Långvarig icke-malign smärta

Vårdnivå/remiss

Upp

Allmänläkare

Primär utredning.

  • Anamnes
  • Psykosocial situation
  • Försäkringsmedicinskt status
  • Somatisk utredning (bör vara klar innan patient remitteras till smärtenhet för behandling)

Remiss till smärtenhet

Fördjupad smärtanalys. Behandling. Rehabilitering.

Remissinnehåll

  • Specificerad begäran, diagnostik eller behandling
  • Om önskemålet är fördjupad smärtanalys under pågående utredning ska det anges på remissen
  • Patientens subjektiva besvär (lokalisation, duration)
  • Somatisk utredning (med diagnos)
  • Psykosocial situation och försäkringsmedicinskt status
  • Pågående och tidigare terapi samt utvärdering
  • Uppgift om tidigare insatser på smärtenhet/rehabenhet (bifoga journal, utlåtanden)

Remiss till speciliserad rehabilitering

Remiss till godkända vårdgivare enligt vårdval rehabilitering vid långvarig smärta och utmattningssyndrom, MMR2

Återremiss till allmänläkare

Remissinnehåll

  • Diagnos
  • Resultat av utförd utredning
  • Aktuell behandling
  • Fortsatt handläggning/uppföljning

Spesamgruppen för smärta

Sjukskrivning

Upp

Att tänka på vid sjukskrivning
Passiv sjukskrivning och ogenomtänkta förnyade utredningar kan förstärka smärttillståndet.

För anställda rekommenderas samverkan med arbetsgivare och Försäkringskassan för diskussion om successiv arbetsåtergång, alternativa arbetsuppgifter eller beslut om avslutning av anställning.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga
Arbetsförmågan skall värderas efter sex månaders sjukskrivning i förhållande till den reguljära arbetsmarknaden. Tiden kan förlängas om det finns en plan för återgång till ordinarie heltidsarbete inom ytterligare sex månader. För arbetssökande gäller bedömning av arbetsförmåga i förhållande till den reguljära arbetsmarknaden från första sjukskrivningsdagen.

Mall för bedömning av aktivitetsförmåga är tänkt som en lathund och ett hjälpmedel för läkaren i sin bedömning. Lika viktig är en noggrann smärtanalys med smärtanamnes, smärtskattning/-teckning och klinisk undersökning.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg
Sjukskrivning bör alltid vara kopplad till aktiva arbetsgivaråtgärder i form av funktionsutredning, funktionshöjande åtgärder, regelbundna arbetsplatsbesök, arbetsanpassning, arbetsträning eller utbildning.

Rekommenderad tid för sjukskrivning
Se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Långvarig smärta i rörelseorganen

Förkom

Symtom

Upp

Definition
Smärta definieras som en sensorisk och emotionell upplevelse som kan korreleras till verklig eller potentiell vävnadsskada eller uttryckas i termer av skada.

Akut smärta signalerar varning och fara för överlevnad, men smärttillstånd som pågår i >3 månader kan vara utan organiskt ursprung och definieras då som långvarigt smärttillstånd - ett dynamiskt fenomen som orsakas av flera patofysiologiska förändringar i perifera och centrala nervsystemet som svar på sjukdom, skada eller funktionellt bortfall.

Smärtans komponenter
Långvarig smärta kan medföra omfattande lidande, förlust av funktion och aktivitetsbegränsning för individen. Smärtupplevelsen kan beskrivas utifrån fyra aspekter, den sensoriskt diskriminativa, den affektiva, den kognitiva samt upplevelsen av lidande. Muskelstyrka/koordination, uthållighet, kognitiv förmåga och emotionell stabilitet är funktioner som kan påverkas. Patienten riskerar att passiviseras då sänkt prestationsförmåga och rädsla för smärta ofta leder till undvikandebeteende.

Patofysiologi
Övergången från akut till långvarig smärta sker genom förändringar av långsiktig karaktär i smärtsystemet genom perifer och central sensitisering vilket leder till ökad smärtkänslighet. Smärtan kan även spridas utanför det primära området. Allt detta gör smärttillståndet svårtolkat både för den drabbade individen samt för vårdgivaren.

Behandling

Upp

Bakgrund

Patienter med långvarigt smärttillstånd upplever mycket dålig livskvalitet. Det är därför viktigt med tidiga insatser. Kom ihåg att när patienten besöker mottagningen kan redan flera veckor ha passerat sedan symtomdebut.

Individens upplevelse och beskrivning påverkas av somatiska, psykologiska och sociala faktorer. Långvarig eller somatiskt svårförklarad/svårbehandlad smärta kräver således ett biopsykosocialt synsätt och behandling då smärtan ofta är delsymtom vid stress eller utmattningsrelaterade tillstånd.

Allmänna synpunkter

Behandlingen bör inriktas mot att bibehålla/förbättra funktion och delaktighet i samhället samt att minska smärtupplevelsen där det är möjligt.

Det är viktigt att utesluta somatiskt åtgärdbara orsaker och identifiera psykosociala faktorer, även om smärtan är svårbehandlad eller svårförklarad. Långvarig smärta är inte lika med akut smärta utsträckt i tiden och kräver som regel helt annan behandling. Undvik upprepad utredning, behandling och remittering till olika smärtenheter (”rundgång”)!

Innan remiss till smärtmottagning/rehabklinik övervägs bör en klassificering av smärtan göras och farmakologisk behandling påbörjas där det är indicerat. Uppmana till fysisk aktivitet och försök att upprätthålla arbetsgraden.

Farmakologisk behandling

Patienter med långvariga smärttillstånd, oavsett om det är generella såsom vid fibromyalgi eller lokaliserade som vid lumbago, nack- och skuldersyndrom eller huvudvärk, kan vara mycket känsliga för all form av medicinering. Man bör inleda med en låg dos och titrera upp efter effekt och biverkningar. Det bör betonas att den farmakologiska delen av behandlingen har en begränsad roll vid långvarig smärta i flertalet fall.

Det är mycket viktigt att förklara verkningsmekanismen, liksom de biverkningar som kan uppkomma och att dessa ofta minskar efter en tid. Informera också om vilken behandlingstid som krävs innan eventuell effekt kan förväntas.

Behandla sömnstörningar som ofta ses sekundära till smärttillståndet. Rekommendera åtgärd mot muntorrhet vilket är en vanlig biverkning till många preparat.

Undvik kortverkande opioider. Konsultera gärna smärtspecialist inför eventuellt insättande av långverkande opioider.

Receptfria analgetika
Brukar redan vara prövade, om än icke i maxdos. Överväg korta behandlingsförsök (2 veckor i maxdos).

TCA

Amitriptylin används erfarenhetsmässigt vid smärta utan känd orsak. Kan dessutom förbättra sömnkvaliteten.
Startdos 10 mg dagligen i en vecka
Titrering Öka till 20 mg och fortsätt titrera upp med 10 mg/vecka tills förbättring inträffar (sällan tidigare än 3-4 veckor) och eventuella biverkningar tolereras
Fulldos Individuell. Doser över 75 mg är ovanligt
Biverkningar Ger muntorrhet och eventuellt dåsighet som kan undvikas genom att tidigarelägga tablettintaget (nästan aldrig efter kl. 18.00)

  SNRI

Duloxetin (eventuellt behövs en kortare period med sömnmedicinering initialt - men undvik bensodiazepiner)
Startdos 30 mg
Titrering Sikta mot maxdos inom en månad
Fulldos
60 mg x 2
Biverkningar Illamående. kan undvikas genom att ta den tillsammans med mat. Yrsel

Gabapentinoider

Är indicerade vid neuropatisk smärta. Se kommentarer avseende användning vid andra typer av smärttillstånd. Även pregabalin påverkar sömnkvalitet positivt. OBS! Kontroll av njurfunktion är viktig.
Gabapentin
Startdos 300 mg x 1
Titrering Öka med 300 mg var tredje dag
Fulldos Sällan mer än 1800 mg/dag
Biverkningar Yrsel. dåsighet, viktökning, kognitiv påverkan
Pregabalin
Startdos 25 mg till natten
Titrering Ökas varje vecka till högsta tolererad dos
Fulldos 600 mg sammanlagt fördelat på 2 eller 3 dostillfällen
Biverkningar Yrsel, dåsighet, viktökning, kognitiv påverkan

Duloxetin och Pregabalin studeras som behandling av fibromyalgi som i dag inte är en godkänd indikation för dessa läkemedel i Europa, däremot i USA. I metaanalyser sammanfattas att endast en liten andel av patienterna har betydande smärtlindring och att många patienter får biverkningar. Rutinmässig användning av dessa läkemedel på indikationen långvarig muskuloskeletal smärta (exempelvis fibromyalgi) rekommenderas inte.

Utvärdering

All läkemedelsbehandling utvärderas efter två månader och sätts ut om maximal tolererad dos inte ger effekt i form av kliniskt betydelsefull minskad smärta och/eller ökad funktion. Om fortsatt behandling bör den omprövas vid uppföljning med exempelvis 6-12 månaders intervall.

Kloka Listan 2017

FaR vid Smärta (generellt)

Indikation

Fysisk aktivitet kan ge direkt smärtlindrande effekt både under och efter arbete. Fysisk aktivitet kan även ge förbättrad prestationsförmåga, förbättra stämningsläge, minska stresskänslighet och förbättra sömn vilket ger positiva effekter på smärtsituationen.

Kontraindikation

Akut smärta. Försiktighet vid högintensiv träning vid vissa smärttillstånd, tex fibromyalgi.

Ordination

Regelbunden konditions- och uthållighetsträning minst 10 minuter/dag, gärna betydligt längre. Starta på låg intensitet och öka både tid och intensitet långsamt. Målsättningen bör vara 30 minuter av måttlig intensitet 3-5 ggr/vecka.

Typ av aktivitet beror på underliggande smärttillstånd och fysisk prestationsförmåga. Lämpliga aktiviteter är promenad, stavgång, joggning, cykling, simning, gympa, vattengympa.

Läs om smärta i FYSS

FaR-metoden: Att tänka på vid förskrivning

 


Författare

Ing-Mari Dohrn, projektledare FaR i SLL, oktober 2014. Granskat av Agneta Ståhle, redaktör för FYSS

Uppföljning

Upp

Vid smärtmottagningar/rehabkliniker kan diagnos fastställas, den farmakologiska behandlingen utvärderas samt multimodala åtgärder erbjudas med beteendeterapeutiska interventioner, arbetsterapeutiska insatser och fysikalisk behandling/träning i form av kroppskännedom, rörelseövningar, TENS och akupunktur.

Om dokumentet: Långvarig icke-malign smärta

Författare:
Franco Macrì, distriktsläkare, specialist i allmänmedicin, algologi och rehabiliteringsmedicin, Brommaplans vårdcentral
Granskat av:
Eva Carlsson Holm, distriktsläkare, Ektorps vårdcentral, Britt Arrelöv, Försäkringsmedicinska kommittén, Elisabeth Roeck-Hansen, överläkare, Rehabiliteringsmedicinska Universitetskliniken, Danderyds sjukhus, Gunilla Brodda Jansen, verksamhetschef, Smärtkliniken, Capio S:t Görans sjukhus, Jonas Holst, sektionschef, Smärtavdelningen, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Gunnar Olsson, sektionschef, Beteendemedicinsk smärtbehandling, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Johannes Jacks, överläkare, Smärtmottagningen, Södersjukhuset, Karl-Fredrik Sjölund, överläkare, Smärtmottagning, Karolinska Universitetssjukhuset Solna
Publicerat:
April 2011
Uppdaterat:
April 2013