Läkemedelsinducerad huvudvärk

Definition

Definition läkemedelsinducerad huvudvärk enligt IHS = huvudvärk hos personer med tidigare huvudvärksdiagnos som har huvudvärk minst 15 dagar per månad under tre månader, där orsaken är hög användning av läkemedel för att kupera akut/symtomatisk smärta.

Med hög användning menar man ≥8 dagar/månad med ergotaminpreparat, triptaner eller opioder alternativt ≥15 dagar/månad av enklare analgetika (paracetamol, ASA, NSAID).

Epidemiologi

Läkemedelsinducerad huvudvärk är vanligt och uppskattas i populations baserade studier till 1-2 procent . Flera studier har dock visat att denna diagnos är betydligt vanligare hos personer med kronisk huvudvärk (11-70 procent) och med en ökad prevalens hos kvinnor. På sekundära huvudvärkscentra är tillståndet mycket frekvent och bör alltid övervägas vid högfrekvent huvudvärk.

Etiologi

Orsaken till läkemedelsinducerad huvudvärk, MOH (Medication Overuse Headache), är frekvent användning av analgetika mot den primära huvudvärken som i sin tur orsakar ökning av huvudvärksfrekvens och svårighetsgrad (smärta, effektivitet att behandla anfall med till exempel analgetika).

Riskfaktorer

Högfrekvent primär huvudvärk med stigande användning av analgetika. För att undvika utvecklandet av läkemedelsinducerad huvudvärk rekommenderas insättning av förebyggande behandling mot primär huvudvärk som bör övervägas tidigt. Vid migrän bör förebyggande behandling insättas om mer än 2-3 migränattacker/-dagar per månad eller så kraftiga attacker att de är svåra att behandla med akuta läkemedel.

Symtom

Huvudvärken liknar vanligen den vanliga primära huvudvärken i sin karaktär.

Handläggning vid utredning

Noggrann anamnes och status.

Fundera över sannolik primär bakomliggande huvudvärk (se diagnoskriterier för exempelvis migrän eller spänningshuvudvärk) med hög läkemedelskonsumtion*.

Anamnes med varningsflaggor bör utredas vidare med exempelvis radiologi, ögonbedömning, provtagning beroende på symtom.

Tveksam diagnos eller misstanke om differentialdiagnos bör remitteras till neurolog för bedömning.

*Med hög användning menar man ≥8 dagar/månad med ergotaminpreparat, triptaner eller opioder alternativt ≥15 dagar/månad av enklare analgetika (paracetamol, ASA, NSAID).

Differentialdiagnoser

• Hemicrania continua (HC)
  
• New Daily Persistent Headache (NDPH)
  
• Sekundär huvudvärk bör alltid övervägas och noggrant neurologstatus utföras. Beakta varningsflaggor som kan kräva ytterligare utredning såsom:
  
  • Relativt nyuppkommen/förändrad huvudvärk
    
  • Huvudvärksdebut efter 50 år ålder
    
  • Förvärring vid valsalvamanöver (hosta, nysning, krystning)
    
  • Personlighetsförändring eller fokalneurologiska symtom/fynd
    
  • Ögonsymtom, till exempel papillödem eller halofenomen
    
  • Ömmande, uppdrivna eller pulslösa tinningartärer, tuggclaudication
    

Handläggning vid behandling

Behandling vid läkemedelsinducerad huvudvärk består av fyra steg:

1. Patientutbildning
   
2. Seponering av aktuellt läkemedel
   
3. Förebyggande behandling
   
4. Uppföljning

1. Patientutbildning

Informera patienten om att då läkemedelstillförseln avbryts får många abstinensbesvär, med bland annat svårare huvudvärk. Dessa besvär avtar vanligtvis efter 1-2 veckor. Uppmuntra gärna patienten till fysisk träning och avslappning under denna period för ett bättre välmående.

Efter utsättande av läkemedlen kan den ursprungliga huvudvärken visa sig, då i ett medicinfritt tillstånd. Utvärdering och bedömning av kvarvarande huvudvärk kan ske, vilket underlättar den kommande behandlingen, för ställningstagande till insättande av förebyggande behandling mot den primära huvudvärken. Detta för att minska frekvensen av den primära huvudvärken och undvika återkomst av läkemedelsinducerad huvudvärk på grund av för hög konsumtion av akutläkemedel mot huvudvärk.

Det är viktigt att få patienten att känna tillförsikt och förklara att behandlingen blir mer effektiv efter avgiftningen.

2. Seponering av aktuellt läkemedel

A. Gradvis nedtrappning eller abrupt seponering.

• För analgetika, ergotamin och triptaner rekommenderas abrupt seponering.
  
• För opioider, benzodiazepiner och barbiturater rekommenderas gradvis nedtrappning.

B. För patienter med överkonsumtion av opioider, benzodiazepiner och barbiturater med samtidig svår psykiatrisk och/eller medicinsk comorbiditet bör inneliggande avgiftning erbjudas.

C. Behandling som kan erbjudas mot utsättningssymtom:

• Metoclopramid 10 mg kan användas mot illamående och eventuellt lågdos Nozinan (1/2 tablett 25 mg) som lugnande mot kraftiga symtomatiska utsättningssymtom första veckan.
  
• Sjukskrivning första veckan efter abrupt utsättning är ofta aktuellt när patienten mår som värst för att patienten ska få förutsättningar för att kunna genomföra avgiftningen. Viktigt med information om till exermpel förväntade utsättningssymtom (förvärrad huvudvärk, illamående, kräkningar eller svettningar.)

3. Förebyggande behandling

Här finns ”två skolor” - den första förespråkar initial avgiftning och därefter utvärdering av kvarvarande huvudvärk (typ av huvudvärk) innan insättande av profylaktisk behandling. Det andra alternativet är att man inleder profylaktisk behandling parallellt med att man avgiftar patienten. Många går allt mer mot det sistnämnda alternativet.

I praktiken beror val av metod på hur väl man kan definiera underliggande huvudvärk, patientens egna önskemål, praktiskt genomförbarhet, med mera.

Förebyggande behandling vid bakomliggande högfrekvent migrän/kronisk migrän:

1:a hand betablockerare (bör sättas in via primärvård om ej kontraindikationer vid migrän >2-3 dagar per månad)

• metoprolol (Metoprolol Hexal Retard, Seloken ZOC) 50-100 mg x 2 eller som depåberedning x 1.
• propranolol (Inderal/Propranolol) 60-120 mg x 2-3.

2:a-handsprofylax: (gärna i diskussion med neurolog vid behov - Obs kontraindikationer!)

• Kandesartan upp till 16 mg/dygn. Denna har gynnsam biverkningsprofil och god profylaktisk effekt i studier.
• Amitriptylin (Saroten). Startdos 5-10 mg till natten med gradvis dosökning upp till effekt eller ohanterliga biverkningar. Efter 30 mg till natten kan en lägre dos eventuellt läggas på morgonen.
  

3:e-handsprofylax vid kronisk migrän: (remiss till specialist)

• Botox.
• Annan avancerad behandling.

Förebyggande behandling vid bakomliggande högfrekvent spänningshuvudvärk:

1:a hand:

• Amitriptylin (Saroten). Startdos 5-10 mg till natten med gradvis dosökning upp till effekt eller ohanterliga biverkningar. Efter 30 mg till natten kan en lägre dos eventuellt läggas på morgonen.
  
• Remiss för fysioterapeutisk behandling (till exempel muskelavslappnande eller kroppskännedom)
  
• Fundera över andra bakomliggande faktorer (till exempel käkspänningar (bettfysiolog), depression eller behov av nya glasögon.

4. Uppföljning

Patienter som genomgår avgiftning bör erbjudas kontinuerlig uppföljning: medicinsk samt även gärna stödjande samtal, för att förhindra återfall.

Snabb/abrupt utsättning av till exempel opioider eller bensodiazepiner kan orsaka epileptiska kramper.