farmakologisk behandling. Eventuellt droppfotsskena efter ortopedkontakt. Paracetamol i kombination med NSAID ger ofta lindring. Vid otillräcklig effekt kan Gabapentin (för neuropatiska smärtan) och en opioid anlagetika typ Tramadol för en kortare tid. OBS! beroenderisk och äldre patienter som är opioidkänsliga.

Sjukgymnastik med tidig rörelseaktivering och smärtlindring med tex TNS, akupunktur, McKenzie-övningar och traktion kan hjälpa patienten.

Eventuellt droppfotsskena efter ortopedkontakt.

Kirurgisk behandling

Vid bestående (mer än 2-3 månader) svåra symtom skall kirurgi övervägas.

Allmänna indikationer för kirurgisk behandling:

  • Akut operation: Cauda equina-syndrom
  • Elektiv operation:
    • A. Uttalad smärta i benet och med utbredning enligt nervrotsdistributionen
    • B. Utebliven effekt av 2-3 månaders konservativ behandling
    • C. Radiologisk verifikation med bekräftelse av klinisk nivå och sida

Prognos

Cirka 75% blir bra eller klart förbättrade i bensmärtan efter operation. Ryggsmärtan har något sämre resultat. Domningar och pareser tar ofta lång tid, upp till 1-1½ år att förbättras.

Efter ett år är resultaten efter kirurgisk behandling bättre än efter konservativ behandling. Efter fyra år ingen skillnad mellan patienter som behandlats konservativt respektive operativt.

Operationsresultaten sämre hos patienter med kronisk ryggsmärta och där ryggsmärtan är svårare än bensmärtan.

Psykiska störningar innebär stor risk för sämre resultat vid diskbråckskirurgi. Operationsresultaten är mera beroende av patientselektionen än operationstekniken.

Om dokumentet: Lumbago-ischias - misstänkt lumbalt diskbråck

Författare:
Peter Elkan, överläkare och Ulric Willers, överläkare, Ortopedkliniken, Södersjukhuset
Granskat av:
Svante Berg, ortoped, Stockholm Spine Center, Kadir kakili, distriktsläkare
Publicerat:
Januari 1997
Uppdaterat:
Mars 2015