Lumbal spinal stenos

Vårdnivå och remissrutiner

Upp

Husläkarmottagning

Primär bedömning och behandling.

Remiss till specialiserad öppenvårdsmottagning

Bedömning och vid behov kirurgisk åtgärd vid:

  • Uttalade besvär (störst chans att förbättra är gångsträckan)
  • Kvarstående besvär trots 6 månaders behandling (inklusive fysioterapi)

Remissinnehåll

  • Anamnes och status
  • Resultat av eventuella radiologiska undersökningar (bifoga kopia av röntgensvaret)

Remiss till akutmottagning

  • Akut smärta med neurologisk påverkan
  • Snabbt progredierande parapares
  • Röda flaggor eller alarmerande statusfynd talande för cauda equina-symtom

Bakgrund

Upp

Epidemiologi

Lumbal spinal stenos förekommer oftast hos personer över 50 år. Det är vanligare bland kvinnor än bland män.

Etiologi

Spinal stenos är en förträngning i spinalkanalen, oftast till följd av degenerativa förändringar i diskar, facettleder och ligamentum flavum. Förändringarna orsakar en central eller lateral mekanisk påverkan på nervrötter.

Riskfaktorer

  • Diskbuktning
  • Tidigare ryggoperation
  • Medfödd, trång spinalkanal
  • Spondylolistes
  • Uttalad spondylos

Utredning

Upp

Symtom

  • Diffus ryggsmärta, delvis med utstrålning och ofta symtom i benen.
  • Bensmärta, företrädesvis baksida lår, främst vid stående eller gående, ofta förenad med domningar.
  • Gång förvärrar eller utlöser ofta claudicatio-liknande symtom.
  • Trötthetskänsla, svaghet och dålig styrsel av benen.
  • Framåtböjning och sittande minskar symtomen till benen. Patienten kan ofta cykla långa sträckor. Det är i många fall lättare att gå med kundvagn eller rollator, då patienten intar en mer flekterad hållning, vilket ökar utrymmet i spinalkanalen.
  • Böjning bakåt (extension) utlöser eller accentuerar symtomen.
  • Urinträngningar kan förekomma.

Central stenos ger oftast bilaterala symtom, medan lateral stenos ger mer ensidiga, ischiasliknande symtom.

Lumbal spinal stenos kan framskrida och symtomen kan progrediera långsamt över flera år.

Anamnes

  • Tidigare cancersjukdom
  • Tidigare trauma
  • Genomgången ryggkirurgi
  • Strukturell deformitet i ryggraden
  • Hjärt- och kärlsjukdom

Röda flaggor

Följande symtom kan tala för lumbosakral nervinklämning (cauda equina-syndrom):

  • Nytillkommen svårighet att kontrollera tarm eller blåsa
  • Nytillkommen nedsatt känsel på insidan av låren, ändtarmen eller könsorganen
  • Plötsligt påkommen sexuell dysfunktion

Status

  • Allmäntillstånd, gång, rörelsemönster
  • Ryggstatus: nedsatt extensionsförmåga, extension kan provocera smärtan, annars normalt status
  • Pulsar: nedsatt puls i ljumskar och distalt kan tyda på vaskulär orsak
  • Höftleder: nedsatt rörlighet kan tyda på höftledssjukdom

Ofta lindriga eller inga statusfynd. Diagnos ställs via anamnes och MR-fynd.

Alarmerande statusfynd

Följande fynd kan tala för cauda equina-syndrom:

  • Påverkan på de sakrala nervsegmenten med sensoriskt ridbyxeanestesi och motoriskt nedsatt till upphävd plantarflexion
  • Nedsatt eller obefintlig sfinktertonus
  • Nytillkommen inkontinens eller blåsretention

Handläggning vid utredning

  • Diagnosen ställs utifrån symtom och status, om dessa talar starkt för spinal stenos behövs ingen ytterligare utredning.
  • Akut bedömning av ortoped rekommenderas vid röda flaggor eller alarmerande statusfynd som kan tala för lumbosakral nervinklämning (cauda equina-syndrom).

Laboratorieprover

Överväg Hb, SR, CRP, leukocyter och urinsticka, samt eventuellt andra prover för att utesluta differentialdiagnoser.

Bilddiagnostik

I de fall röntgen är aktuellt används MR. Tvärsnittsyta på durasäcken <75 mm² bekräftar diagnosen.

Differentialdiagnos

Behandling

Upp

Handläggning vid behandling

  • Behandlingen utgörs av en kombination av egenvård, läkemedelsbehandling och tidigt omhändertagande av fysioterapeut utifrån patientens behov.
  • Informera patienten om att symtomen oftast är oförändrade över flera år.
  • För att uppnå en god följsamhet, visa empati, lyssna till patienten och skapa en gemensam uppfattning om behandlingsstrategi.
  • Vid långvarig smärta, gör en smärtanalys.
  • Vid fortsatt tydlig nervpåverkan kan kirurgi vara indicerad.

Egenvård

Informera patienten om att:

  • Fortsätta röra på sig
  • Träna sittande, till exempel genom att cykla
  • Eventuell rörelsesmärta efter träning är ofarlig, smärtan mildras när patienten sätter sig igen

Fysioterapi

  • Individuellt anpassad träning, tidigt i förloppet
  • Smärtlindring med till exempel TENS eller akupunktur

Läkemedelsbehandling

  • Paracetamol
  • COX-hämmare
  • Långvariga besvär kan behöva behandlas som långvarig neuropatisk smärta
  • Vid svåra ryggbesvär: kortvarig behandling med opioder (7–14 dagar)

Kirurgisk behandling

När kirurgisk behandling är aktuell utförs dekompression (mikrokirurgisk eller öppen) eller steloperation.


Patient som ska genomgå operation

Alla patienter som ska opereras bör informeras om att alkohol och tobaksrökning kan påverka organen och viktiga funktioner i kroppen, och att det finns god kunskap om att komplikationsrisken är förhöjd vid riskbruk av alkohol.

  • Personer med riskbruk bör erbjudas rådgivande samtal och rekommenderas alkoholuppehåll under minst fyra veckor före operation och en tid efter.
  • Personer med lägre konsumtion bör informeras om att det inte finns någon känd gräns för riskfritt intag och att man därför rekommenderas alkoholuppehåll fyra veckor före operation.
  • Rökstopp rekommenderas 4-6 veckor före och efter operation.

Patientinformation Rökfri och alkoholfri operation

Personalinformation Rökfri och alkoholfri operation


Kloka listan 2020

Sjukskrivning

Upp

Långvarig smärta i rörelseorganen - Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen

Uppföljning

Upp

Klinisk uppföljning

Överväg alltid differentialdiagnoser vid atypiska symtom, utebliven förbättring eller vid försämring.

Kvalitetsuppföljning

Inom specialiserad vård följs patienter efter ryggkirurgi i Svenska ryggregistret, Swespine

Komplikationer

Upp

Spinal stenos kan i extremt sällsynta fall leda till cauda equina-syndrom.

Om dokumentet: Lumbal spinal stenos

Författare:
Riktlinje för primärvården utifrån Nationellt kliniskt kunskapsstöd (Sveriges kommuner och regioner, SKR)
Granskat av:
Regionalt programområde (RPO) Rörelseorganen, Stockholm-Gotland
Publicerat:
Januari 1996
Uppdaterat:
September 2020