Stroke

Vårdnivå/remiss

Upp

Akut tillstånd

Alla patienter med akut stroke eller TIA (inom 2 veckor) ska till akutmottagning snarast, även de som inte kan komma ifråga för akut trombolysbehandling.

Eventuell carotiskirurgi bör utföras snarast och senast inom 2 veckor från symtomdebut.

Allmänläkare

  • Utredning och behandling av icke akut stroke/TIA (rådgör eventuellt med telefonkonsult)
  • Sekundärprofylax
  • Primärprofylax
  • Rehabilitering

Remiss till klinisk fysiologi

  • För utredning av carotisstenoser med duplex

Remissinnehåll

  • Uppgifter om vilka symtom patienten haft
  • Från vilket carotisterritorium
  • Senaste tillfälle av symtom

Remiss till specialist/strokemottagning Karolinska Universitetssjukhuset, Södersjukhuset och Danderyds sjukhus

För ställningstagande till:

  • Carotiskirurgi, asymtomatisk carotisstenos
  • Bedömning av utredningsbehov mm

Unga strokepatienter <60 år ska alltid utredas på strokemottagning.

Remiss om duplex visar >50% stenos.

Akut konsult om symtomatisk stenos >70% (orsakat embolier senaste halvåret).

Remissinnehåll

  • Datum för symtom (första och senaste episod)
  • Symtom och grad av symtom, ange sida
  • Aktuell medicinering
  • Gjorda utredningar (kopior)
  • Riskfaktorer

Rehabilitering

Vid rehabiliteringsbehov efter stroke används i första hand neuroteamen där paramedicinsk kompetens finns. Observera att medicinsk kompetens vanligen inte finns att tillgå i stroketeamen.

Arbetsterapeut: Aktiviteter i det dagliga livet (ADL), bostadsanpassning, hjälpmedel, kognitiva funktioner.

Sjukgymnast: Förflyttningsförmåga, motorisk funktion, gånghjälpmedel.

Dietist: Malnutrition, över- och undervikt.

Kurator: Psykosociala problem, råd och stöd.

Logoped: Kommunikationsproblem, nedsatt sväljförmåga.

Psykolog: Neuropsykologisk utredning, samtalsbehandling.

Återremiss till allmänläkare

För uppföljning.

Remissinnehåll

  • Uppgifter om gjord utredning
  • Planerad utredning, medicinering och behandlingstid
  • Vid AK-behandling: När AK-behandling ska sättas in/har satts in, önskad INR-nivå
  • Information om bedömning av rehabiliteringspotential behöver göras och remiss till specialiserad neurologisk rehabilitering utfärdas (se nedan): En del patienter har behov av intensiva rehabiliteringsinsatser men orkar inte med detta i akutskedet utan kan komma till korttidsboende. Man kan då via remiss ansöka om specialiserad neurologisk rehabilitering i ett senare skede, när patienten bedöms kunna tillgodogöra sig intensivare rehabilitering

Remiss till specialiserad neurologisk rehabilitering

Remissen skickas till:
Enheten för individuella vårdärenden (IVÄ),
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen,
Box 6909, 102 39 Stockholm

Om det finns osäkerhet om patientens rehabiliteringspotential kan remiss skickas till primärvårdsrehab för bedömning av rehabpotentialen.

Spesamgruppem för neurologi

Sjukskrivning

Upp

Att tänka på vid sjukskrivning
Överväg arbetsrehabilitering tidigt och upprätta en rehabiliteringsplan.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga
Arbetsförmågan påverkas av omgivningsfaktorer, möjligheten att anpassa arbetet, motivationen och den egna uppfattningen om förmågan.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg
Successiv upptrappning av arbetsinsatsen och partiell sjukskrivning ska alltid övervägas.

Rekommenderad tid för sjukskrivning se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Cerebrovaskulära sjukdomar

Förkom

Symtom

Upp

Subarachnoidalblödning

Akut insjuknande med kraftig huvudvärk, nackstelhet kan utvecklas efter ett par timmar. Patienten har sällan fokala bortfall. Symtomen domineras vanligen av huvudvärk, vakenhetssänkning, illamående.

Beror på blödning under hjärnhinnan, vanligen orsakad av ett brustet aneurysm. Diagnos ställs med DT hjärna. Om denna är normal krävs vanligen lumbalpunktion - tidigast 6-12 timmar efter symtomdebuten - för att utesluta subarachnoidalblödning.

Ischemisk stroke/cerebral infarkt och hemorrhagisk stroke/intracerebral blödning

Akut insjuknande med plötsligt fokalt bortfall, tex motoriskt och/eller sensoriskt bortfall i hela eller delar av ena kroppshalvan, afasi, dysartri, synfältsbortfall, neglect, apraxi, dysfagi. Symtomen kvarstår i >24 timmar eller leder till döden.

Det går inte att skilja mellan ischemisk och hemorrhagisk stroke på den kliniska presentationen. För detta krävs DT av hjärnan. Blödning ses vanligen tydligt akut med datortomografi (DT) av hjärnan men infarkter är inte alltid synliga på en tidig DT.

TIA

Samma symtom som för ischemisk/hemorrhagisk stroke men med duration <24 timmar.

Malign TIA eller hopade TIA betyder två eller fler TIA inom de närmast föregående två veckorna och är ett hotfullt tillstånd som kräver akut sjukhusvård. Stor risk för manifest stroke.

Ett specialfall av TIA är amaurosis fugax, övergående blindhet. Begreppet används för tillfällig, övergående retinal ischemi. Kan bero på carotisstenos på samma sida som symtomen uppkommer.

Följande är inte typiskt för TIA utan annan orsak till besvären ska sökas:

Medvetslöshet utan andra tecken på cirkulationsrubbning i vertebrobasilarisområdet, toniska och/eller kloniska kramper, symtom som successivt breder ut sig i flera områden av kroppen, flimmerskotom.

Epidemiologi

Upp

I västvärlden utgör stroke den tredje vanligaste dödsorsaken och den vanligaste orsaken till funktionsnedsättning hos vuxna. I Sverige beräknas cirka 25 000 personer årligen insjukna i stroke och cirka 10 000 i TIA.

Runt 10% av alla stroke är intracerebrala blödningar, 5% subarachnoidalblödningar och resterande 85% ischemisk stroke. Cirka 25% av ischemiska stroke beror på storkärlsjuka (kärl till kärl-emboli), 20% på kardiella embolier (vanligen förmaksflimmer), 20% på småkärlsjuka, 5% på specifika ovanliga orsaker (tex dissektioner, vaskuliter, protrombotiska tillstånd) och 30% anses vara kryptogena.

Riskfaktorer

Upp

Andra riskfaktorer är:

  • Ärftlighet
  • P-piller och annan hormonbehandling
  • Högt alkoholintag
  • Depression
  • Snarkning/sömnapné
  • Koagulationsrubbningar
  • Hemoreologiska faktorer

Differentialdiagnos

Upp
  • Hypoglykemi
  • Subduralhematom
  • Intrakraniella tumörer
  • Fokal epilepsi
  • MS
  • Migrän mm

Utredning

Upp

Oftast kan man ställa diagnosen stroke genom anamnes och klinisk neurologisk undersökning. Orsaken (infarkt/blödning) kan sedan i de flesta fall säkerställas med datortomografi (CT/DT). En intracerebral blödning syns direkt, medan hjärninfarkter ofta inte syns lika tidigt. Observera att vid misstanke om subarachnoidalblödning och normal CT måste lumbalpunktion göras för att säkert utesluta diagnosen.

Icke akut stroke/TIA

Primär utredning: CT-skalle, duplex (ultraljud) av halskärlen och EKG.

Långtids-EKG (24-72 timmar eller tum-EKG) kan vara värdefullt om kardiell embolikälla i form av förmaksflimmer misstänks. Paroxysmala förmaksflimmer kan vara asymtomatiska.

Transthorakalt eko (TTE) kan göras om kardiell embolikälla misstänkt (men kan undvikas hos patient som ändå ska ha livslång antikoagulantia, som tex förmaksflimmer+TIA (stroke), eller av "kardiella" skäl (EF?).

Lab: Hb, LPK, TPK, SR, B-glukos, triglycerider och kolesterol + eventuellt annat vid behov.

Utvidgad utredning inom specialistvård, inklusive koagulationsutredning.

Behandling

Upp

Trombolys

Trombolysbehandling med rtPA vid ischemisk stroke ska alltid övervägas för de patienter som kommer under vård inom 4,5 timmar. Ju snarare behandlingen inleds desto större chans till god effekt. För vissa patienter med nyligt akut insjuknande (<6 h) men med kontraindikation för bristande effekt av trombolys kan trombektomi vara aktuellt. Det är viktigt med urakut bedömning och prio 1 vid transport till sjukhus. För mer information, se Farmakologisk behandling av intracerebral blödning, cerebral infarkt och transitorisk ischemisk attack (TIA) (www.janusinfo.se).

Antihypertensiv sekundärprofylax vid stroke/TIA

I akutskedet saknas evidens för att sänka måttligt förhöjda blodtryck. På längre sikt eftersträvas god blodtryckskontroll, vanligen definierat som blodtryck <135/80 mmHg. I en meta-analys av sju randomiserade studier kunde man visa att antihypertensiva läkemedel minskade återinsjuknandet efter TIA/stroke oavsett blodtryckssänkning och typ av stroke. Det är därför viktigt att sänka och följa blodtrycket livslångt. Hos patienter med intra- eller extrakraniella stenoser måste man vara försiktig med blodtryckssänkningen och individuella blodtrycksmål får sättas upp. Vilka preparat som är att föredra är i nuläget omdiskuterat. ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare, kalciumblockerare och diuretika är de preparat som har bäst evidens. Oftast krävs kombinationer.

Icke-farmakologisk sekundärprevention
Rökstopp, god metabol kontroll, fysisk aktivitet och att undvika alkoholöverkonsumtion eller periodisk hög konsumtion är viktigt för att undvika ny stroke.

Antitrombotisk sekundärprofylax vid ischemisk stroke eller TIA

ASA + dipyridamol eller klopidogrel
Om ingen uppenbar embolikälla finns, vilket är fallet för majoriteten av patienter, är antitrombotisk behandling förstahandsval. God evidens finns för att sätta in acetylsalicylsyra (ASA) så snart som möjligt efter symtomdebut och blödning uteslutits neuroradiologiskt. Patienter som fått trombolys ska dock inte börja med ASA förrän efter neuroradiologisk kontroll 24 timmar efter trombolysen uteslutit intracerebral blödning. För långtidsprofylax har kombinationen acetylsalicylsyra och depotberedning av dipyridamol visat sig vara något effektivare (i ITT-gruppen) än monoterapi med ASA. Dipyridamol bör fasas in eftersom huvudvärk, i synnerhet initialt, är en vanlig biverkan. Kombinationsbehandling med ASA+dipyridamol har i studier visat sig jämbördig med monoterapi clopidogrel som således är ett alternativ.

  • Akut: 300-500 mg ASA, därefter
  • Trombyl 75 mg, 1 x 1 + Persantin Depot 200 mg, 1 x 2, alternativt
  • Klopidogrel 75 mg 1 x 1

Inga skillnader i effekt har kunnat påvisas för ASA i doser mellan 75 mg och 1500 mg, men frekvensen biverkningar (framförallt gastrointestinala) ökar vid högre doser. I Sverige används därför 75 mg x 1.

Kombinationsbehandling med ASA och klopidogrel hos patienter med TIA eller stroke har inte visat sig vara bättre än monoterapi med klopidogrel eller ASA när det gäller risk att drabbas av hjärtinfarkt, stroke eller död av kardiovaskulära orsaker. Risken för blödning ökar dock och denna kombination används endast i särskilda fall, tex efter inläggning av stent i ett förträngt kärl och då under begränsad tid. Kombinationen klopidogrel och persantin saknar evidensunderlag.

Antikoagulantia
I första hand:

  • Apixaban (Eliquis), se Kloka Listan

I andra hand:

  • Dabigatran (Pradaxa), se Kloka Listan
  • Warfarin (Warfarin Orion eller Waran), önskad INR-nivå 2,0-3,0, se Kloka Listan

Patienter med kardiell embolikälla bör behandlas med antikoagulantia om inga kontraindikationer finns. Hög ålder är inte i sig en kontraindikation för antikoagulantia. Det är väl känt att risken för tromboembolisk komplikation av förmaksflimmer ökar med ökande ålder. Kvinnor har lägre förekomst av förmaksflimmer men högre risk att drabbas av komplikationer i form av stroke sekundärt till detta. Vid små cerebrala infarkter eller TIA kan antikoagulantia sättas in direkt efter att DT uteslutit blödning, om risken för hemorrhagisk omvandling av en stor cerebral infarkt inte bedöms som för stor i akutfasen (första 1-2 veckorna). Detta innebär att warfarin-inställning ofta sker inom primärvården.

Undvik Waran, apixaban, dabigatran vid blödning, dålig compliance (demens, etylism), graviditet. Försiktighet vid ulcus, okontrollerad hypertoni, njur/lever/blodsjukdom. Se också Antikoagulantiabehandling.

För mer information, se Förmaksflimmer och antitrombotisk behandling (www.janusinfo.se).

Fragmin kan ges i stället för Heparin till patienten med behov av snabb antikoagulation, möjliggör att patienten kan ställas in på terapeutisk peroral AK polikliniskt.

  • Fragmin 200 E/kg, sc 1 x 1 eller
  • 100 E/kg, sc 1 x 2

Maxdos 18 000 enheter.

Primär- och sekundärprofylax

Statiner som sekundärprofylax vid ischemis stroke eller TIA

Statinbehandling rekommenderas efter ischemisk stroke eller TIA eftersom det minskar risken att insjukna i kardiovaskulär sjukdom. Simvastatin (20–)40 mg har god evidens. I SPARCL-studien visades att atorvastatin i högdos (80 mg) till patienter med tidigare stroke/TIA skyddar mot återinsjuknande inte bara i kardiovaskulär sjukdom utan även i stroke.

Statinbehandling rekommenderas i nationella och internationella riktlinjer som sekundärprevention efter ischemisk stroke/TIA och Socialstyrelsens målnivå är att minst 75% av alla patienter ska ha någon antihypertensiv behandling. En vanlig biverkan av statinbehandling är muskelvärk. Besvären är ofta dosberoende och kan förbättras om dosen sänks.

Kloka Listan 2017

FaR vid Stroke

Indikation

Samma indikationer för fysisk aktivitet gäller för personer med stroke som för friska personer. För strokepatienter med hjärt-kärlsjukdom, diabetes eller hypertoni blir indikationerna desamma som för dessa sjukdomar.

Kontraindikation

Kontraindikationerna är desamma som vid eventuell underliggande sjukdom. Ökad fallrisk kan förekomma på grund av störningar av motorik och balans.

Ordination

Graden av restsymtom avgör intensitet och aktivitet. Både konditionsträning och styrketräning kan ge förbättrad funktion utan att öka spasticitet.

Lämpliga aktiviteter kan vara promenader, trappgång, dans, cirkelträning, ergometercykelträning, träning på löpband, rullstolskörning, gruppgympa, bassängträning.

Uppmuntra lustbetonade vardagsaktiviteter.

Många patienter behöver individuellt anpassad träning initialt under ledning av sjukgymnast.

Läs om stroke i Fyss

FaR-metoden: Att tänka på vid förskrivning


Författare

Ing-Mari Dohrn, projektledare FaR i SLL, februari 2012. Granskat av Agneta Ståhle, redaktör för FYSS

Uppföljning

Upp

De flesta patienter med stroke kommer hem igen. Patienter med lätta symtom skickas ofta hem direkt från strokeenheten, andra "mellanlandar" på rehabiliteringskliniker.

Om det finns eller finns misstanke om funktionsnedsättning efter stroke bör patienter i arbetsför ålder remitteras till Hjärnskaderehabilitering, Rehabiliteringsmedicin på Danderyds sjukhus (finns på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge och Danderyds sjukhus för södra respektive norra delen av länet).

Patienterna följs upp årligen i primärvård:

  • Har patienten adekvat sekundärprofylax? Compliance?
  • Har patient/närstående fått/tagit till sig information kring sjukdom, behandling, riskfaktorer mm?
  • Är riskfaktorutredningen till fyllest?
  • Är den planerade utredningen klar? Vad visade den?
  • Hur är patientens kognitiva funktion? MoCA (Montreal Cognitive Assessment), MMT (Mini Mental Test)
  • Är patienten nedstämd/deprimerad? Behövs medicinering?
  • Har patienten fått adekvat rehabilitering eller behövs remiss till planerad rehabilitering, logoped, sjukgymnast, arbetsterapi?
  • Behövs socialkurativa insatser?
  • Har patienten uppföljning planerad någon annanstans?

Tänk på att upp till en tredjedel av patienter med tidigare stroke har kognitiv svikt och kan behöva extra stöd, tex svårighet att själv komma ihåg/orka boka återbesök etc

Enligt de nationella strokeriktlinjerna bör Vägverkets föreskrifter tolkas så att man generellt bör avråda från bilkörning under första månaden efter TIA och de tre första månaderna efter stroke. Det finns förespråkare för en mer individualiserad rådgivning om bilkörning och något vetenskapligt underlag finns inte.

Om dokumentet: Stroke

Författare:
Ursprunglig version författad av Christian Carlström, neurolog, Neurocenter, S:t Görans sjukhus. Reviderad version 2012: Mia von Euler, docent, överläkare, Karolinska Institutets strokeforskningsnätverk vid Södersjukhuset
Granskat av:
Eva Karlsson Holm, distriktsläkare, Ektorps vårdcentral
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för neurologiska sjukdomar:
Claes Martin, ordf, september 2015
Publicerat:
Januari 1998
Uppdaterat:
April 2015