Akut faryngotonsillit

Vårdnivå/remiss

Upp

Allmänläkare

Bedömer och tar ställning till behandling vid fall av akut okomplicerad faryngotonsillit och recidiv.

Remiss till öron-näsa-halsspecialist

Vid upprepade recidiv, halsböld, terapisvikt eller vid atypiskt förlopp, tex ensidig tonsillit som inte svarar på antibiotikabehandling.

Akut remiss till sjukhusklinik

Tecken på allvarlig infektion som bör föranleda akut handläggning:

  • Uttalad allmänpåverkan eller konfusion (invasiv sjukdom)
  • Andningssvårigheter och/eller svårighet att sväja saliven (epiglottit)
  • Ensidig kraftig halssmärta (peritonsillit, retro-/parafaryngeal abcess, epiglottit)
  • Svår halssmärta men normalt svalgstatus (retro-/parafaryngeal abcess, epiglottit)
  • Svårt att gapa (peritonsillit, retro-/parafaryngeal abcess)
  • Svår lokal smärta på hals, bål eller extremiteter (fasciit) med eller utan synlig svullnad och/eller rodnad i huden. OBS! Förloppet kan vara mycket snabbt!
  • Buksymptom: diarré och kräkningar (toxinpåverkan av GAS)
  • Membraner på och utanför tonsiller (difteri)

Remissinnehåll

  • Sjukdomsduration
  • Given behandling
  • Beskrivning av undersökningsfynd, grad av smärta
  • Önskad åtgärd

Spesamgruppen för öron-näsa-hals och hörsel

Sjukskrivning

Upp

Rekommenderad tid för sjukskrivning
Se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Tonsillit, faryngit, peritonsillit

Förkom

Symtom

Upp

Etiologi
De flesta faryngotonsilliter är virusorsakade. Det är svårt att kliniskt skilja dessa från de bakteriellt orsakade halsinfektionerna. Den typiska bakteriella faryngotonsilliten (halsfluss) orsakas av betahemolyserande streptokocker grupp A (Streptococcus Pyogenes), ofta förkortat GAS. Även streptokocker grupp B, C eller G kan orsaka faryngotonsillit.

Symtom och undersökningsfynd
Den akuta faryngotonsilliten, eller halsflussen, debuterar plötsligt med sväljningssmärtor och halsont, ofta med utstrålning mot öronen. Feber, allmän sjukdomskänsla och huvudvärk är vanligt. Klassisk halsfluss orsakas av bakterier och är sällan förenad med hosta, snuva eller heshet.

  • Undvik streptokockdiagnostik (t.ex. snabbtest) vid misstanke om virusinfektion
  • Klinisk undersökning ska alltid föregå snabbtest för svalgstreptokocker

Faryngotonsillit hos vuxna är sällan förenad med hosta, snuva eller heshet, vilket däremot är vanligt hos barn under 4-5 år. Hos dessa förekommer även varig snuva som ett led i den pågående infektionen.

Patienten uppvisar rodnade tonsiller, ofta men inte alltid i kombination med proppar och beläggning. Graden av rodnad har en hög korrelation till förekomst av GAS. Faetor ex ore - dålig andedräkt - kan förekomma men är mer typisk för mononukleos (körtelfeber) än för faryngotonsillit.

Diagnostiska kriterier för äldre barn och vuxna, de så kallade Centorkriterierna, finns uppställda i Läkemedelsverkets rekomendation Handläggning av faryngotonsilliter i öppenvård.

  1. Feber >38,5
  2. Förstorade, ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna
  3. Beläggning på tonsillerna/rodnade, svullna tonsiller
  4. Ingen hosta

Schema för handläggning av barn över 3 år med halsont - Läkemedelsverket/Smittskyddsinstitutet.

Om 1/4 kriterier är positiva och/eller samtidig hosta, snuva eller heshet förekommer rör det sig med hög sannolikhet om en viros. Ta då inte streptokockprov.

Antibiotikabehandling rekommenderas endast om postivt snabbtest och >= 3 uppfyllda Centorkriterier.

Hos små barn <5 år kan samtidig förekomst av varig snuva med såriga näsborrar, paronykier, impetigo, scarlatina och smultrontunga ge stärkt misstanke om GAS-orsakad faryngotonsillit. Överväg annan diagnos än GAS hos barn <3år.

Epidemiologi

Upp

Diagnosen faryngotonsillit är en av de 20 vanligaste diagnoserna i öppenvården. I Sverige beräknas ungefär 300 000 fall per år. Frekvensen är högst under vinterhalvåret.

Hos skolbarn och unga vuxna (20-25 års ålder) är sannolikheten att en episod med halsont orsakas av GAS större än för barn <5 år. Hos äldre vuxna är diagnosen relativt sällsynt och man bör överväga om det kan finnas bakomliggande faktorer, särskilt vid terapisvikt och recidiv.

Differentialdiagnos

Upp
  • Epifaryngit
  • Faryngit
  • Hypofaryngit
  • Herpangina (coxsackievirus)
  • Angina Vincentii
  • Mononucleos
  • Adenovirusinfektion
  • Peritonsillit
  • HIV/AIDS
  • Svalgdifteri
  • Tonsillcancer
  • Epiglottit
  • Gonokockinfektion
  • Malign blodsjukdom

Utredning

Upp

Om klinisk undersökning av svalg ej visar fynd som förklarar patientens besvär måste epiglottis inspekteras. På barn kan man ofta inspektera epiglottistoppen när man pressar ned tungan ordentligt.

Eftersom det är svårt att enbart vid inspektion av svalget ställa diagnosen bakteriell faryngotonsillit bör man använda sig av Centor-kriterierna och vara generös med snabbtest eller konventionell odling enligt riktlinjerna som ges under rubriken "Symtom" ovan.

Se Schema för handläggning av barn över 3 år med halsont - Läkemedelsverket/Smittskyddsinstitutet.

Snabbtest
Hur bra är snabbtest? Allmänt för de testkits som finns på marknaden är att de har en hög specificitet men en något lägre sensitivitet. Testet påvisar inte heller grupp C- eller G-streptokocker som svarar för ungefär 10% av alla streptokockorsakade faryngotonsilliter. De är heller inte känsliga för att påvisa bärarskap eftersom bakterieantalet då är lågt.

Snabbtesten kan vara positiv flera veckor efter avslutad antibiotikabehandling. Vid terapisvikt och vid recidiv skall konventionell svalgodling utföras. Vid andra eller tredje recidivet övervägs testning av övriga familjemedlemmar.

SR och CRP torde ha begränsat värde i diagnostiken av faryngotonsillit.

LPK och monospot kan vara vägledande vid mononukleosmisstanke. Snabbtest för mononukleos har relativt låg sensitivitet, blir positivt 5-7 dagar efter symtomdebut.

Behandling

Upp

Behandling/uppföljning

Symtomatisk behandling ges vid behov

  • paracetamol
  • ibuprofen
  • kortikosteroider rekommenderas inte

Antibiotikabehandling

De flesta faryngotonsilliter spontanläker utan behandling även om de orsakas av GAS. Behandling minskar dock smittsamheten vilket ofta är en fördel och troligen förebyggs även en del allvarliga komplikationer. GAS är alltid känsliga mot PcV!

Fenoxymetylpencillin (PcV) (t.ex. Kåvepenin) är därför alltid förstahandsval när antibiotikabehandling anses nödvändig:
Barn: 12,5 mg/kg kroppsvikt x 3 i 10 dagar (max 1 g x 3)
Vuxna: 1 g x 3 i 10 dagar
Vid penicillinallergi typ I eller misstanke därom ges klindamycin:
Barn: 5 mg/kg kroppsvikt x 3 i 10 dagar (max 300 mg x 3)
Vuxna: 300 mg x 3 i 10 dagar
Vid typ II-allergi är cephalosporiner ett alternativ (Cefadroxil)

Terapisvikt
Försämring under pågående behandling med PcV är ovanlig vid odlingsverifierad faryngotonsillit orsakad av GAS eller andra streptokocker. Om terapisvikt uppträder finns det i första hand anledning att ompröva diagnosen.

OBS!
Att det förekommer resistens hos GAS mot makrolider, doxycyklin och klindamycin.

Recidiv
Nytt insjuknande inom 4 veckor efter avslutad behandling inträffar hos upp till 15-20% av patienterna som behandlas för streptokock-orsakad faryngotonsillit.

Penicillin V är olämplig om patienten följt ordinationen vid primärinfektion. Ge klindamycin (t.ex. Dalacin) eller cefadroxil:
Klindamycin Barn: 5 mg/kg kroppsvikt x 3 i 10 dagar (max 300 mg x 3)
Vuxna: 300 mg x 3 i 10 dagar
Cefadroxil* Barn: 15 mg/kg kroppsvikt x 2 i 10 dagar (max 500 mg x 2)
Vuxna: 500 mg x 2 i 10 dagar
*Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBL-producerade bakterier.

Vid upprepade recidiv bör svalgprov tas från såväl patienten som från hans/hennes närmaste omgivning. Både patienten och odlingspositiva bärare ska behandlas.

Om behandling blir nödvändig, behandla med klindamycin eller cefadroxil enligt ovan.

Cephalosporinpreparat och klindamycin ger färre recidiv än upprepad behandling med PcV, vilket troligen beror på att dessa antibiotika anrikas i högre koncentrationer i tonsillvävnad och i tonsillernas ytsekret.

Bärarskap och smittspridning

  • Bärare har låg smittsamhet
  • Barn 5-12 år är största smittspridarna
  • Smittspridningen är störst i barnfamiljer och barngrupper
  • Bärare ska normalt ej behandlas, undantag: >2 recidiv inom familj eller nära kontakt med någon som har reumatisk feber. Klindamycin eller  cefadroxil rekommenderas i sådana fall med dosering enligt ovan

Vid utbrott på förskola (>1/3 av barnen på avdelningen)

  • Alla barn med faryngotonsillitsymtom + postivt svalgprov bör behandlas samtidigt
  • Hygienråd till förskola
  • Utredning av möjliga smittkällor bör utföras (t.ex. andra streptokocksjukdomar, såsom dermatit, impetigo, vulvit)

Indikation för tonsillektomi

  • 3-4 akuta faryngotonsilliter per år oberoende av etiologi.
    OBS!
    Prova behandla med klindamycin (Dalacin) innan remiss till ÖNH-specialist utfärdas
  • Mer än en halsböld under loppet av ett år
  • Exacerbation av psoriasis, reumatisk feber, reumatoid artrit, glomeronefrit, myocardit i samband med faryngotonsillit
  • Vid symtomgivande detritusproppar kan tonsillektomi diskuteras
  • Obstruktiva besvär, dvs sömnapnésyndrom

Kloka Listan 2017

Komplikationer

Upp

GAS är en extremt aggressiv patogen i vissa sammanhang men antalet allvarliga komplikationer till GAS-orsakad tonsillit har minskat sedan penicillinbehandling infördes. Peritonsillit är relativt vanligt förekommande men föregås inte alltid av faryngotonsillit. Man måste behandla många tonsilliter (cirka 120 st) för att förebygga en peritonsillit. Allvarliga komplikationer till GAS-orsakad faryngotonsillit, såsom myocardit och reumatisk feber, var för 15-20 år sedan en realitet i Sverige. Idag är incidensen mycket lägre. Glomeronefrit förekommer, men har god prognos utan åtgärd. Den tidigare rekommenderade rutinmässiga urinkontrollen efter odlingsverifierad streptokocktonsillit är därför inte motiverad.

Om dokumentet: Akut faryngotonsillit

Författare:
Pierre Bergensand, distriktsläkare, Stuvsta vårdcentral
Granskat av:
Anna Granath, bitr överläkare, ÖNH-klliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för öron-, näs- och halssjukdomar:
Mats Holmström, ordf, januari 2014
Publicerat:
Oktober 1998
Uppdaterat:
Oktober 2015