Långvarig icke-malign smärta

  • Utredning
  • Behandling
  • Uppföljning
  • Komplikationer
  • Kvalitetsindikatorer

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

  • Utredning och behandling
    1. Utesluta allvarlig/behandlingskrävande sjukdom.
      Utredning upprepas endast vid tydligt medicinskt skäl.
    2. Identifiera samsjuklighet och psykosociala faktorer av betydelse.
    3. Kartlägg risken för långvarig smärta tidigt. För muskuloskletal smärta i primärvård finns verktyget ÖMPSQ (Lintons smärtformulär)
  • Bedöma om det finns indikation för kontakt med t.ex. sjukgymnast/arbetsterapeut, specifika smärtskolor (t.ex. artrosskola, IBS-skola, HV-skola, fibrosskola, smärtskola SLL rehab), FHV eller MMR.

Remiss till specialiserad smärtvårdsenhet

Formulera en specifik frågeställning, indelas grovt i kategorierna:

  • Smärtanalys: Bedömning avseende smärttyp, exempelvis om det föreligger neuropatisk smärta. Diagnostik och information avseende smärtan i sig kan ha stort värde för patienten.
  • Symtomlindring: Farmakologisk och/eller ickefarmakologisk behandling med målet att dämpa smärtintensitet. Om alla lämpliga metoder prövats korrekt bör fortsatt vård ha rehabiliteringsfokus.
  • Rehabilitering:
    • Målen är ökad funktionsnivå och livskvalitet (utan att det nödvändigtvis innebär mindre smärta). Har ofta fokus på återgång till förvärvsarbete. Minskad smärtintensitet är i regel inte vårdinsatsens primära mål.
    • Patientens motivation och förmåga att aktivt delta i rehabilitering är centralt.
    • Multimodal rehabilitering består av en koordinerad multiprofessionell bedömning och insats med läkare, fysioterapeut och psykolog i teamarbete. Även arbetsterapeut, kurator och sjuksköterska ingår ofta som vårdgivare. Beteendemedicinska insatser såsom KBT/ACT är etablerade.

Flertalet vårdgivare av aktuell typ erbjuder multimodalabedömningar/ rehabiliteringsinsatser, med specifikt beteendemedicinska behandlingsprogram finns. Försäkringsmedicinsk handläggning (inklusive sjukskrivning) erbjuds i vissa fall under en avgränsad period av de enheter som har rehabiliteringsmedicinskt fokus (Danderyds sjukhus och vårdval). Dialog med aktuell vårdgivare rekommenderas.

Bedömning vid specialiserad smärtenhet innefattar översiktligt alla dessa delar, men olika enheter erbjuder ytterligare insatser inom någon huvudinriktning. Välj remissmottagare utifrån dominerande frågeställning.

Som regel gäller att smärtdiagnostik och symtomlindring erbjuds vid akutsjukhusens smärtenheter. Smärtdiagnostik och rehabiliteringsinsatser är i fokus hos vårdgivare inom vårdval Långvarig smärta och utmattningssyndrom, inom rehabiliteringsmedicinsk smärtverksamhet samt inom beteendemedicinskt verksamhet med smärtprofilering. Om det finns skäl för insats vid mer än en smärtenhet utifrån olika enheters profilering (ovanligt) sker i regel en direktkontakt mellan dessa enheter. Undvik remiss till ytterligare specialiserad smärtvårdsenhet utan föregående diskussion med den enhet där patienten bedömts tidigare.

Remiss med beroendemedicinsk frågeställning ställs till beroendevården. Det finns speciella smärtteam inom beroendevården som förutom boeroendemedicinsk och psykiatrisk kompetens även besitter specialistkompetens inom algologi.

Remissinstanser

Remissinnehåll

  • Utredningar inklusive resultat. Utredning avseende bakomliggande sjukdom bör slutföras och patienten informeras om fynd och deras betydelse innan remiss skrivs.
  • Aktuell och tidigare somatisk och psykisk ohälsa inklusive eventuell beroendeproblematik. Psykisk ohälsa är vanligt vid långvarig smärtproblematik.
  • Ange smärtans lokalisation, varaktighet, variation med aktiviteter samt förekomst av sömnstörning. Bifoga Smärtskattning/-teckning, se länk nedan.
  • Arbetsanamnes inklusive eventuell sjukskrivning.
  • Pågående och tidigare farmakologisk och ickefarmakologisk smärtbehandling samt resultat.

Smärtskattning/-teckning

Återremiss till specialist i allmänmedicin

Remissinnehåll

  • Diagnos
  • Resultat av bedömning
  • Prövad och aktuell behandling
  • Förslag till fortsatt handläggning

Spesamgruppen för smärta

Sjukskrivning

Upp

Att tänka på vid sjukskrivning
Passiv sjukskrivning och icke medicinskt motiverade (förnyade) utredningar kan förstärka smärttillståndet.

Patient, sjukvård, arbetsgivare och Försäkringskassan bör samverka kring arbetsåtergång, anpassade arbetsuppgifter eller beslut om avslutande av anställning.

Längre sjukskrivning bör kopplas till aktiva åtgärder i form av rehabiliteringsutredning, arbetsplatsbesök, ergonomisk anpassning och/eller arbetsträning.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga
Arbetsförmågan skall värderas efter sex månaders sjukskrivning i förhållande till den reguljära arbetsmarknaden. Tiden kan förlängas om det finns en plan för återgång till ordinarie heltidsarbete inom ytterligare sex månader. För arbetssökande gäller bedömning av arbetsförmåga i förhållande till den reguljära arbetsmarknaden från första sjukskrivningsdagen.

Mall för bedömning av aktivitetsförmåga är tänkt som ett hjälpmedel för läkaren i sin bedömning. Lika viktig är en noggrann smärtanalys med smärtanamnes, smärtskattning/-teckning och klinisk undersökning.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg
Sjukskrivning bör alltid vara kopplad till aktiva arbetsgivaråtgärder i form av funktionsutredning, funktionshöjande åtgärder, regelbundna arbetsplatsbesök, arbetsanpassning, arbetsträning eller utbildning.

Rekommenderad tid för sjukskrivning
Se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Långvarig smärta i rörelseorganen

Förkom

Symtom

Upp

Med ”långvarig smärta” menas smärttillstånd som pågår i >3 månader, alternativt längre än normal läkningstid efter en skada.

Medicinska, psykologiska, sociala, omgivnings- och personlighetsmässiga förhållanden bidrar på ett komplext sätt till smärtupplevelse och beteende. Smärtbeskrivningar i ord och kroppsspråk formas av tid, samhälle och personliga sociokulturella omständigheter. Patienter med skiftande socio-kulturell bakgrund beskriver sin värk och smärta och dess konsekvenser på så olika sätt trots att de har liknande åkommor. I mångkulturell vård bör man använda professionell tolk men även då kan missas i överföringen av innebörden av ord och icke-verbal kommunikation.

Psykisk ohälsa, sömnstörning, låg tilltro till egen förmåga och katastroftänkande kan försvåra smärtupplevelsen. Arbetsmiljö/livssituation kan vara en riskfaktor: otillfredsställelse, stress, bristande möjlighet att påverka arbetet o.s.v. Rädsla för allvarlig malign smärta.

Undvikande av fritidsaktiviteter, socialt umgänge och arbete på grund av smärta kan leda till en negativ spiral av sociala konsekvenser som endast delvis kan förklaras av smärtan i sig.

Patienter med långvariga smärttillstånd rapporterar ofta mycket låg livskvalitet. Patienternas förväntningar på åtgärder och läkarnas fokus på somatik och/eller psykologi till utredningar och behandlingar som skapar ytterligare oro och ängslan.

Behandling

Upp
  1. Syftar till förbättrad funktion och livskvalitet, samt om möjligt minskad smärtintensitet. Smärtfrihet är sällan ett realistiskt behandlingsmål.
  2. Uppmana till fysisk aktivitet och försök upprätthålla arbetsgraden.
  3. Farmakologisk behandling har oftast begränsat värde. Sätt upp konkreta behandlingsmål som följs upp. Avsluta behandling om målen inte nås.
  4. Behandling och uppföljning av sömnstörning och/eller samsjuklighet i form psykisk ohälsa (alternativt på specialiserad psykiatri) och drog/alkoholberoende.

Långvarig smärta kräver helhetssyn i bedömning, utredning och behandling. Framgång förutsätter regelmässigt att flera professioner samverkar. Teamarbete har naturlig del i vården.

Att utreda eventuell bakomliggande sjukdom, göra en smärtanalys och inte minst det pedagogiskt mycket viktiga i att informera patienten om tillståndet och lämplig behandling görs till stor del av läkare.

Både behandling och rehabilitering i övrigt utförs till dominerande del av andra vårdprofessioner.

Icke-farmakologisk behandling

Fysisk aktivitet är centralt i behandlingen, se FaR nedan. Även andra komplementära metoder (såsom TENS och akupunktur) har vetenskapligt stöd. Så kallat ”passiva” behandlingar bör inte användas annat än genomtänkt i ett sammanhang som även innehåller delar där patienten är aktiv.

Farmakologisk behandling

Läkemedel utgör en mindre del av behandlingen vid långvarig icke cancerrelaterad smärta. Effekten är ofta begränsad och biverkningar är vanliga. All läkemedelsbehandling av smärta ska utvärderas. Behandlingen ska avslutas om man efter tillräcklig prövotid och dosjustering inte uppnått meningsfulla mål i form av minskad smärta/ökad funktion, eller om effekten avtar.

Paracetamol och COX-hämmare (NSAID)

Initialt enbart paracetamol max 4 g/dygn till yngre och max 3 g/dygn till äldre. Vid otillräcklig effekt paracetamol i kombination med individuellt titrerad lägsta effektiva dos och anpassat doseringsintervall av rekommenderad COX-hämmare enligt Kloka Listan (t.ex. naproxen eller ibuprofen. Ibuprofen bör inte kombineras med lågdos ASA.

Om behandling enligt ovan under cirka två veckor inte medför någon positiv effekt kan behandlingsförsöket avslutas.

TCA

Amitriptylin. Välstuderat vid neuropatisk smärta. Stor klinisk erfarenhet finns för behandling med lågdos TCA vid långvarig smärttillstånd av okänd orsak. Kan förbättra sömnkvaliteten.
Startdos 10 mg dagligen på kvällen i en vecka
Titrering Öka till 20 mg och titrera upp med 10 mg/vecka tills effekt eller tills kvarstående biverkningar hindrar dosökning. Att ta hela dagsdosen tidigt på kvällen är vanligast.
Fulldos Individuell. Doser över 75 mg är ovanligt. Risken för antikolinerga biverkningar i samband med doser över 75 mg kan minskas genom att dela upp doseringen (t.ex. 25 mg på morgonen och 50 mg på kvällen).
Biverkningar Ger muntorrhet och trötthet. Kardiella biverkningar ovanligt i med aktuella doser. Observans avseende antikolinerga effekter samt kombinationer med andra läkemedel som hämmar återupptaget av serotonin. Kan ge viktuppgång.

Opioider

Opioider utgör undantagsbehandling vid långvarig icke cancerrelaterad smärta. Behandlingen har betydande risker och är sällan varaktigt framgångsrik. Samtliga opioidpreparat inklusive kodein medför risk för beroende.

Se vårdprogram Opioidbehandling vid långvarig icke cancerrelaterad smärta

Kloka Listan 2017

FaR vid Smärta (generellt)

Indikation

Fysisk aktivitet kan ge direkt smärtlindrande effekt både under och efter arbete. Fysisk aktivitet kan även ge förbättrad prestationsförmåga, förbättra stämningsläge, minska stresskänslighet och förbättra sömn vilket ger positiva effekter på smärtsituationen.

Kontraindikation

Akut smärta. Försiktighet vid högintensiv träning vid vissa smärttillstånd, tex fibromyalgi.

Ordination

Regelbunden konditions- och uthållighetsträning minst 10 minuter/dag, gärna betydligt längre. Starta på låg intensitet och öka både tid och intensitet långsamt. Målsättningen bör vara 30 minuter av måttlig intensitet 3-5 ggr/vecka.

Typ av aktivitet beror på underliggande smärttillstånd och fysisk prestationsförmåga. Lämpliga aktiviteter är promenad, stavgång, joggning, cykling, simning, gympa, vattengympa.

Läs om smärta i FYSS

FaR-metoden: Att tänka på vid förskrivning


Författare

Ing-Mari Dohrn, projektledare FaR i SLL, oktober 2014. Granskat av Agneta Ståhle, redaktör för FYSS

Om dokumentet: Långvarig icke-malign smärta

Författare:
Franco Macrì, specialist i allmänmedicin, algologi och rehabiliteringsmedicin, Brommaplans vårdcentral
Reviderat:
Karl-Fredrik Sjölund, överläkare och Owe Landström, bitr överläkare, Smärtcentrum, Karolinska Universitetssjukhuset, 2017
Granskat av:
Panteha Hatefi, specialist i allmänmedicin, Gröndals vårdcentral, Eva-Karlsson Holm, specialist i allmänmedicin, Ektorps vårdcentral, Hedda Aguero Eklund, specialist i allmänmedicin, Stureplans Husläkarmottagning, Karin Lodin, ST-läkare allmänmedicin, Älvsjö vårdcentral, Esbjörn Bergman, specialist i allmänmedicin, Boo vårdcentral, Monica Löfvander, specialist i allmänmedicin, Karolinska Institutet
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för anestesi och intensivvård:
Spesakgruppen för smärtlindring, september 2017
Stockholms läns läkemedelskommitté, expertrådet för analgetika:
Carl-Olav Stiller, ordf, september 2017
Publicerat:
April 2011
Uppdaterat:
September 2017