Skrotal smärta

  • Sjukskrivning
  • FaR

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

  • Patienter med akut eller kronisk skrotal smärta möter i första hand primärvården. Om testikeltorsion ej kan uteslutas fordras omedelbar remiss till akutsjukhus. Misstänkt epididymit och testikelcancer ska likaså handläggas akut, som regel remiss till akutsjukhus.
  • Vid övriga sjukdomstillstånd kan utredning påbörjas på vårdcentral, med klinisk undersökning och ultraljud. Remiss vid behov till urologspecialist i öppenvård.

Specialist i urologi

  • Som ovan, testikeltorsion och testiscancer bör ej remitteras till öppenvårdsurolog, utan direkt till akutsjukhus efter påbörjad utredning med klinisk undersökning och eventuellt ultraljud om detta finns tillgängligt akut.

Spesamgruppen för urologi

Symtom

Upp

Testikeltorsion

  • Tonåringen är den i särklass vanligaste patientgruppen, men detta kan även förekomma betydligt högre upp i åldrarna.
  • Smärtan beskrivs som plötsligt isättande och intensiv, och stark palpömhet föreligger. "Referred pain" upp mot buken är vanlig och barn anger ofta buksmärta som enda symtom, vilket kan vara förvillande. Först vid palpation av testikeln får man korrekt lokalisation.
  • Torsion inträffar som regel med patienten i horisontalläge, så dessa patienter dyker oftast upp i arla morgonstund, inom ett par timmar efter symtomdebut. Ibland inträffar spontan detorsion under inresan och patienten är helt besvärsfri vid framkomst till mottagningen eller i väntrummet. Då är en noggrann anamnes det enda hjälpmedlet vid fortsatt handläggning.

Testikelcancer

Patient som söker för resistens i skrotum som oftast är oöm och med kort duration, cirka 2-6 veckor. I 15% av fallen förekommer dock smärta akut på grund av blödning eller nekros och tillståndet kan då misstolkas för infektion. Man palperar som regel en mycket hård förändring av varierande storlek som definitivt skiljer ut sig från övrig testikelvävnad. Vid lång duration är hela testikeln tumöromvandlad.

Testikelkontusion

Se Skrotalt trauma under rubrik Utredning nedan. Smärtor i samband med trubbigt våld mot pungen.

Epididymit

  • Den vanligaste orsaken till att patienter söker med akut eller subakut insättande skrotal smärta.
  • Vid Klamydia-epididymit kan symtomen vara rätt så beskedliga med modest svullnad av bitestikeln och det finns ofta en lätt flytning.
  • Infektion med gramnegativa bakterier, E Coli eller Klebsiella, kan ge en mycket kraftig svullnad och rodnad av hela skrotum, framför allt om det hela har fått fortgå under åtskilliga dagar. Den bakteriella epididymiten går parallellt med urinvägsinfektion som kan vara mycket kraftig och en urosepsis kan föreligga.

Orkit

Orkit ger samma symtombild som epididymit, dvs relativt hastigt påkommen smärta i testikeln. Vid noggrann palpation finner man dock ingen svullen eller öm bitestikel utan det är själva testikeln som dominerar symtombilden.

Hydrocele

Vattenbråck i pungen, som utgörs av en duplikatur av peritoneum, som följer med testikeln ner under fosterstadiet, leder sällan till smärtor i pungen. Dock kan denna cysta nå en betydande storlek och vara mycket spänd och i så fall söker patienten för just smärtor.

Spermatocele

  • En av de vanligaste orsakerna till att patienten söker för smärtor i skrotum är små spermatocelen belägna i den kraniala polen av bitestikeln. I denna del mynnar ett 30-tal gångar från testikeln med spermier och de landar i ett system av lakuner innan spermierna under en vecka sakta tar sig genom bitestikelns vindlande gång och samtidigt undergår en utmognad. Spermierna lagras sedan i den mest distala delen av bitestikeln, där temperaturen är gynnsam, 34 grader. Därifrån förs de sekundsnabbt till prostatan och kommer ut först vid utlösningen. Uppkomsten av spermatocelen är inte helt klarlagd, men på något sätt stängs delar av detta gångsystem av i kraniala polen av bitestikeln.
  • De flesta män erfar en ömhet vid kompression av detta område av kläder mm, utan att för den skull uppleva det som ett problem. Det kan hända att män söker akut efter att testikeln på något sätt kommit i kläm. I dessa fall är det mest sannolikt att det är den proximala delen av bitestikeln som är den ömma punkten.
  • Kronisk smärta i bitestikeln utgörs oftast av spermatocelen, men kan även vara andra skador på bitestikeln med inflammation i gångarna.
  • Hos 15% av patienter som genomgår steriliseringsoperation uppkommer ett kroniskt smärttillstånd som kan vara i månader eller mer. Olika orsaker har postulerats, bland annat att spermier som lagras i distala bitestikeln pressas bakåt upp längs gångsystemet och ger bristningar, bråck och inflammation i dess gångar. Ofta föreligger en svullnad utanför, proximalt om bitestikeln som ömmar, se Kronisk skrotal smärta nedan.

Varikocele

Åderbråck i pungen uppstår praktiskt taget enbart på vänster sida och har en direkt anatomisk förklaring. Den långa spermatikavenen på vänster sida mynnar i v renalis, där övertryck kan uppstå då venen kommer i kläm mellan aorta och a mesenterica superior. Klaffar i spermatikavenen överansträngs och varicerna blir ett faktum. Venen delar upp sig i flera grenar längre distalt till ett plexus pampiniformis. Om detta kärlnystan är omfattande blir det en tyngdkänsla för patienten, och vänster skrotalhalva hänger ner. Det här kan i vissa fall upplevas som obehag eller ren smärta. De flesta ungdomar och vuxna män som söker för detta har emellertid oftast psykologiska skäl till konsultationen eller oro för något allvarligt. 15% av svenska män har varikocele men mycket få blir föremål för operativ åtgärd.

Kronisk skrotal smärta

  • Det förekommer då och då att män söker sjukvården för ett kroniskt smärttillstånd i pungen, oftast ensidigt men kan även vara bilateral.
  • Definitionsmässigt är kronisk skrotal smärta en daglig värk i pungen som påverkar livskvaliteten och som pågått i tre månader eller mer.
  • Många av dessa män har haft bekymmer i flera år och sökt ett antal läkare under resans gång. Antibiotika och antiflogistika, liksom olika smärtstillande har varit den standardbehandling som erbjudits och som inte haft tillräcklig effekt. Det har lett till frustration hos såväl patient som behandlande doktor.
  • Orsak:
    • - > 50% idiopatisk (okänd)
    • - 30% iatrogent betingad efter operationer i pung, ljumske eller ryggen
      En viss andel av män som genomgår vasektomi får ett ihållande obehag eller smärta i endera eller bägge bitestiklar under flera månader – upp till flera år. I en engelsk prospektiv studie från ett högvolymcenter där 600 vasektomier utfördes årligen, fann man kronisk testikelsmärta hos 15% av patienterna. Det var dock mycket få, endast någon procent av dessa patienter som ångrade ingreppet. Presumtiva patienter som ska genomgå sterilisering bör upplysas om detta faktum preoperativt. Bland bråckopererade patienter återfinns också en grupp som fått kronisk skrotal värk postoperativt.
    • - 20% orsakat av infektion, trauma eller fysisk aktivitet av olika slag

Differentialdiagnos

Upp

Resistenser i bitestikeln

  • Palpabla resistenser i bitestikelns övre pol utgörs av spermatocelen som ofta är multipla, liggande tillsammans i ett kylse.
  • I mycket sällsynta fall finns en solid tumör i bitestikeln, men denna så kallade adenomatoidtumör är en benign företeelse. Cancer i bitestikeln förekommer praktiskt taget inte.
  • Epididymit som är en vanlig diagnos, kan ibland palperas mycket hård och överbryggar testikelvävnaden i nedre polen, så att man kan ha svårt att skilja från en testikelcancer..

Utredning

Upp

Testikeltorsion

  • En noggrann anamnes enligt ovan, framförallt om patienten blivit spontant besvärsfri.
  • Vid inspektion kan man ofta notera att testikeln ligger uppdragen och tvärställd och palperas mer som ett oregelbundet fastsittande knyte, till skillnad från den spolformade, fritt rörliga testikeln på andra sidan. Kremasterreflexen är en osäker indikator, men fås fram på friska sidan genom att skrapa på lårets insida. Den ska vara utsläckt vid torsion. Någon svullnad är inte att förvänta endast ett par timmar efter debut, den kommer ett par dygn senare och då har oftast smärtan nästan gått över.

    En typisk anamnes och ovanstående status ska vara tillräckligt för att föranstalta om operation.
  • Många gånger föreligger dock tveksamhet såväl i anamnes som status. Kan man inte med säkerhet utesluta torsion så ska exploration ske. (Hos barn före pubertet är torsion av Morgagnis hydatid vanligare än torsion av testikeln. Alltjämt gäller dock att barn som söker med smärtor i skrotum ska genomgå exploration.)
  • Vid all torsionsmisstanke med mer än ett dygns anamnes bör ultraljudundersökning föregå operation.

Testikelcancer

Ultraljudundersökning av skrotum leder till diagnosen och bör utföras inom 1-2 dygn. Telefonkontakt med röntgenavdelning och med urologisk klinik samtidigt med elektronisk remiss. Palpationsfynd och ultraljudsbild är tillräckligt för initial handläggning. Preoperativt tas en rad laboratorieprov inklusive tumörmarkörer och i förekommande fall erbjuds patienten lagring av spermier före operation. I mån av tid görs CT buk och thorax preoperativt.

Testikelruptur

Ultraljudsundersökning av skrotum ger diagnosen testisruptur. Om den diagnosen kan avskrivas, så fordras endast symtomatisk behandling efter trauma mot skrotum.

Epididymit

  • Det är främst den nedre polen av bitestikeln som är påfallande hård och avgränsar sig skarpt mot en oöm testikel. Ibland kan det dock vara svårt att avgöra om denna hårda resistens ligger utanför eller innanför testikelkapseln och differentialdiagnos gentemot testiscancer uppstår.
  • Ultraljudundersökning vid oklar diagnos, den kan eventuellt få anstå till följande dag om resursbrist föreligger.
  • Hos män under 35 år är klamydia vanligaste agens och en förenklad sexual anamnes och klamydia-PCR ska ingå i utredningen.
  • Om symtom under mer än en vecka kan abscessutveckling ske och man kan palpera en fluktuation i skrotum. Misstolka inte ett oskyldigt hydrocele för att vara abscess, här kan ultraljudundersökning vara indicerad.

Orkit

  • Är som regel en virusinfektion. Oftast har det handlat om parotit virus, men då denna sjukdom är närmast utrotad från vårt land genom vaccination så är virusorkit mycket sällsynt idag.
  • Om man gör ultraljud på grund av epididymit ser man inte sällan en ökad cirkulation även i testikeln och på svaret från röntgenavdelningen anges ofta ”även inslag av orkit”. Denna extra information ändrar inte handläggningen av epididymiten. En renodlad virusorkit ger ett fläckigt mönster på ultraljud med små hypoekogena partier.

Hydrocele

Genomlysning med ficklampa eller ultraljud kan ställa en säker diagnos, som oftast är tillräckligt för att lugna patienten och ytterligare utredning eller behandling kan anstå i många fall.

Spermatocele

  • För några män är smärtan intensiv och man kan knappt nudda området vid undersökning.
  • Spermatocelen föreligger ofta bilateralt men av olika omfattning, och kan växa på sig och bli stora system av ett konglomerat av cystor, lika stora som hydrocelen. Testikeln kan fripalperas från cystorna som således är fästade i bitestikelns kraniala pol. Patienten upplever att han fått ”en tredje testikel”. Ibland utgår spermatocelet direkt från testikelytan.
  • Diagnostiseras med genomlysning om cystan är större än 1,5 cm, mindre ses med ultraljud.

Varikocele

15% av män har varicocele, som oftast inte ger några symtom. I några fall av större ansamling vener kan tyngdkänsla uppstå bland annat vid joggning, vilket patienten kan uppleva som besvärande. Endast vänstersidigt varicocele ger symtom, i sällsynta fall förekommer smärre varicocele även på höger sida och saknar som regel klinisk relevans. Intraabdominell tumör som orsak till högersidigt varicocele är extremt sällsynt.

Skrotalt trauma

Trauma mot pungen, oftast trubbigt våld vid MC-/cykelolyckor, spark mot pungen eller annat yttre våld ger en smärta som kan vara rätt så intensiv. Hematom i skrotalväggen kan då förekomma, men är inte obligat. Trots avsaknad av synligt hematom kan en testikelruptur ha uppkommit. Lämpligt är att vara frikostig med ultraljud av skrotum vid trubbigt våld.

Kronisk skrotal smärta

  • Tillståndet Cronic scrotal content pain finns beskrivet sedan drygt tjugo år tillbaka.
  • Smärtor i pungen kan ta sig olika uttryck, vilket är naturligt då det finns olika genes till detta tillstånd och vi inte vet orsaken ens i hälften av fallen. Allra vanligast är (enligt författarens erfarenhet) att man noterar en distinkt ömhet över kraniala polen av bitestikeln eller längs hela bitestikeln, som ibland kan vara så öm att man knappt får undersöka patienten. Kranialt, medialt om epididymis palperas ibland ett mjuk svullet parti i storleksordningen 2-3 cm och även detta starkt ömmande. Man får då intryck av någon form av inflammation i denna del.
  • Sällan eller aldrig föreligger ömhet i själva testikeln, inte heller mer proximalt i funikeln.

Behandling

Upp

Testikeltorsion

  • Om operation företas inom sex timmar är utsikten god att testikeln kan räddas från att gå i atrofi. Hos barn är den tidsfristen utsträckt till tolv timmar.

    Omedelbart exploration, reposition av testikeln som fästes med 3-4 resorberbara suturer mot insidan av skrotum, helst så att testis hyllen makas undan. Då kommer testikeln att löda fast mot skrotalväggens insida. Viktigt att man inte tvingar testikeln i en felaktig position, då uppkommer eventuellt en smärta som kan fordra reoperation och avlägsnande av suturerna. Även den friska testikeln blottas med ett litet snitt och sutureras på samma sätt mot skrotalväggen. Låt den dock bli kvar i sitt läge.
  • Vid spontan detorsion med helt besvärsfri patient och normalt skrotalt status kan man göra en elektiv exploration, men patienten ska instrueras att återvända omedelbart om symtom uppkommer på nytt.
  • Ifall omständigheterna är sådana att en operation ej kan komma till stånd inom flera timmar, bör man göra ett försök med oblodig reposition: Om man står vid fotändan av patienten och fattar om testiklarna och supinerar händerna så kan testikeln reponeras i 66% av fallen med denna riktning - ”som att öppna en bok”. Ofta är det två varv som ska reponeras och man erfar palpatoriskt att något sker när torsionen öppnas upp och funikeln ”förlängs”.

Epididymit

  • Klamydiainfektion: tetracyklin förstahandsvalet, behandlingstid 14 dagar.
  • E Coli eller annan gramnegativ bakterie: kinoloner, behandlingstid 3-4 veckor.
  • Patienten ska informeras om att smärta och feber går ner rätt så fort, dvs inom några dagar medan det blir en kvarstående svullnad under upp till en månad, dvsefter det att behandlingen har avslutats.

Orkit

Någon specifik behandling annat än vila och smärtstillande/antiflogistika föreligger ej. Tillståndet läker ut på 2-3 veckor.

Hydrocele

I vissa fall operativt ingrepp med resektion av hydroceleväggen i narkos. Mycket noggrann blodstillning fordras.

Spermatocele

  • Små spermatocelen bör helst inte åtgärdas alls. Råd till patienten om vida benkläder och att se till att inte pungen utsätts för kompression är viktigast.
  • Vid större, skrymmande spermatocelen är det som regel ett helt konglomerat av cystor. Hos äldre män med stora eller ömmande spermatocelen är ett operativt ingrepp i narkos förstahandsval, och leder inte till recidiv om man noggrant resecerar alla cystor och blodstillar noga. Det är särskilt de små basalt liggande cystorna som ömmar och ska tas bort.

    Unga män som ännu ej blivit fäder, bör ej utsättas för operativt ingrepp eftersom spermietransporten genom bitestikeln äventyras.

Varikocele

Förstahandsvalet i behandling numer är ett röntgenologiskt ingrepp med coiling, då små metalltrådar förs in i spermatikavenen via kateter i höger ljumske. Trådarna krullar ihop sig i den vidgade venen och åstadkommer en koagulation.

Skrotalt trauma

Om testikelruptur föreligger bör exploration ske, hematomet och en del av testikelns innehåll reseceras så att kapseln sedan kan sutureras utan stramning.

Kronisk skrotal smärta

  • Den allmänt accepterade behandlingen internationellt är operation, Microsurgical denervation of spermatic cord. Operationen i sitt klassiska utförande går ut på att dela alla strukturer i funikeln utom artärer, enstaka lymfbanor och vas deferens som skalas ren från omgivande mjukdelar.
  • En preoperativ utredning kan innefatta ultraljud av testikeln samt en nervblockad av funikeln för att bedöma om ett operativt ingrepp kan förväntas ge resultat.
  • Resultatet av denervering på stora internationella centra är att runt 60-70% av patienterna blir smärtfria, ytterligare cirka 15% förbättrade medan resten är oförändrade i sin smärta.
  • På Urologimottagningen, Aleris Nacka sjukhus finns specialintresse för dessa patienter som med fördel kan remitteras för vidare utredning. I de fall där en vasektomi orsakat kronisk smärta kan man överväga att enbart resecera bitestikeln med tillhörande mjukdelsökning, vilket kan ske utan att äventyra cirkulationen till testikeln. I de fall där en tidigare denervationsoperation ej givit nöjaktigt resultat kan orkidektomi i stället övervägas.

Uppföljning

Upp

Testikeltorsion

Uppföljande kontroll av resultatet efter operation är inte rutin. Det torde dock förekomma att testikeln går i atrofi trots att vederbörlig behandling, dvs operation satts in i tid.

Epididymit

  • En uppföljande kontroll efter genomgången behandling rekommenderas eftersom man kan ha missbedömt en resistens i skrotum för epididymit, fastän det i själva verket är en cancer i testikeln.
  • Om klamydia-PCR-test är positiv ska patienten anmälas enlig smittskyddslagen. Smittspårning kan lämpligen överlåtas till kurator på hud/ven-mottagning.

Orkit, hydrocele, spermatocele, varikocele och skrotalt trauma

Uppföljning endast vid behov.

Kronisk skrotal smärta

Uppföljning för utvärdering efter operativt ingrepp är lämpligt efter 3 månader.

Komplikationer

Upp

Testikeltorsion

  • Trots operation inom tidsfristen kan en del torkverade testiklar gå i atrofi.
  • Om testikeln palperas påfallande spänd efter reposition kan ett kompartmentsyndrom ha uppkommit och det kan resultera i testisatrofi. Misstänks detta under operationen bör ett längsgående hjälpsnitt läggas i tunika albuginea som täcks med närliggande hyllen. Sannolikt kan intimaskada uppstå vid torsionen som också kan leda till nekros och atrofi som eventuellt är partiell.

Orkit

Testikelatrofi kan uppkomma t.ex. vid parotitorkit hos vuxen.

Hydrocele

Hematom är vanligaste komplikationen efter operation.

Spermatocele

Smärtor som varierar i omfattning och föreligger främst vid små spermatocelen, <0,5-1 cm.

Varikocele

Recidivrisken är stor vid öppen kirurgisk åtgärd redan inom 1 år. Coiling är sannolikt minder behäftad med recidiv, i så fall kan förnyat ingrepp korrigera detta.

Skrotalt trauma

Risk för testikelatrofi föreligger.

Kronisk skrotal smärta

Risk för återkommande smärta inom några år efter denervering som kan fordra förnyat ingrepp, i första hand epididymectomi eller att hela testikeln tas bort.

Om dokumentet: Skrotal smärta

Författare:
Mats Hedlund, specialist i urologi, Aleris Specialistmottagning, Nacka sjukhus
Granskat av:
Panteha Hatefi, specialist i allmänmedicin, Gröndals vårdcentral (granskning och textbearbetning), Gustaf Allerstrand, specialist i allmänmedicin, Täby Centrum Doktorn
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för urologiska sjukdomar:
Elisabeth Carlsson Farrelly, ordf, november 2017
Publicerat:
November 2017