Cystit

  • Sjukskrivning
  • FaR

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

Utredning och behandling av merparten patienter.

Remiss till kirurg, urolog, infektion

Behandlar patienter på jourtid vid svåra smärtor samt vid täta recidiv.

Remissinnehåll

  • Antal tidigare infektioner, bakteriefynd, behandling, profylax, inkontinens, eventuell KAD, övrig medicinering
  • Män: eventuell tidsmiktionlista/residualurin

Återremiss till specialist i allmänmedicin

Remissinnehåll

  • Journalkopia med behandlingsresultat

Spesamgrupperna för infektion

Symtom

Upp

Täta trängningar, sveda, frekventa miktioner och avsaknad av feber. Vaginala symtom och flanksmärta saknas.

Riskfaktorer

Upp

Generellt

Kvinnor

  • Graviditet
  • Atrofiska slemhinnor

Män

Avflödeshinder (prostataförstoring, blåshalsskleros).

Differentialdiagnos

Upp

Generellt

  • Uretrit
  • Sexuellt överförda sjukdomar (framförallt klamydia - särskilt hos unga kvinnor)
  • Pyelonefrit

Kvinnor

Män

Utredning

Upp

Kvinnor

Friska kvinnor i fertil ålder kan behandlas utan vidare diagnostik om symtom enligt ovan och inga flytningar eller vaginala symtom. Liberal provtagning för STD då epidemiologi föreligger. Urinsticka om kvinna över 50 år och mindre tydliga symtom. Aktiv expektans med antibiotika (recept i reserv) kan övervägas. Ibuprofen kan symtomlindra tillfyllest.

Urinodling ska alltid göras vid graviditet, recidiv, terapisvikt, vid misstanke om övre urinvägsinfektion (pyelonefrit) samt om patienten vårdats på sjukhus eller varit utomlands.

Män

  • Urinodling
  • Residualurin
  • Eventuell cystoskopi

Dessutom hos riskpatienter

  • CRP
  • S-Kreatinin

Behandling

Upp

Antibiotikabehandling

Inledes på basis av symtom. Doseringarna hänför sig till normalviktig patient med normal njur- och leverfunktion. Vid urinkateter bör man vara återhållsam med urinodling och antibiotikabehandling. Behandla endast vid feber och allmänpåverkan samt misstanke om urinvägsfokus.

Kvinnor - ej gravida

Det är önskvärt att växla mellan olika behandlingsregimer för att erhålla ett jämnare ekologiskt tryck.

Förstahandsval
Nitrofurantoin 50 mg, 1 x 3 i 5 dygn (ej vid GFR <40 ml/min)
Pivmecillinam <50 år och sporadisk UVI: 400 mg, 1 x 2 i 3 dygn eller 200 mg, 1 x 3 i 5 dygn
>50 år eller recidiverande UVI: 200 mg, 1 x 3 i 5 dygn
Andrahandsval
Trimetoprim 160 mg x 2 i 3 dygn alternativt 300 mg x 1 i 3 dygn (resistens mot E. coli cirka 20%)

OBS! Nitrofurantoin ska inte ges till ammande kvinnor förrän barnet är en månad gammalt.

Gravida kvinnor

Behandling av cystit hos gravida

  • Nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dygn eller (ej vid GFR <40 ml/min)
  • Cefadroxil 500 mg x 2 i 5 dygn eller
  • Pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dygn

I första hand väljs cefadroxil eller pivmecillinam de första 12 veckorna. Pivmecillinam kan ges under hela graviditeten under förutsättning att behandlingstiden är kort, högst 7 dygn. Nitrofurantoin ska inte ges till ammande kvinnor och aldrig till kvinnor med känd brist på enzymet glukos-6-fosfatdehydrogenas (G-6-PD), vilket är extremt sällsynt i Sverige.

Fynd av grupp-B-streptokocker (GBS) under graviditet speglar kolonisation i underlivet. Endast symtomgivande infektion med (GBS) behandlas med:

  • Fenoximetylpenicillin 1 g x 3 i 5 dygn

Gravida där man under graviditeten funnit GBS i urinodling ska i samband med förlossningen ha profylax och MVC ska informeras.

Övre urinvägsinfektion hos gravida ska alltid behandlas på sjukhus.

Uppföljning hos gravida
Kontrollodla efter bakteriuri och nedre urinvägsinfektion (förutom vid GBS). Vid kvarstående bakteriuri ges profylax med:

  • Nitrofurantoin 50 mg till natten eller
  • Cefadroxil 500 mg till natten

Cefalosporiner ges med fördel till och med en vecka efter partus medan nitrofurantoin inte bör ges till ammande kvinnor.

Män

Behandling av urinvägsinfektioner utan feber hos män
Vid urinvägsinfektion utan feber hos män eftersträvas hög antibakteriell aktivitet i urinen för att uppnå symtomfrihet. Förhållandena i prostata medför att bakterier är svåra att eliminera med antibiotika. Behandling med kinoloner och trimetoprim kan undvaras då det är symtomlindring som eftersträvas och ett eventuellt infektionsfokus i prostata ändå inte kan elimineras.

  • Nitrofurantoin 50 mg x 3 i 7 dygn (ej vid GFR <40ml/min)
  • Pivmecillinam 200 mg x 3 i 7 dygn

Avvakta gärna odlingssvaret med resistensbestämning innan antibiotika ordineras.

I normalfallet ska asymtomatisk bakteriuri inte behandlas med antibiotika. Tag urinodling endast vid symtom.

Behandling av urinvägsinfektioner med feber hos män
Vid urinvägsinfektioner med feber hos män (>38 grader) är det lämpligt att i första hand använda antibiotika som ger höga vävnadskoncentrationer i prostata då prostatakörteln oftast är involverad vid dessa infektioner.

Förstahandsval Ciprofloxacin 500 mg, 1 x 2
Andrahandsval Trimetoprim 160 mg, 1 x 2 (resistens mot E. coli cirka 20%)

Behandlingstid 10-14 dygn. Om infektionssymtom inte helt försvunnit efter 10 dagars behandling kan behandlingen förlängas till minst 14 dygn.

Urinvägsinfektioner orsakade av ESBL (Extended Spectrum Beta-Laktamases)-producerande bakterier, främst E. coli, har ökat i omfattning. Infektionerna behandlas med antibiotika enligt resistensbestämningen. Ofta finns känslighet för mecillinam men erfarenhetsmässigt behövs den högre doseringen (400 mg x 3) för klinisk effekt. Även nitrofurantoin är ofta ett behandlingsalternativ och behandling kan ske i normaldos. Om bakterierna är multiresistenta eller om det saknas lämpliga perorala behandlingsalternativ bör man begära utvidgad resistensbestämning även mot amoxi-clavulansyra och fosfomycin. Fosfomycin (Monuril granulat) är ett urinvägsantibiotikum som finns tillgängligt som licensläkemedel. Doseringen är 3 g i engångsdos alternativt 3 g varannan dag i 3 doser.

ESBL och ESBL carba, se vidare information på Smittskydd Stockholms webbplats.

Asymtomatisk bakteriuri (ABU) behandlas endast hos gravida och före urologiska ingrepp. Tag inte urinodling vid frånvaro av symtom från urinvägarna.

ABU har ökad prevalens med ökad ålder vilket kan leda till överdiagnostik. ABU förekommer i 3-9% hos kvinnor över 50 års ålder och hos cirka 20% hos kvinnor >80 år. Hos unga män är ABU ovanligt >1% men ökar från 60 års ålder och har prevalens 5-10% hos män >80 år. Bland äldre institutionsboende är ABU-prevalensen hos kvinnor 25-50% och hos män 15-40%.

Patienter med KAD har alltid bakteriuri.

Kloka Listan 2017

Uppföljning

Upp

Kvinnor

  • Vid enstaka insjuknande och frånvaro av risktillhörighet - uppföljning ej nödvändig. Makroskopisk hematuri bör följas upp
  • Vid täta recidiv (= >2/6 månader eller = >3/12 månader) överväg:
    • gynekologisk undersökning
    • ultraljud/CT njurar endast indicerat om:
      1. pyelonefrit i tidigare anamnes
      2. uvi som barn och ej utredd för detta
      3. mycket täta recidiv med samma bakteriestam
      4. många infektioner med sekundärpatogener, dvs andra bakterier än E. coli, S. saprophyticus
      5. anamnes på konkrement eller urinvägsobstruktion
  • Cystoskopi enligt punkt 4 och 5 om ultraljud/CT njurar ua

Återfallsprofylax

  • Riklig dryck - regelbunden blåstömning. Undvik pessar/kondom eller spermiedödande medel
  • Postmenopausala kvinnor - lokalt verkande östrogener
  • överväg postexpositionsprofylax, tex Nitrofurantoin (T Furadantin) 50 mg x 1 efter samlag
  • Profylax med Nitrofurantoin (T Furadantin) 50 mg x 1 kontinuerligt

OBS! Metanaminhippurat (Hiprex) har bristfällig dokumentation som långtidsprofylax.

Män

Klinisk kontroll 2 veckor efter avslutad behandling. Om infektionen orsakats av ureas-positiva bakterier (tex Proteus, Morganella morganii, Providencia) ska urinodling tas.

Vid persisterande bakteriuri och/eller 2 infektioner inom ett år:

  • Tidsmiktionslista/residualurin
  • Ultraljud/CT njurar
  • Cystoskopi

Se prostatahyperplasi.

Om dokumentet: Cystit

Författare:
Chistina Jorup, Infektionsenheten, Södersjukhuset i samarbete med Mats Hedlund, Urologiska kliniken, Södersjukhuset och Per Hedman, Infektionskliniken, Södersjukhuset
Uppdaterat: Kerstin Karkkonen, infektionsläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Olle Reichard, infektionsläkare, Danderyds sjukhus, Ann-Christine Sjöblom, distriktsläkare, Liljeholmens vårdcentral (2016)
Granskat av:
Anders Moström, distriktsläkare, Liljeholmens vårdcentral, Karin Magnusson, distriktsläkare, Söderdoktorn
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för infektionssjukdomar:
Olle Reichard, ordf, mars 2016
Stockholms läns läkemedelskommitté, expertrådet för infektionssjukdomar:
Paulina Danemo, ordf, mars 2016
Publicerat:
December 1996
Uppdaterat:
Mars 2016